趙 宇，袁向東，張遠(yuǎn)妮，儲雪琴，呂群蓉

(1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

心力衰竭(簡稱心衰)是指因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段。隨著我國人口老齡化進(jìn)程，心衰的患病率和病死率居高不下，并且其治療費(fèi)用相對較高、患者預(yù)后差，給國家衛(wèi)生費(fèi)用和患者家庭造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。國內(nèi)文獻(xiàn)主要采用多元線性回歸分析心力衰竭患者住院費(fèi)用的影響因素，多元線性回歸模型不能同時處理多個因變量，無法反映變量之間的間接效應(yīng)；且很多因素不僅直接影響住院費(fèi)用，也通過住院天數(shù)產(chǎn)生間接效應(yīng)，而結(jié)構(gòu)方程模型(Structural Equation Model，SEM)可以同時處理多個因變量，分析單一變量對總體的作用和單一變量之間的關(guān)系，能夠科學(xué)的反映變量之間的間接效應(yīng)。本研究旨在運(yùn)用SEM分析心力衰竭患者住院費(fèi)用的影響因素及其之間的相互關(guān)系，可以反映心力衰竭患者不同臨床特征的直接和間接效應(yīng)，為合理控制心衰住院費(fèi)用、減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供更加精細(xì)化的數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣東省某大型三甲綜合醫(yī)院2016-2018年病案首頁，篩選疾病診斷為心力衰竭(ICD-10編碼為I50)的病例678例。數(shù)據(jù)質(zhì)量控制：剔除數(shù)據(jù)缺失，住院費(fèi)用和住院天數(shù)超高的病例18例；剔除數(shù)據(jù)異常、邏輯不符如出入院為同一天，總費(fèi)用與費(fèi)用明細(xì)不相等的病例10例，最終納入有效病例650例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先對2016-2018年心力衰竭患者的住院費(fèi)用變化趨勢和費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述性分析；經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)和住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布(P<0.1)，因此采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn)，Kruskal-Wallis H檢驗(yàn))進(jìn)行住院費(fèi)用單因素分析。采用AMOS 21.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入結(jié)構(gòu)方程模型，分析心力衰竭患者住院費(fèi)用的影響因素及影響程度。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

650例患者中，2016年216例、2017年224例，2018年210例。患者年齡最大100歲，最小38歲，平均74.23歲，中位年齡數(shù)76歲；住院天數(shù)最高26 d，最低1 d，平均7.54 d，中位住院天數(shù)7 d；住院費(fèi)用最高62,886.16元，最低1386.91元，平均11,845.18元，中位住院費(fèi)用9453.14元。

2.2 患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)及變化趨勢

2016-2018年，心力衰竭患者住院總費(fèi)用呈先升后降趨勢，平均增幅為-2.68%。各類費(fèi)用明細(xì)中，檢查檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、其他費(fèi)總體呈上升趨勢；藥品費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)總體呈下降趨勢，其中藥品費(fèi)連續(xù)2年出現(xiàn)較大幅度下降。從3年平均費(fèi)用來看，各項(xiàng)費(fèi)用占比從高到低依次為檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，見表1。

表1 2016-2018年心力衰竭患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)及變化趨勢

2.3 影響心力衰竭患者住院費(fèi)用的單因素分析

根據(jù)文獻(xiàn)研究并結(jié)合病案首頁數(shù)據(jù)，初步篩選6個自變量進(jìn)行單因素分析，分別為性別、年齡、合并癥個數(shù)、是否手術(shù)、是否搶救、是否醫(yī)院感染。單因素分析結(jié)果顯示，以上6個自變量均對住院費(fèi)用產(chǎn)生影響(P<0.05)，見表2。

表2 心力衰竭患者住院費(fèi)用單因素分析

2.4 影響心力衰竭患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.4.1 模型構(gòu)建與擬合

將住院費(fèi)用和住院天數(shù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布(P>0.1)，經(jīng)相關(guān)性分析r=0.668(P<0.01)，提示兩變量存在相關(guān)關(guān)系。將單因素分析中影響住院費(fèi)用的變量作為自變量，住院費(fèi)用為因變量，住院天數(shù)為中介變量，構(gòu)建模型，見圖1。

圖1 心力衰竭患者住院費(fèi)用影響因素結(jié)構(gòu)方程模型及路徑系數(shù)

