董美娟，李亞麗，孫美娜，黃巧云，自 蓉，劉瑩鈺睿，李偉明

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，云南 昆明 650500；3.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032；4.昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院院長辦公室，云南 昆明 651700)

助理全科醫(yī)生是我國現(xiàn)階段農(nóng)村基層全科醫(yī)生隊伍的重要補(bǔ)充，助理全科醫(yī)生培訓(xùn)(以下簡稱“助培”)作為過渡時期的重要補(bǔ)充舉措，是緩解基層、貧困地區(qū)衛(wèi)生人才缺乏的重要途徑[1，2]。2020年9月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕34號)中明確提出要加大全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)力度，結(jié)合實際為邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生”[3]，提升邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)衛(wèi)生水平。云南省位于中國西南邊陲，全科醫(yī)生數(shù)量相對匱乏，亟待培養(yǎng)助理全科醫(yī)生以補(bǔ)充全科醫(yī)生隊伍，解決人才“用得住，留得下”的問題[4]。

在助培過程中，帶教師資作為學(xué)生2年進(jìn)修生涯的“指路人”，發(fā)揮著重要作用。云南省自2015年開始實施助培訓(xùn)工作[5]，在對云南省助培師資的調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，部分師資對助培生的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)的法律法規(guī)認(rèn)識不清，影響助培效果。本文對助培師資關(guān)于助培政策法規(guī)及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)2個方面的知曉程度進(jìn)行調(diào)查，為加強(qiáng)云南助培師資隊伍建設(shè)提供參考。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

采用整群抽樣的方法，從云南省的27家助理全科醫(yī)生培訓(xùn)基地中隨機(jī)選取8個助培基地(玉溪市第三人民醫(yī)院、紅河州第一人民醫(yī)院、文山州人民醫(yī)院、云南昆鋼醫(yī)院、臨滄市人民醫(yī)院、大姚縣人民醫(yī)院、祥云縣人民醫(yī)院、呈貢區(qū)人民醫(yī)院)的助培師資作為調(diào)查對象。此外，運(yùn)用個人及小組訪談的方法，對助培實施狀況、師資建設(shè)狀況等進(jìn)行了解和記錄。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

運(yùn)用定性和定量研究相結(jié)合的方法，采用問卷調(diào)查和個人/小組訪談相結(jié)合進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1 定量調(diào)查

定量調(diào)查采用自行設(shè)計的《云南省助理全科醫(yī)生培訓(xùn)狀況調(diào)查問卷(師資)》進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，內(nèi)容包括：①基本情況：性別、年齡、基地、取得的最高學(xué)歷、聘用類型、職稱等；②工作狀況：工學(xué)年限、日接診量、開展教學(xué)查房情況、開展小講課情況、崗位滿意情況等；③受培訓(xùn)狀況：外出學(xué)習(xí)機(jī)會、是否參加過院級省級師資培訓(xùn)、培訓(xùn)時長等；④帶教狀況：帶教年限；帶教學(xué)生人數(shù)、帶教天數(shù)、帶教原因、帶教中存在問題等；⑤政策認(rèn)知情況：政策法規(guī)了解程度、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)了解程度等。

1.2.2 定性訪談

定性訪談主要是對師資及教學(xué)管理人員進(jìn)行個人或小組訪談，內(nèi)容主要包含：基地師資準(zhǔn)入條件、獎勵機(jī)制、帶教原因、帶教中遇到的困難等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

主要采用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用秩和檢驗、Logistic回歸分析差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05；定性資料的錄音轉(zhuǎn)化為文字。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況

共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷238份，問卷的有效回收率為95.20%。238名調(diào)查對象中，學(xué)歷以本科為主(84.03%)，大專及以下占6.72%，研究生占9.24%；高級職稱占40.34%，中級占40.34%，初級占19.32%。以編制內(nèi)為主(94.96%)，有外出學(xué)習(xí)/培訓(xùn)機(jī)會的人占91.18%，接受過教學(xué)培訓(xùn)的人占92.02%，參加過院級師資培訓(xùn)的占84.03%，參加過省級及以上師資培訓(xùn)的師資占47.48%，愿意接受帶教任務(wù)的人占93.27%。

