楊裕珍，劉輔蘭，汪瑩，周秀燕，肖慧玲

贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院，江西贛州 341400

氣管插管非計(jì)劃拔管（UEX）是由多種原因引起的導(dǎo)管脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意拔除導(dǎo)管，其屬于重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）氣管插管患者常見(jiàn)危險(xiǎn)事件［1］。ICU患者病情危重，一旦出現(xiàn)UEX可導(dǎo)致其呼吸、循環(huán)紊亂，延長(zhǎng)機(jī)械通氣與住院時(shí)間，甚至引起胸部不可逆低氧、呼吸道損傷等情況，威脅患者生命安全，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛［2］。因此，如何降低UEX發(fā)生率，保證機(jī)械通氣順利實(shí)施，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，減少醫(yī)療糾紛尤為重要。集束化護(hù)理將一系列經(jīng)循證學(xué)理論證實(shí)的護(hù)理操作整合，使患者住院期間獲得最佳護(hù)理服務(wù)［3］。本研究通過(guò)分析拔管原因，將集束化護(hù)理用于UEX預(yù)防，旨在觀察其實(shí)施效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年3月贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院ICU收治的120例氣管插管患者為研究對(duì)象，根據(jù)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=60）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。觀察組：男38例，女22例；年齡32～71歲，平均年齡（53.61±4.08）歲；氣管插管時(shí)間3～10 d，平均氣管插管時(shí)間（6.21±1.03）d；顱腦損傷28例，腦出血24例，多發(fā)傷5例，呼吸衰竭3例。對(duì)照組：男36例，女24例；年齡35～73歲，平均年齡（54.29±4.17）歲；氣管插管時(shí)間3～10 d，平均氣管插管時(shí)間（6.43±1.20）d；顱腦損傷25例，腦出血27例，多發(fā)傷6例，呼吸衰竭2例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管3～10 d，急性生理與慢性健康評(píng)分低于20分，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤，嚴(yán)重精神疾病，意識(shí)障礙，妊娠期。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。即口腔護(hù)理、按需吸痰、翻身拍背、心理護(hù)理等。加強(qiáng)導(dǎo)管監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)異常后更換膠貼，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理。（1）團(tuán)隊(duì)與培訓(xùn)。由ICU?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士等組成集束化護(hù)理小組，查閱相關(guān)文獻(xiàn)提供循證依據(jù)。組長(zhǎng)組織成員參加集束化護(hù)理理念知識(shí)培訓(xùn)會(huì)，發(fā)放氣管插管維護(hù)手冊(cè)，制定UEX應(yīng)急預(yù)案。培訓(xùn)完成后對(duì)成員進(jìn)行考核，成績(jī)合格后上崗。（2）制作檢查表。評(píng)估檢查患者管路狀況、意識(shí)狀態(tài)等，是否有管道脫落風(fēng)險(xiǎn)。將其制成檢查表，并討論分析UEX發(fā)生原因，如約束不當(dāng)、鎮(zhèn)靜不到位、躁動(dòng)、管路固定不佳、溝通不良等，根據(jù)討論結(jié)果制定對(duì)策，組長(zhǎng)指導(dǎo)護(hù)理措施的落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)檢查落實(shí)情況，提出指導(dǎo)意見(jiàn)。（3）對(duì)策實(shí)施。①插管管理。成員標(biāo)識(shí)患者管道，用深色標(biāo)記管道深度，記錄數(shù)據(jù)。每日檢查管道牢固情況與深度，成員換崗時(shí)再次檢查。用兩個(gè)Y型3M膠布（14×2 cm2）以雙側(cè)環(huán)形方式固定導(dǎo)管，并單側(cè)固定好上唇（避開(kāi)口角）。②約束。首先使用手腕約束帶，然后增加球拍式約束帶，球拍手柄在腕處，球拍套住雙手，隔開(kāi)棉帶與身體。間隔2 h幫助取出1次球拍約束帶，按摩或拉伸約束關(guān)節(jié)處。③鎮(zhèn)靜。針對(duì)易怒、煩躁的患者在上述肢體約束的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑，經(jīng)患者及家屬同意后實(shí)施鎮(zhèn)靜措施。④心理疏導(dǎo)。加強(qiáng)與患者溝通，實(shí)施心理疏導(dǎo)，必要時(shí)與家屬共同控制其負(fù)面情緒。調(diào)低儀器聲響，盡量消除病房周圍異響。⑤加強(qiáng)巡視。做好交接班巡視安排，明確交接班時(shí)間，夜間根據(jù)患者管道狀況增加值班人數(shù)，經(jīng)驗(yàn)較少護(hù)理人員需與1名經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理人員協(xié)同工作。⑥UEX風(fēng)險(xiǎn)與拔管指征評(píng)估。評(píng)估UEX發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括插管固定情況、是否完全配合治療、有無(wú)肢體約束、值班記錄等，根據(jù)結(jié)果篩選高?；颊?，針對(duì)此類患者增加護(hù)理人員數(shù)量。從患者意識(shí)、四肢活動(dòng)、呼吸狀況等方面評(píng)估其是否符合拔管指征，若符合需及時(shí)拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組UEX發(fā)生率。（2）比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。（3）患者及家屬護(hù)理滿意度：出院當(dāng)天發(fā)放護(hù)理滿意度量表（CSQ-8），總計(jì)8題，評(píng)分范圍8～24分，分為非常滿意（17～24分）、滿意（9～16分）、不滿意（≤8分）。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者UEX發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生2例UEX，對(duì)照組發(fā)生9例UEX，觀察組UEX發(fā)生率3.33%（2/60），低于對(duì)照組的15.00%（9/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.904，P=0.027）。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間比較（±s）

