蘭自烈

濮陽市油田總醫(yī)院手術(shù)室，河南濮陽 457000

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于直腸癌患者，并取得較好效果［1］。腹腔鏡直腸癌手術(shù)期間多采取傳統(tǒng)截石位，具有損傷小、恢復(fù)快和術(shù)野暴露較充分等特點，但仍會引起肩部疼痛、下肢疼痛和眼壓升高等體位并發(fā)癥。且隨著手術(shù)時間增加，上述癥狀愈發(fā)明顯。直腸癌好發(fā)于中老年男性，機(jī)體組織形態(tài)及臟器功能多呈現(xiàn)退行性變化，手術(shù)耐受性低，極易增加體位并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，降低舒適度［2］。改良截石頭低足高臥位是指在傳統(tǒng)截石位基礎(chǔ)上，調(diào)整下肢及床背板角度，以此減少腿部外展、抬高頭低角度，降低體位并發(fā)癥。本研究中將改良截石頭低足高臥位及常規(guī)體位分別應(yīng)用于44例擬行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者，分析其對體位并發(fā)癥、呼吸功能和舒適度等指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2020年7月濮陽市油田總醫(yī)院88例擬行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者，根據(jù)建檔順序分為對照組和實驗組，每組各44例。實驗組男18例，女26例；年齡41～82歲，平均年齡（61.53±7.56）歲；對照組男20例，女24例；年齡40～82歲，平均年齡（62.28±6.74）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且兩組臨床資料具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為直腸癌。（2）均具備腹腔鏡手術(shù)指征。（3）美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。（4）臨床分期Ⅰa～Ⅱa期。（5）患者及家屬知曉本研究，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他惡性腫瘤。（2）腹部手術(shù)史。（3）術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停、休克、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）意識障礙。（5）肝、心、腎等臟器功能障礙。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)體位，取仰臥位，臀部移到床邊（一般為超出床沿2～3 cm），中軟枕墊于臀部下方，以充分暴露肛門為準(zhǔn)，支托架安裝固定手術(shù)床，適當(dāng)調(diào)整托腿架高度，雙腿放于支架上外展，雙腿分開約80°，保證髖關(guān)節(jié)與軀干角度控制在90°左右，雙腿外展呈90°，麻醉后建立氣腹，傾斜約30°。實驗組采取改良截石頭低足高臥位，仰臥位，臀部置于手術(shù)床背板邊緣，中軟枕墊高臀部，以不影響術(shù)野為準(zhǔn)，調(diào)整托腿架，確保大腿抬離手術(shù)床水平面約30°，兩腿外展約70°，托腿架支撐小腿肌肉豐滿處，避開腘窩，膝關(guān)節(jié)彎曲約90°，同時以約束帶、墊腳墊保護(hù)雙下肢及足跟皮膚，并用中單固定雙側(cè)上肢于身體兩側(cè)，麻醉完成后建立氣腹，傾斜床板30°，并將頭頸胸、上腹部上調(diào)約20°，

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者體位并發(fā)癥，包含低血壓、心律失常、肩部疼痛、下肢疼痛等。（2）兩組患者術(shù)野暴露滿意度。評估標(biāo)準(zhǔn)：3級為術(shù)野完全暴露，可完成全部手術(shù)操作且為最佳狀態(tài)。2級為術(shù)野充分暴露，可完成全部手術(shù)操作，非最佳狀態(tài)。1級為術(shù)野暴露不充分，可完成部分操作。0級為術(shù)野暴露極差，無法完成手術(shù)操作。（3）體位調(diào)整后10 min（T0）、20 min（T1）、30 min（T2）兩組患者氣道峰壓（Ppeak）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）指標(biāo)。（4）兩組患者舒適度評分。采用我院自制手術(shù)體位舒適度量表從環(huán)境、社會文化、心理和生理等4個維度評價，各維度均包含5個條目，采取1～5分的5級評分法，分值越高，說明舒適度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體位并發(fā)癥比較

實驗組體位并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者體位并發(fā)癥比較例（%）

2.2 兩組患者術(shù)野暴露情況比較

實驗組術(shù)野暴露情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)野暴露情況比較例（%）

2.3 兩組患者Ppeak、PETCO2指標(biāo)水平比較

T0、T1、T2時實驗組Ppeak、PETCO2水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Ppeak、PETCO2評分比較（±s）mmHg

