曾宏斌，晏在有

江西省宜春市人民醫(yī)院口腔科，江西宜春 336000

頜面部皮膚惡性腫瘤是臨床中較為常見的一類惡性腫瘤，手術(shù)為主要治療方法[1]。與其他部位惡性腫瘤不同，頜面部皮膚惡性腫瘤位置特殊，手術(shù)治療后往往會造成不同程度皮膚缺損，不僅影響患者面部及口腔功能，更嚴(yán)重影響美觀，使患者承受巨大心理壓力，并影響手術(shù)效果[2]。因此，積極進(jìn)行缺損修復(fù)對于頜面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)患者尤為必要[3]。長期以來，頜面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)問題都是臨床中的難點(diǎn)問題，以往多采用局部皮瓣修復(fù)方式，其能夠在一定程度上實(shí)現(xiàn)缺損修復(fù)，但是容易出現(xiàn)蒂部角度過度旋轉(zhuǎn)、器官移位等問題，致使局部皮膚近端堆積，形成“貓耳”，往往需要多次修復(fù)進(jìn)行改善[4-6]。近年來，有研究指出鄰近雙葉皮瓣修復(fù)缺損效果良好，能夠避免局部皮瓣修復(fù)中存在的問題[7-8]?；诖耍狙芯空归_隨機(jī)對照研究探討鄰近雙葉皮瓣修復(fù)缺損的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月宜春市人民醫(yī)院收治的70例頜面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后行缺損修復(fù)的患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(n=35)、研究組(n=35)。對照組中男21例，女14例；年齡25～79歲，平均(49.33±4.27)歲；頜面部皮膚惡性腫瘤類型：鱗狀細(xì)胞癌13例，基底細(xì)胞癌13例，棘皮瘤6例，混合瘤3例。研究組中男22例，女13例；年齡27～78歲，平均(50.01±4.19)歲；頜面部皮膚惡性腫瘤類型：鱗狀細(xì)胞癌14例，基底細(xì)胞癌13例，棘皮瘤6例，混合瘤2例。兩組年齡、性別構(gòu)成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)頜面部皮膚惡性腫瘤；(2)術(shù)后有明顯皮膚缺損需要進(jìn)行缺損修復(fù)，手術(shù)缺損部位未發(fā)生感染；(3)患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他部位惡性腫瘤；(2)心、肝、腎功能障礙；(3)有手術(shù)禁忌證；(4)處于哺乳期、妊娠期女性；(4)精神異常。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2方法 兩組患者均于全身麻醉下開展手術(shù)，由同一組手術(shù)醫(yī)生行頜面部皮膚腫瘤切除術(shù)，手術(shù)切除病灶后立即冰凍手術(shù)切除組織并送交病理檢查，于確診后對病灶周圍皮膚做擴(kuò)大切除操作，面部組織缺損面積大，不能直接縫合，需要予以皮瓣修復(fù)。兩組患者分別采用不同修復(fù)方法。對照組：采用前額皮瓣修復(fù)方法。在修復(fù)前，借助超聲儀器探查顳淺動脈額支、眶上動脈、滑車上動脈具體走向，于額部入路做皮瓣切口，依據(jù)面部組織缺損大小、深度確定皮瓣大小，保證皮瓣具有充足血供，適時(shí)轉(zhuǎn)移皮瓣，修復(fù)缺損，供瓣區(qū)植皮。研究組：采用鄰近雙葉皮瓣修復(fù)方法進(jìn)行修復(fù)。于切除腫瘤之前，經(jīng)超聲檢查明確病灶位置、侵犯程度，制訂手術(shù)切除方案，于鄰近區(qū)域設(shè)計(jì)2個(gè)共蒂皮瓣，其夾角≤45°。腫瘤切除后，沿先前設(shè)計(jì)皮瓣線切開皮膚，切至筋膜位置，剝離筋膜表面皮瓣，同時(shí)提起兩瓣，確保蒂部連接基底，然后鈍性分離蒂部，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)皮瓣，并調(diào)節(jié)蒂部，至兩瓣位置滿意、無器官移位后，行止血操作，縫合皮瓣轉(zhuǎn)移切口，并包扎，不需要對供區(qū)植皮。術(shù)后持續(xù)抗感染治療3個(gè)月，術(shù)后早期指導(dǎo)患者做面部功能鍛煉，并持續(xù)對患者隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)情況、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后6個(gè)月的恢復(fù)效果。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。并發(fā)癥包括皮瓣壞死、皮膚感染、術(shù)區(qū)出血?；謴?fù)效果：于術(shù)后6個(gè)月，對局部皮膚平整度、瘢痕情況、皮瓣色澤、體表結(jié)構(gòu)改變情況進(jìn)行評分。(1)皮膚平整度評分：平整2分，輕微不平整1分，不平整且影響外觀0分。(2)瘢痕情況評分：幾乎無瘢痕、化妝后完全遮蓋2分，化妝無法遮蓋瘢痕1分，瘢痕導(dǎo)致變形0分。(3)皮瓣色澤評分：與正常皮膚完全相同2分，基本相同1分，明顯差異0分。(4)體表結(jié)構(gòu)改變情況評分：無改變2分，輕度、不明顯改變1分，明顯改變且功能異常0分。計(jì)算總評分，10～12分評定為優(yōu)，7～9分評定為良，≤6分評定為差[9]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間對比 研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35)，低于對照組的22.86%(8/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.200，P=0.040)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3兩組患者恢復(fù)效果對比 術(shù)后6個(gè)月，研究組患者恢復(fù)優(yōu)良率[91.43%(32/35)]高于對照組[68.57%(24/35)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果對比[n(%)]