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）tP機(jī)械通氣時(shí)間（h）47.31±5.52 56.44±6.17 6.877 0.000 ICU住院時(shí)間（d）6.41±2.37 9.82±2.06 88.412 0.000

2.3 兩組患者及家屬護(hù)理滿意度比較

觀察組患者及家屬護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者及家屬護(hù)理滿意度比較 例（%）

3 討論

UEX的發(fā)生影響因素較多，侵入性置管對(duì)患者造成生理、心理上的雙重創(chuàng)傷，使其產(chǎn)生煩躁的不良情緒，甚至出現(xiàn)四肢或軀體過(guò)度活動(dòng)，影響管道穩(wěn)定性，造成UEX［4-5］。UEX是ICU病房護(hù)士面臨難題之一，嚴(yán)重影響ICU臨床處理工作，常規(guī)UEX預(yù)防護(hù)理按照既定流程實(shí)施，缺乏UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理人員全面化及專業(yè)化的培訓(xùn)，常因操作不當(dāng)引起UEX，因而實(shí)施效果不佳［6］。

集束化護(hù)理運(yùn)用于ICU患者UEX預(yù)防中，實(shí)施組通過(guò)建團(tuán)隊(duì)、人員培訓(xùn)、制定檢查表等經(jīng)臨床證實(shí)的護(hù)理操作，改善患者預(yù)后，提升護(hù)理質(zhì)量，從而增強(qiáng)UEX預(yù)防效果［7］。本研究結(jié)果表明集束化護(hù)理可有效降低UEX發(fā)生率，縮短患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，減輕患者痛苦，提高醫(yī)患滿意度。賈曉慧等［8］研究顯示，集束化護(hù)理能夠降低ICU機(jī)械通氣患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，提高患者及家屬護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果基本一致。集束化護(hù)理依托于循證護(hù)理指南，集合多種影響因素與客觀實(shí)際，制定具有針對(duì)性、可實(shí)施性的護(hù)理方案，運(yùn)用交接班記錄與護(hù)士長(zhǎng)的定期檢查，確保措施充分落實(shí)，在最大程度上發(fā)揮護(hù)理效果。UEX的發(fā)生多由鎮(zhèn)靜不充分、約束不佳、操作不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致，集束化護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理人員技能培訓(xùn)，通過(guò)增強(qiáng)其業(yè)務(wù)能力，避免操作不當(dāng)引起意外拔管。對(duì)患者實(shí)施UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是集束化護(hù)理的關(guān)鍵部分，全面評(píng)估管道固定狀況、患者意識(shí)狀態(tài)，改進(jìn)管道固定方式與四肢約束措施，有效預(yù)防患者牽拉管道，導(dǎo)致管道脫落。在集束化護(hù)理指導(dǎo)下，護(hù)理人員深入了解患者心理狀態(tài)，為其營(yíng)造安靜舒適的住院環(huán)境，消除外界影響因素，降低UEX發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證機(jī)械通氣順利實(shí)施，從而促進(jìn)患者病情恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者及家屬滿意度。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防ICU患者UEX方面效果良好，有效減少UEX的發(fā)生，縮短患者機(jī)械通氣與ICU住院時(shí)間，提高患者及家屬對(duì)臨床護(hù)理工作的滿意度。