表3 兩組患者Ppeak、PETCO2評分比較（±s）mmHg

PETCO2 Ppeak組別實驗組（n=44）對照組（n=44）tP T0 38.17±4.65 42.18±4.73 4.010＜0.001 T1 45.31±4.69 48.12±5.60 2.552 0.013 T2 46.72±5.05 49.42±5.66 2.361 0.021 T0 19.08±3.81 22.42±3.56 4.250＜0.001 T1 22.14±1.48 24.58±4.89 3.168 0.002 T2 24.61±3.78 28.28±4.62 4.078＜0.001

2.4 兩組患者舒適度評分比較

實驗組心理、生理及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者舒適度評分比較（±s）分

表4 兩組患者舒適度評分比較（±s）分

組別實驗組（n=44）對照組（n=44）tP環(huán)境17.11±1.53 16.84±1.72 0.778 0.439社會文化17.81±1.12 17.52±1.34 1.102 0.274心理22.24±1.28 20.40±1.32 6.638＜0.001生理16.55±1.34 12.82±1.11 14.220＜0.001總分73.71±3.45 67.58±3.26 8.567＜0.001

3 討論

研究證實，合理手術(shù)體位是腹腔鏡手術(shù)成功的重要保障［3］。本研究將傳統(tǒng)截石位及改良截石頭低足高臥位分別應(yīng)用于44例腹腔鏡直腸癌手術(shù)，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，實驗組術(shù)野暴露及體位并發(fā)癥發(fā)生率改善情況優(yōu)于對照組，說明改良截石頭低足高臥位可充分暴露術(shù)野，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

從數(shù)據(jù)來看，對照組肩部疼痛發(fā)生率最高，這可能與術(shù)中保持過度頭低腳高位有關(guān)，致使二氧化碳（CO2）與腹腔中液體向膈肌聚集，進(jìn)而刺激膈神經(jīng)和膈肌，放射向肩部，導(dǎo)致肩部疼痛，同時氣腹壓力升高時，可增加膈肌張力，導(dǎo)致膈肌纖維呈持續(xù)牽拉狀態(tài)，加重肩部疼痛［4］。而實驗組中僅發(fā)現(xiàn)1例肩部疼痛，這可能與術(shù)中抬高頭頸胸部及上腹部手術(shù)床背板，抑制腹腔中液體及CO2聚集至膈肌有關(guān)，加之其能減輕對膈肌纖維牽拉，一定程度上降低了肩部疼痛發(fā)生風(fēng)險［5］。

近年有關(guān)腹腔鏡直腸癌手術(shù)研究指出，呼吸及循環(huán)功能穩(wěn)定性可能與手術(shù)體位、角度存在一定關(guān)聯(lián)性［6］。故本研究選取呼吸相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行討論，發(fā)現(xiàn)隨時間推移，兩組Ppeak、PETCO2水平逐漸升高，該結(jié)果說明手術(shù)體位對直腸癌患者呼吸功能存在負(fù)面影響。同時T0、T1、T2時實驗組Ppeak、PETCO2水平低于對照組，與熊繼君等［7］研究結(jié)果相近。傳統(tǒng)截石位中大腿抬高及外展角度過大，膈肌上抬嚴(yán)重，降低通氣/血流比值的同時，影響氣體交換，誘發(fā)通氣功能障礙，而改良截石頭低足高臥位可在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)截石位不足，減輕對呼吸功能的影響［8］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組心理、生理及總分高于對照組，改良截石頭低足高臥位在保證術(shù)野情況下，減小大腿抬高及外展角度，使患者體位近似于人字形，最大限度避免肌肉和神經(jīng)拉伸，體位舒適度相對較高。但兩組環(huán)境、社會文化評分并無顯著差異，這可能與術(shù)中并未涉及上述兩方面干預(yù)措施有關(guān)，可作為改進(jìn)方向之一。

綜上所述，改良截石頭低足高臥位應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者，可充分暴露術(shù)野，減少體位并發(fā)癥，提高舒適度，且對呼吸功能影響較小。