3 討 論

頜面部皮膚惡性腫瘤危害嚴(yán)重，手術(shù)為主要治療方法，但是術(shù)后多存在嚴(yán)重皮膚缺損問題[10]。面部為人體美觀的直觀表現(xiàn)，并與面部功能、口腔功能有關(guān)，頜面部皮膚腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損嚴(yán)重影響患者美觀及日常生活[11-12]。常規(guī)局部皮瓣修復(fù)方式在臨床中應(yīng)用較多，對于缺損面積較小的患者而言，其具有顯著效果，能夠在不傷及患處組織基礎(chǔ)上完成皮瓣修復(fù)[13]。但是對于缺損面積較大的患者而言，局部皮瓣修復(fù)存在明顯不足，可能增大旋轉(zhuǎn)角度、過度牽扯周圍組織，導(dǎo)致器官移位；而且會擠壓皮瓣根部皮膚，使其隆起，影響血液循環(huán)，造成血運(yùn)障礙，增加感染、皮瓣壞死、出血風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。頜面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損面積多較大，應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)方法效果并不理想[16]。本研究中對照組患者采用前額皮瓣修復(fù)方法后，患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較長，術(shù)中出血量多，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)22.86%，持續(xù)隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率為68.57%。因此，有必要探索更為有效的皮瓣修復(fù)方法，以提升頜面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)效果。

鄰近雙葉皮瓣修復(fù)起源于國外，取鄰近雙葉皮瓣進(jìn)行術(shù)區(qū)皮瓣缺損修復(fù)，其與缺損部位皮瓣更為相近，有助于快速恢復(fù)血供及皮膚功能，提升皮瓣修復(fù)美觀度，獲得良好修復(fù)效果[17-18]。本研究中予以研究組患者鄰近雙葉皮瓣修復(fù)，與對照組相比，患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少，并發(fā)癥發(fā)生率降低(5.71%)，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到91.43%，其皮瓣修復(fù)效果顯著優(yōu)于對照組。本研究認(rèn)為鄰近雙葉皮瓣修復(fù)缺損效果良好主要與以下原因有關(guān)：(1)此種修復(fù)方法應(yīng)用2個(gè)共蒂皮瓣，其旋轉(zhuǎn)角度大，能夠有效利用皮瓣缺損邊緣組織，可以有效避免過度牽扯周圍組織、器官移位，促進(jìn)皮瓣成活、修復(fù)[19]。(2)鄰近雙葉皮瓣修復(fù)在設(shè)計(jì)階段充分考慮蒂部皮膚狀況，避免擠壓蒂部皮膚，有助于促進(jìn)皮膚血運(yùn)恢復(fù)、加快面部缺損修復(fù)[20]。(3)鄰近雙葉皮瓣修復(fù)所用皮瓣與缺損皮瓣顏色、厚度、血運(yùn)狀況、功能均最為相近，更能夠獲得理想的皮膚愈合平整度、血運(yùn)狀況，避免或減輕瘢痕、結(jié)構(gòu)或色澤異常情況，提升修復(fù)效果[21]?；谏鲜龇治?，鄰近雙葉皮瓣修復(fù)的應(yīng)用價(jià)值顯著優(yōu)于局部皮瓣修復(fù)，具有良好的應(yīng)用前景。但是，鄰近雙葉皮瓣修復(fù)也存在一些不足之處，如：操作不當(dāng)會引發(fā)繼發(fā)缺損；若所用皮瓣大而蒂部小可能影響血運(yùn)。因此，在采用鄰近雙葉皮瓣修復(fù)方案時(shí)，應(yīng)規(guī)范皮瓣設(shè)計(jì)，充分考慮血運(yùn)狀況，規(guī)范無菌操作，嚴(yán)格控制感染，以保證其臨床效果。另外，還需要進(jìn)一步展開大樣本、多中心研究驗(yàn)證鄰近雙葉皮瓣修復(fù)的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在頜面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中應(yīng)用鄰近雙葉皮瓣修復(fù)方法效果顯著，能夠減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升缺損修復(fù)效果。