方亞瓊

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，河南洛陽 471000

腦出血是指原發(fā)性、非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，在臨床上也被稱作自發(fā)性腦出血，其發(fā)病率是急性腦血管病的20%～30%，其中主要出血部位為大腦半球，且多發(fā)生于50～60歲中老年人群，具有高致死率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，其中急性期病死率高達(dá)30%～40%［1-3］。腦出血在臨床上通常采用手術(shù)進(jìn)行治療，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有操作簡便以及傷口恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后極易出現(xiàn)顱內(nèi)感染，患者一旦發(fā)生顱內(nèi)感染其病情就會加速發(fā)展，且大多數(shù)抗菌藥物不能夠通過血腦屏障到達(dá)感染部位，進(jìn)而對患者的生命安全造成了嚴(yán)重影響［4-7］。探索腦出血患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)的管理能夠有效降低其顱內(nèi)感染的發(fā)生率。失效模式與效應(yīng)分析（Failure mode and effect analysis mode，F(xiàn)MEA）是一種在實(shí)際行動之前通過對可能存在的一系列臨床問題進(jìn)行分析并制定對應(yīng)預(yù)防的模式［8-9］。故本次研究選取于醫(yī)院外科行手術(shù)治療的322例腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，目的在于研究分析腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌分布特點(diǎn)以及失效模式與效應(yīng)分析模式（FMEA）護(hù)理模式在降低腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月間于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的322例腦出血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者診斷符合《自發(fā)性腦出血管理指南美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會針對醫(yī)療專業(yè)人員的指南》［10］中對腦出血的診斷指南。（2）患者出血部位為皮質(zhì)下、基底節(jié)、小腦半球、內(nèi)囊或腦丘。（3）患者血腫量符合以下任一一點(diǎn)：幕上血腫量≥20 m l，幕下血腫量≥10 m l。（4）患者年齡在35～71歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并外傷等出血。（2）患者合并血液疾病、抗凝或溶栓治療結(jié)束后出血。（3）患病前患有嚴(yán)重癡呆或殘疾。（4）合并嚴(yán)重的肝腎疾患，心血管、呼吸、血液等其他系統(tǒng)疾病。根據(jù)患者護(hù)理模式進(jìn)行分組，采用常規(guī)護(hù)理模式的162例患者作為對照組，其中男性患者82例，女性患者80例，平均年齡（52.5±4.9）歲，患者出血部位為皮質(zhì)下的患者52例、基底節(jié)的患者32例、小腦半球的患者14例、內(nèi)囊的患者33例以及腦丘的患者31例。采用FMEA護(hù)理模式的160例患者作為觀察組，其中男性患者81例，女性患者79例，平均年齡（53.5±5.0）歲，患者出血部位為皮質(zhì)下的患者51例、基底節(jié)的患者31例、小腦半球14例、內(nèi)囊的患者32例以及腦丘的患者32例。兩組患者均年齡以及出血部位具有可比性。所有患者或患者家屬知情并簽署知情同意書，本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

患者術(shù)后均采用常規(guī)對癥處理進(jìn)行治療，包括對患者使用抗菌藥物、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療確?；颊呱踩诖嘶A(chǔ)上對對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，對觀察組患者采用FMEA護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。本次FMEA護(hù)理模式是將降低腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)作為本次質(zhì)量管理目標(biāo)評估，成立項(xiàng)目小組，小組由科室科主任、護(hù)士長、護(hù)士以及住院醫(yī)師組成，學(xué)歷均在大專以上并接受過FMEA知識培訓(xùn)，通過小組人員針對預(yù)防腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的整個(gè)護(hù)理過程進(jìn)行繪制出相關(guān)流程圖，分析并發(fā)現(xiàn)流程圖中可能存在的失效模式并針對其計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)，并根據(jù)FMEA表分析結(jié)果提出改進(jìn)方案。風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（Risk Priority Index，RPN）=嚴(yán)重度（Severity，S）×頻度（Occurring，O）×易探測度（Detectability，D），嚴(yán)重度為失效模式發(fā)生傷害的可能性，頻度為失效模式發(fā)生的可能性，易探測度為失效模式發(fā)生被探測的可能性，見表1。組織相關(guān)人員對降低腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染的護(hù)理過程用FMEA模式以及潛在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行重新打分。記錄并分析所有患者的病原菌檢測結(jié)果、性別、年齡、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）、引流管留置時(shí)間、患者是否存在切口皮下積液、預(yù)防性使用抗生素情況、術(shù)后是否出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥以及高血糖等數(shù)據(jù)。所有患者病原菌檢測的樣本均為患者的腦脊液，收集后60 min內(nèi)送至檢驗(yàn)科完成致病菌株進(jìn)行分離，采用杭州天和公司的培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)要求溫度在35℃下20 h，培養(yǎng)結(jié)束后采用美國GeneScience ColonyCounter 300全自動微生物分析儀進(jìn)行菌株鑒定后對其影響顱內(nèi)感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析。采用癥狀自評表對患者心理社會適應(yīng)狀況，對患者的生理功能、總體健康、社會功能、精神健康等多個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查分析，采用5級評分制從差到良好的程度賦值1～5分，得分越高說明患者心理社會適應(yīng)狀況越佳。