2.2 助培政策法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)知曉情況

助培政策法規(guī)包含國務(wù)院及國務(wù)院相關(guān)部門發(fā)布的關(guān)于助理全科醫(yī)生培養(yǎng)的文件、通知、規(guī)劃、法規(guī)及政府工作報告中有關(guān)助培的內(nèi)容[6]，政策法規(guī)明確了國家的基層衛(wèi)生發(fā)展和助理全科醫(yī)生培訓(xùn)的必要性、重要性及助培期間如何培養(yǎng)學(xué)生、提高質(zhì)量、政策補(bǔ)貼等內(nèi)容。調(diào)查顯示，不了解助培政策法規(guī)的占44.54%、有一定了解的占46.64%、非常了解的僅占8.82%。在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)方面，對培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不了解的占36.97%、有一定了解的占48.32%、非常了解的僅占14.71%。

2.3 助培師資政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)知曉情況的單因素分析

采用秩和檢驗對助培政策法規(guī)了解程度、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)了解程度進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，是否參加過院級師資培訓(xùn)、是否參加過省級及以上師資培訓(xùn)、是否參加過帶教工作對助培標(biāo)準(zhǔn)知曉程度的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，參加過院級及省級以上的培訓(xùn)者對助培標(biāo)準(zhǔn)知曉程度好于未參加者，參加過帶教工作的師資政策知曉情況較好，見表1。

2.4 助培師資政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)知曉情況的多因素分析

為進(jìn)一步了解師資政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)知曉情況的影響因素，將知曉情況(不了解=1、有一定了解=2、非常了解=3)為因變量，以是否有外出學(xué)習(xí)/培訓(xùn)機(jī)會(1=是，2=否)、是否接受過教學(xué)或技能培訓(xùn)(1=是，2=否)、是否參加過院級師資培訓(xùn)(1=是，2=否)、是否參加過省級及以上師資培訓(xùn)(1=是，2=否)、是參加過帶教工作(1=是，2=否)為自變量，進(jìn)行有序多分類Logistics回歸分析。

2.4.1 助培師資政策法規(guī)知曉情況的有序多分類Logistic回歸

有序多分類Logistics回歸分析顯示，是否有外出學(xué)習(xí)/培訓(xùn)機(jī)會、是否接受過教學(xué)或技能培訓(xùn)、是否參加過院級師資培訓(xùn)、是否參加過省級及以上師資培訓(xùn)、是參加過帶教工作對助培師資政策法規(guī)知曉情況的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.2 助培師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)知曉情況的有序多分類Logist回歸

有序多分類Logistics回歸分析顯示，影響助培師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)知曉度等級分類的獨(dú)立因素僅有是否參加過帶教工作有意義(P<0.05)。帶教過的師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)知曉情況優(yōu)于未曾帶教的師資，見表2。

表2 助培師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)知曉情況的多因素分析

2.5 定性訪談中發(fā)現(xiàn)的問題

在對助培師資的訪談中，關(guān)于政策培訓(xùn)方面，師資反映“外出的機(jī)會不多，一年可能1～2次，院內(nèi)培訓(xùn)是一年2次，可能會涉及一些關(guān)于政策方面的知識，但較少”“院內(nèi)培訓(xùn)，主要是教學(xué)方法和觀摩學(xué)習(xí)，政策和標(biāo)準(zhǔn)較少涉及”“培訓(xùn)主要是專業(yè)知識和帶教，帶教主要是教授教學(xué)方法，其他內(nèi)容涉及較少”。此外，在師資考核和獎勵方面，均反映沒有統(tǒng)一的考試及考核，僅將學(xué)生和教研室給教師的評分作為評優(yōu)依據(jù)；獎勵方面主要是精神獎勵。

3 討論

3.1 云南省助培師資對助培政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)知曉度低，師資培訓(xùn)力度需進(jìn)一步加強(qiáng)