2.4.2 模型擬合評價

模型擬合后，各項(xiàng)擬合效果指標(biāo)均符合參考標(biāo)準(zhǔn)，模型擬合度較好，提示心力衰竭患者住院費(fèi)用影響因素結(jié)構(gòu)方程模型總體符合要求，見表3。

表3 結(jié)構(gòu)方程模型主要擬合指標(biāo)

2.4.3 模型結(jié)果分析

結(jié)構(gòu)方程模型中各自變量以兩種方式影響住院費(fèi)用，一是各自變量對住院費(fèi)用產(chǎn)生直接效應(yīng)，二是各自變量通過住院天數(shù)對住院費(fèi)用產(chǎn)生間接效應(yīng)?？傂?yīng)值反映各變量對住院費(fèi)用的影響程度，對住院費(fèi)用的影響從大到小依次為住院天數(shù)、是否搶救、是否手術(shù)、合并癥個數(shù)、年齡、性別、是否醫(yī)院感染，見表4。

表4 心力衰竭患者住院費(fèi)用影響因素效應(yīng)分解

3 討論

3.1 住院總費(fèi)用控制較好，檢查檢驗(yàn)費(fèi)與藥品費(fèi)占比較大

本研究數(shù)據(jù)顯示，2016-2018年，樣本醫(yī)院心力衰竭患者住院費(fèi)用年均增長率為-2.68%，提示住院總費(fèi)用控制效果較好，完成了廣東省政府對于控制醫(yī)療費(fèi)用增長的要求。藥品費(fèi)連續(xù)2年下降，可能受廣東省2017年取消全省公立醫(yī)院藥品加成政策影響。費(fèi)用結(jié)構(gòu)中檢查檢驗(yàn)費(fèi)與藥品費(fèi)占比合計(jì)超過50%，這與田葳[2]等人的研究結(jié)果一致。檢查檢驗(yàn)費(fèi)和藥品費(fèi)占比較大，這與疾病本身的診斷評估和治療方式密切相關(guān)。檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目涉及心衰診斷和評估的全過程，首先需要心電圖、胸片、利鈉肽檢測、超聲心動圖、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目等常規(guī)檢查明確是否存在心衰；而后需要心臟磁共振、心臟CT、冠狀動脈造影、核素心肌灌注、心肌活檢等項(xiàng)目明確心衰患者的病因和評估患者病情[3]，會使患者診療過程中產(chǎn)生較高的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用。藥物治療是心衰患者的重要治療方式，心衰患者往往需要利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定等多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，必要時加上地高辛；同時心衰病人預(yù)后差、用藥療程長，使患者在入院治療期間承擔(dān)高昂的藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

3.2 住院天數(shù)是影響心力衰竭患者住院費(fèi)用的最主要因素

結(jié)構(gòu)方程模型顯示，心衰患者住院費(fèi)用隨著住院天數(shù)的增長而增加，與劉媛媛[5]的研究具有相同結(jié)論。住院天數(shù)的延長，使得患者床位費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)等逐漸累計(jì)，增加住院總費(fèi)用。各影響因素中，住院天數(shù)對住院費(fèi)用的影響最大，與肺癌、剖宮產(chǎn)等疾病一致[6，7]。住院天數(shù)受患者病情本身、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)行效率的共同影響，有效控制住院天數(shù)不僅可以減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，在當(dāng)前按病種分值付費(fèi)政策背景下，同樣是醫(yī)院控制病種成本的內(nèi)在需求。本研究心衰患者的平均住院日為7.54 d，低于臨床路徑要求的10 d，有研究顯示加拿大心衰患者平均住院日為7.3～7.5 d，美國患者平均住院日約為4.9 d[8]，提示國內(nèi)心衰患者住院日仍有縮短空間。