表1 腦出血患者護(hù)理方法的失效模式

1.3 觀察指標(biāo)

記錄腦出血患者護(hù)理中出現(xiàn)的失效模式，比較兩組腦出血術(shù)后患者FMEA模式RPN值以及心理社會適應(yīng)狀況得分。記錄、分析入組人員顱內(nèi)感染的病原菌分布特點(diǎn)并對其進(jìn)行相關(guān)因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示。組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后RPN值比較

兩組患者護(hù)理后飲食、用藥、運(yùn)動、排便以及其他RPN值明顯低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后RPN值比較（±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后RPN值比較（±s）

注：與護(hù)理前相比，a P＜0.05；與觀察組護(hù)理后相比，b P＜0.05。

組別觀察組（n=160）護(hù)理前護(hù)理后飲食用藥運(yùn)動排便其他tP 385.29±29.45 65.69±14.39a 124.104 2＜0.001 295.33±24.91 36.49±9.22a 100.510 0＜0.001 559.32±39.90 57.32±14.42a 150.602 0＜0.001 359.23±29.33 69.41±15.55a 86.947 0＜0.001 202.33±11.50 18.21±9.32a 55.236 8＜0.001對照組（n=162）護(hù)理前護(hù)理后tP 394.27±30.51 193.33±15.31ab 60.282 0＜0.001 297.29±25.01 178.51±9.18ab 35.634 5＜0.001 562.31±40.14 62.33±15.32ab 149.996 2＜0.001 366.23±30.72 166.32±16.23ab 59.973 9＜0.001 205.32±11.49 77.31±8.23ab 38.403 6＜0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后心理社會適應(yīng)狀況得分比較

兩組患者護(hù)理后情感職能、社會功能、生理功能、精神健康以及總體健康明顯高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 比較兩組患者護(hù)理前后心理社會適應(yīng)狀況得分（±s）

表3 比較兩組患者護(hù)理前后心理社會適應(yīng)狀況得分（±s）

注：與護(hù)理前相比，a P＜0.05；與觀察組護(hù)理后相比，b P＜0.05。

組別觀察組（n=160）護(hù)理前護(hù)理后情感職能社會功能生理功能精神健康總體健康tP 65.23±3.28 94.33±3.31a 79.483 2＜0.001 56.19±2.29 78.39±2.14a 60.636 7＜0.001 69.59±0.69 86.49±0.90a 46.160 4＜0.001 59.21±0.69 83.49±0.72a 66.318 0＜0.001 58.76±0.72 91.22±0.65a 88.660 7＜0.001對照組（n=162）護(hù)理前護(hù)理后tP 59.41±0.69 82.33±0.55ab 62.603 3＜0.001 65.31±3.31 82.35±3.29ab 46.542 8＜0.001 56.33±2.31 62.41±2.22ab 16.606 8＜0.001 70.32±0.72 74.33±0.69ab 10.952 8＜0.001 60.31±0.72 72.51±0.69ab 33.322 9＜0.001

2.3 兩組患者護(hù)理后出現(xiàn)顱內(nèi)感染情況比較

觀察組患者護(hù)理后出現(xiàn)顱內(nèi)感染情況（2.50%）明顯低于對照組（11.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.377，P=0.002）。

2.4 腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌分布特點(diǎn)

322例患者中存在22例患者出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)感染，其中檢查出病原菌25株，其中包括革蘭氏陽性菌15株（56.00%），革蘭氏陰性菌9株（36.00%），真菌1株（4.00%），見表4。

表4 腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌分布特點(diǎn)

2.5 顱內(nèi)感染患者的相關(guān)因素分析

腦出血患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)因素包括患者術(shù)前GCS評分、引流管留置時(shí)間、是否存在切口皮下積液、術(shù)后低蛋白血癥以及術(shù)后高血糖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.195 0，P＜0.001；χ2=5.543 0，P=0.033；χ2=13.994 0，P＜0.001；χ2=12.117 0，P＜0.001；χ2=5.444 0，P=0.019），見表5。