調(diào)研顯示，不了解助培政策法規(guī)及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的師資分別占44.54%、36.97%，與李瑋鈺等人[7]研究的河南省3.57%的師資不了解培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，18.58%的師資不了解培訓(xùn)方面的法律法規(guī)相比，云南省助培師資對助培政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)知曉度相對較低。究其原因，可能是河南省培訓(xùn)力度較大，89.29%的師資參加過全科師資培訓(xùn)并獲得證書；院內(nèi)師資培訓(xùn)和政策解讀、學(xué)習(xí)開展較頻繁。而在云南省基地調(diào)研中，僅有51.68%的師資取得師資證書；在定性訪談中，也反映外出參加培訓(xùn)機(jī)會較少，部分基地院內(nèi)培訓(xùn)每年僅開展2次。

多因素分析顯示，是否有外出學(xué)習(xí)/培訓(xùn)機(jī)會、是否接受過教學(xué)或技能培訓(xùn)、是否參加過院級師資培訓(xùn)、是否參加過省級及以上師資培訓(xùn)對云南省助培師資的政策知曉度影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與師資培訓(xùn)能夠提升師資政策知曉水平的相關(guān)研究不一致[8，9]。可能與云南省助培師資培訓(xùn)存在以下問題有關(guān)：一是缺乏有效的省級及以上師資培訓(xùn)。上海作為助培師資發(fā)展較好的地區(qū)，對云南省雖有不定期的幫扶培訓(xùn)，云南省也會定期開展師資培訓(xùn)，但由于各基地分配到的名額較少、政策解讀方面的培訓(xùn)較少等原因，導(dǎo)致調(diào)查對象無法全面、系統(tǒng)地接受政策培訓(xùn)。二是云南省院級師資培訓(xùn)中，部分基地不重視師資政策方面的培訓(xùn)，未開展專門的政策解讀培訓(xùn)；政策解讀方面缺乏專家進(jìn)行講解，院內(nèi)培訓(xùn)的授課者多為獲得省級師資證的帶教師資，但獲得省級證書并不等同于完全理解相關(guān)政策，無法很好地向參加培訓(xùn)的師資解讀相關(guān)政策；由于是各自開展院內(nèi)師資培訓(xùn)，導(dǎo)致培訓(xùn)周期、次數(shù)等難以同步，導(dǎo)致培訓(xùn)效果存在差距[10，11]。

3.2 帶教經(jīng)驗影響培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)知曉情況，助培工作應(yīng)做到教學(xué)相長

提升師資對助培政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的知曉度是助培工作中的重要一環(huán)，對推進(jìn)助培實行、培養(yǎng)合格助理全科醫(yī)生至關(guān)重要[12]，師資對助培政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的了解程度越深，越能把握助培的目標(biāo)和方向，清晰自身教學(xué)的重點和突破口，更好地推進(jìn)助培工作的實施，培養(yǎng)更加規(guī)范、符合云南省需要的助理全科醫(yī)生。

多因素分析結(jié)果顯示，是否參加過帶教工作對師資助培標(biāo)準(zhǔn)知曉情況的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，帶教過的師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)知曉情況優(yōu)于未曾帶教的師資，提示助培工作是一項教學(xué)相長的工作，教師及學(xué)員雙方受益。

3.3 基地重視程度有待提升，師資考核機(jī)制亟待完善

目前，我國尚未制定助培師資的統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)和考核體系[13]，云南省助理全科醫(yī)生培訓(xùn)的師資隊伍建設(shè)管理工作按照《云南省助理全科醫(yī)生培訓(xùn)實施方案(試行)》(云衛(wèi)科教發(fā)〔2017〕13號)要求，結(jié)合《云南省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于印發(fā)云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資及考官管理要求(試行)》的通知管理要求實施。方案和要求中并未細(xì)化對師資的政策學(xué)習(xí)內(nèi)容及課時，并未規(guī)定考核方式和獎勵機(jī)制，因此，各基地的實行情況存在差異。

首先，在訪談中發(fā)現(xiàn)，部分基地并不重視助培政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)方面的學(xué)習(xí)，在8家基地中，均未開展教師對助培政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)課程。其次，教師對培訓(xùn)政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的掌握程度缺乏相應(yīng)的考試及考核制度，僅依靠教師自覺性，教師學(xué)習(xí)的主動性對培訓(xùn)效果的影響差異大。最后，未有統(tǒng)一的培訓(xùn)效果考核激勵措施，大部分醫(yī)院師資的帶教工作有一定的義務(wù)勞動色彩，導(dǎo)致政策學(xué)習(xí)和帶教的積極性差[14，15]。因此，建議培訓(xùn)基地提高重視程度，建立培訓(xùn)效果的學(xué)習(xí)、考核機(jī)制，并在考核機(jī)制中增加激勵措施，激發(fā)帶教教師的積極性。