3.3 是否手術(shù)、是否搶救對住院費(fèi)用的影響

是否手術(shù)和是否搶救對住院費(fèi)用的總效應(yīng)分別為-0.303和-0.358，且手術(shù)患者的平均住院費(fèi)用約為非手術(shù)患者的2.33倍，經(jīng)搶救患者的平均住院費(fèi)用約為未經(jīng)搶救患者的1.71倍。心衰患者的手術(shù)治療主要包括心臟支架植入術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、心臟的再同步化治療等，此類手術(shù)項(xiàng)目作為風(fēng)險程度和技術(shù)難度較高的術(shù)式，本身具有較高的項(xiàng)目價格，加上患者術(shù)后恢復(fù)期需根據(jù)病情監(jiān)護(hù)3～7個住院日，增加了住院費(fèi)用。搶救患者病情相對嚴(yán)重，通常需轉(zhuǎn)入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行搶救治療，接受更高密度的醫(yī)療照護(hù)，其住院費(fèi)用高于普通患者。

3.4 性別、年齡、合并癥個數(shù)、醫(yī)院感染對住院費(fèi)用的影響

本研究數(shù)據(jù)顯示，男性患者的住院費(fèi)用略高于女性；住院費(fèi)用隨著年齡和合并癥個數(shù)的增長而增加。老年患者由于機(jī)體各系統(tǒng)功能衰退，身體承受能力差，導(dǎo)致其治療過程更加復(fù)雜；多數(shù)老年心衰患者伴有合并癥，合并癥會增加老年心衰患者死亡率和再入院率，且和心力衰竭在病理生理上相互作用，導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后更差，增加住院治療費(fèi)用[9]。心衰患者由于器官組織灌注不足，機(jī)體的抵抗力顯著下降，加上部分患者較多的侵入性操作和較長的住院日，容易造成醫(yī)院感染[10]，需要額外使用抗菌藥物，從而增加住院費(fèi)用。臨床上發(fā)現(xiàn)患者合并感染后應(yīng)及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)病原菌的藥敏試驗(yàn)選擇敏感性好的藥物針對治療[10]。

4 結(jié)論

檢查檢驗(yàn)費(fèi)與藥品費(fèi)仍是住院費(fèi)用主要構(gòu)成，住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否搶救3個變量對住院費(fèi)用的影響效果最為顯著。合理控制藥品費(fèi)和檢查檢驗(yàn)費(fèi)是降低住院費(fèi)用的有效途徑。建議調(diào)整檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目與藥品價格，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，控制其在醫(yī)療費(fèi)用中的占比。有研究發(fā)現(xiàn)，大型醫(yī)療設(shè)備的檢查和檢驗(yàn)收費(fèi)偏高[11]，政府應(yīng)及時調(diào)整檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目價格，以項(xiàng)目成本作為定價依據(jù)，探索檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目定價機(jī)制，構(gòu)建定價模型[12]，合理降低檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目價格。醫(yī)院要積極開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，為政府部門提供成本數(shù)據(jù)。時間驅(qū)動作業(yè)成本法便捷準(zhǔn)確[13]，可以作為項(xiàng)目成本核算的優(yōu)選方法。在藥品零加成政策背景下，擴(kuò)展帶量采購目錄，將更多心力衰竭治療指南中推薦的藥物納入帶量采購范圍，降低心衰治療藥物的采購價格。另外，醫(yī)院層面應(yīng)從多角度入手提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，縮短患者住院日。一是要強(qiáng)化手術(shù)室和大型檢查設(shè)備預(yù)約管理，加快床位周轉(zhuǎn)，減少手術(shù)患者術(shù)前等待，縮短住院日[14]。二是要積極開展醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估[15]，對心衰患者不同診療方案進(jìn)行安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性評估，優(yōu)化診療方案，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，提升成本效益。三是針對病情嚴(yán)重的患者采用多學(xué)科聯(lián)合診療模式[16，17]，加快患者康復(fù)，縮短住院日，降低重復(fù)入院率。四是實(shí)施臨床路徑管理，特別是加強(qiáng)單病種臨床路徑的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)務(wù)人員診療水平，減少和控制不必要的醫(yī)療服務(wù)。

本研究主要討論了患者人口學(xué)特征、臨床特征等指標(biāo)對費(fèi)用的影響，未來可以增加護(hù)理時數(shù)、是否轉(zhuǎn)科、支付方式、疾病嚴(yán)重程度、疾病轉(zhuǎn)歸、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等影響因素，增加自變量及在模型中增加潛變量，考慮醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值對醫(yī)療費(fèi)用的影響，并進(jìn)一步驗(yàn)證優(yōu)化模型，提出更加精細(xì)化、針對性的措施，有效控制和降低心力衰竭患者的住院費(fèi)用。