表5 顱內(nèi)感染患者的相關(guān)因素分析

3 討論

3.1 FMEA護(hù)理模式的應(yīng)用價(jià)值

通過FMEA模式對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理能夠有效降低腦出血患者在治療期間出現(xiàn)危險(xiǎn)事件的發(fā)生率，采用FMEA護(hù)理模式進(jìn)行臨床護(hù)理的部分患者其RPN值存在明顯下降，充分表明了FMEA護(hù)理模式在預(yù)防臨床可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及感染方面存在一定優(yōu)越性［11-13］。FMEA護(hù)理模式指的是臨床醫(yī)務(wù)工作人員在實(shí)際操作前，通過對患者治療過程中可能存在的一些問題進(jìn)行提前分析并根據(jù)指定出對應(yīng)問題預(yù)防措施的一種護(hù)理模式，護(hù)理人員可以通過FMEA護(hù)理模式對潛在的護(hù)理危險(xiǎn)事件進(jìn)行提前分析，并對患者可能出現(xiàn)的護(hù)理危險(xiǎn)事件的危害性進(jìn)行有效分析，從而達(dá)到有針對性的護(hù)理措施以及降低護(hù)理危險(xiǎn)事件的發(fā)生率的目的［14-16］。FMEA護(hù)理模式能夠在臨床上前瞻性、系統(tǒng)性的對患者治療流程進(jìn)行評估分析，其中包括實(shí)效環(huán)節(jié)以及失效事件等發(fā)生因素等進(jìn)行評估分析，且能夠?qū)颊咧委熯^程中出現(xiàn)的失效事件對患者造成的負(fù)面影響進(jìn)行正確評估，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)患者治療、護(hù)理過程中需要做到改進(jìn)的部分，盡可能減少失效模式對患者造成的傷害，通過標(biāo)準(zhǔn)化管理改進(jìn)關(guān)鍵項(xiàng)目，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的情況［17-19］。醫(yī)務(wù)工作人員能夠通過FMEA護(hù)理模式明確臨床治療、護(hù)理以及質(zhì)控上的工作重點(diǎn)，提高護(hù)理操作的規(guī)范性，提高護(hù)理工作人員的護(hù)理質(zhì)量并達(dá)到減少腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生情況。本次研究中對部分腦出血患者術(shù)后護(hù)理過程中，通過對護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行明確、分析、尋找失效模式以及將對應(yīng)的失效模式產(chǎn)生的原因、可能帶來的負(fù)面影響進(jìn)行列出后分析評估，合理制定針對性改善措施計(jì)劃，能夠有效降低腦出血患者顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

3.2 腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌分布特點(diǎn)

通常情況下，人體自身顱腦生理屏障的保護(hù)能夠有效阻擋細(xì)菌入侵顱內(nèi)，但腦出血手術(shù)在一定程度上能夠破壞患者的生理屏障，進(jìn)而為細(xì)菌進(jìn)入患者顱內(nèi)開辟了通道，且腦脊液中缺乏相關(guān)抗體以及吞噬細(xì)胞，故細(xì)菌一旦進(jìn)入便會出現(xiàn)迅速擴(kuò)散以及沉積。本次研究結(jié)果中提示金黃色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌的檢出率較高，考慮與條件造成致病菌移位、菌群失調(diào)以及侵襲性操作具有相關(guān)性，提示手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格做到無菌環(huán)境、減少侵襲性操作是減少感染的主要操作?；颊咝g(shù)前GCS評分、引流管留置時(shí)間、是否存在切口皮下積液、術(shù)后低蛋白血癥以及術(shù)后高血糖是腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的影響因素，其中GCS評分≤8分的患者為重度昏迷的患者，該類患者腦組織出現(xiàn)血流灌注嚴(yán)重不足，患者顱內(nèi)能夠利用的能量物質(zhì)減少后，且患者腦組織在利用能量出現(xiàn)障礙，會進(jìn)一步加重腦組織的損傷增大患者顱內(nèi)感染的幾率。術(shù)后放置引流管作為控制患者顱內(nèi)壓、引流腦室積血的必要手段，對患者手術(shù)切口愈合能造成一定程度的影響，空氣中的細(xì)菌在一定程度上能夠通過引流管進(jìn)行種植，進(jìn)而造成顱內(nèi)出現(xiàn)感染。切口皮下積液大多伴隨硬腦膜下積液，會對患者顱內(nèi)代謝環(huán)境造成一定程度的影響，進(jìn)而造成腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙，蛋白質(zhì)以及細(xì)菌等出現(xiàn)沉積造成顱內(nèi)感染?；颊咭坏┏霈F(xiàn)低蛋白血癥，體內(nèi)的血漿膠體滲透壓便會出現(xiàn)下降，進(jìn)而造成有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致腦供血嚴(yán)重不足，影響患者腦功能，且能夠造成患者體內(nèi)合成抗體的酶減少，造成患者機(jī)體免疫功能出現(xiàn)下降增加患者顱內(nèi)感染的幾率。而不正常的高血糖水平能夠有效反應(yīng)疾病對患者機(jī)體造成的危害，并預(yù)示可能存在繼發(fā)性感染。因此應(yīng)加大上述類型患者的術(shù)后監(jiān)測情況，定期進(jìn)行腦脊液檢查以及細(xì)菌培養(yǎng)，盡可能早期發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染征象。

綜上所述，選用FMEA護(hù)理模式能有效降低腦出血患者顱內(nèi)感染的發(fā)生率，可以在臨床上廣泛推廣?；颊咝g(shù)前GCS評分、引流管留置時(shí)間、是否存在切口皮下積液、術(shù)后低蛋白血癥以及術(shù)后高血糖是腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的影響因素，腦出血患者術(shù)后感染以革蘭氏陽性菌為主。但本次研究具有樣本量較少且為單中心樣本等局限性，進(jìn)一步研究可加大樣本量并選取多中心樣本進(jìn)行研究。