4 建議

4.1 加大師資培訓(xùn)力度

云南省助培帶教師資培訓(xùn)力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)，政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)重視助培師資中良莠不齊的現(xiàn)象，關(guān)注助培師資在政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的解讀、認(rèn)知方面存在的問題，省級及以上的師資培訓(xùn)班名額適當(dāng)向助培師資傾斜，增加外出學(xué)習(xí)名額，并加強(qiáng)助培政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)方面的講解與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)師資的政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知水平；各基地應(yīng)高度重視助培政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)方面的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，切實履行“承上啟下”的作用，向上選派醫(yī)生及管理人員參與相關(guān)培訓(xùn)，向下努力提升院內(nèi)師資培訓(xùn)的水平，增加院內(nèi)培訓(xùn)師資的覆蓋面?？山梃b蔡曉紅等人提倡的單位組織專題培訓(xùn)的做法[16]，請有關(guān)專家來院內(nèi)師資培訓(xùn)班開設(shè)助培政策解讀、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)方面的課程，并不斷優(yōu)化培訓(xùn)的內(nèi)容和方式[17]，夯實師資的政策基礎(chǔ)，培養(yǎng)符合標(biāo)準(zhǔn)的助培生。

4.2 建立雙向聯(lián)動模式，為教師上崗帶教做鋪墊

與國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)相比，云南省衛(wèi)生人才相對匱乏，但是在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分師資并未參與到帶教工作中來，造成了云南省衛(wèi)生人才資源的浪費(fèi)。建議借鑒發(fā)達(dá)地區(qū)在助培工作中建立“雙向聯(lián)動”模式的經(jīng)驗，提升助培政策學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)教學(xué)相長[18]。首先，醫(yī)院應(yīng)該動員未帶教師資參與帶教工作，要求師資學(xué)習(xí)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)；其次，師資應(yīng)提高政治站位，增強(qiáng)政策學(xué)習(xí)的主動性，增強(qiáng)責(zé)任感與使命意識[19]，積極參加助理全科醫(yī)生帶教工作，為云南省農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)增光添彩；最后，如果部分基地帶教師資充盈，可參考發(fā)達(dá)地區(qū)的“雙向同步交叉培訓(xùn)”的雙師隊伍建設(shè)方案，2名教師帶教1名學(xué)生，增加學(xué)生學(xué)習(xí)機(jī)會[20]。推進(jìn)醫(yī)院促進(jìn)和教師自覺相聯(lián)動，為未帶教師資打下相應(yīng)基礎(chǔ)，為上崗帶教做鋪墊。

4.3 提升基地對助培政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)方面的學(xué)習(xí)重視程度，建立助培培訓(xùn)效果考核機(jī)制

建議衛(wèi)生部門在助培師資考核中明確政策的導(dǎo)向作用，增加相關(guān)政策法規(guī)及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的考核內(nèi)容，以評促建，敦促基地開展助培相關(guān)政策及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，激發(fā)培訓(xùn)基地的工作動力，并加大對政策學(xué)習(xí)的投入，比如官網(wǎng)增設(shè)助培政策欄目供讀者學(xué)習(xí)等[21]。建議醫(yī)院明確政策的“指明燈”作用，實行教師的年度內(nèi)部考核，定期開展政策知識競賽或培訓(xùn)效果考核，建立獎勵機(jī)制，給予相應(yīng)的物質(zhì)和精神獎勵，提高政策學(xué)習(xí)的積極性和主動性，敦促師資學(xué)習(xí)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)政策。

綜上所述，政府要提高重視程度，起到牽頭作用，加大政策及標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)方面的投入；醫(yī)院積極組織并且不斷落實；師資要重視政策的導(dǎo)向作用[22]，三方面相輔相成，爭取培養(yǎng)更多國家適用的、符合國家標(biāo)準(zhǔn)的、能留得住和用得上的優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生。