紀(jì)小軍，谷紹芳，張菁

長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院·長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410100

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性關(guān)節(jié)疾病。病理變化以軟骨變性和軟骨下骨質(zhì)病變?yōu)橹鳌Ｔ摬≡谥欣夏耆巳褐惺殖Ｒ?jiàn)，膝關(guān)節(jié)的疼痛與功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。骨關(guān)節(jié)炎的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，女性比男性多見(jiàn)。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，40歲人群中，發(fā)病率為10%～17%，60歲以上的人群中，發(fā)病率為50%，75歲以上的人群中，發(fā)病率為80%［1］。因人體軟骨的不可再生性導(dǎo)致目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)根治方法，給廣大患者造成痛苦和影響關(guān)節(jié)功能，降低了生活質(zhì)量。隨著人口老齡化進(jìn)程，到2020年KOA將成為第四大致殘性疾病［2］。長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院對(duì)接受KOA治療的患者采取中醫(yī)健康宣教指導(dǎo)的方法對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能開(kāi)展研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院2019年1—12月間收治的KOA患者中選擇90例納入本次研究，采用隨機(jī)分組各45例。常規(guī)組：男12例，女33例；年齡55～75歲，平均年齡（64.78±4.34）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.56～27.38 kg/m2，平均BMI（24.21±1.96）kg/m2；其中合并癥有高血壓9例，2型糖尿病11例。對(duì)照組：男12例，女33例；年齡55～77歲，平均年齡（64.69±4.39）歲；BMI 22.8～28.03 kg/m2，平均BMI（25.03±2.17）kg/m2；其中合并癥有高血壓9例，2型糖尿病10例。兩組患者的一般資料具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有入院前門(mén)診照片，為膝骨性關(guān)節(jié)炎分期為1期2期。（2）年齡為55～75歲。（3）患者或家屬有初中及以上文水平，能配合表格填寫(xiě)。（4）了解本次研究?jī)?nèi)容后自愿配合且知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線分期為4期。（2）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全或者重癥疾病。（3）有中度以上老年癡呆、生活不能完全自理。（4）心功能IV級(jí)。（5）合并其他器官、系統(tǒng)惡性腫瘤或重癥疾病。

1.2 方法

所有患者的住院治療是相同的兩位住院醫(yī)生負(fù)責(zé)，治療方式采用靜滴活血類中藥制劑、外敷中藥、理療等，費(fèi)用控制為不超過(guò)醫(yī)保要求的平均每人次5 000元。

1.2.1 常規(guī)組采取常規(guī)護(hù)理，包括入院指導(dǎo)（填寫(xiě)評(píng)分表格）、在院指導(dǎo)（包括藥物介紹、安撫情緒、飲食指導(dǎo)、起居宜多休息減少走路指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)）、出院指導(dǎo)（出院帶藥、復(fù)查時(shí)間、起居要避風(fēng)寒、運(yùn)動(dòng)不宜爬山爬樓長(zhǎng)時(shí)間行走）。

1.2.2 對(duì)照組在常規(guī)組基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)健康宣教的措施，具體安排如下。（1）入院第一天綜合評(píng)估（填寫(xiě)評(píng)分表格），與患者或家屬進(jìn)行溝通，了解患者的個(gè)人生活習(xí)慣、居家環(huán)境（是否需要爬樓梯）、職業(yè)、體重、既往病史與治療情況、疾病的起因等，對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，了解其期望值。（2）入院第二天開(kāi)始，根據(jù)評(píng)估情況向患者介紹疾病的病因、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，根據(jù)患者對(duì)生活質(zhì)量的期望值和對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，采用視頻、圖片、病例說(shuō)明等方法，使患者了解疾病，理解延緩疾病的發(fā)展與個(gè)人習(xí)慣、康復(fù)鍛煉是相關(guān)的。（3）起居指導(dǎo)。KOA中醫(yī)屬“痹證”范疇。《內(nèi)經(jīng)·痹論》認(rèn)為本病與氣候、環(huán)境等因素有關(guān)，風(fēng)寒濕侵襲日久，脈絡(luò)痹阻，不通則痛，即“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”［3］。因此要指導(dǎo)患者注意關(guān)節(jié)的保暖，冬春穿長(zhǎng)褲或戴護(hù)膝，夏季避免身體直吹過(guò)堂風(fēng)、空調(diào)冷風(fēng)。避免久站、久蹲、久跪及上下樓梯等增加關(guān)節(jié)負(fù)重的活動(dòng)，人體直立時(shí)，雙膝關(guān)節(jié)承重時(shí)體重的63%，屈膝下蹲30°，承重可增加2倍，屈膝90°下蹲或上下樓梯時(shí)，承重可增加6～7倍。注意坐的姿勢(shì)要正確，避免屈膝大于90°，有研究表明大于90°時(shí)膝關(guān)節(jié)腔壓力增大，關(guān)節(jié)液流動(dòng)受限。體重指數(shù)控制在18.5～23.99之間，超重者要控制體重［4］。關(guān)節(jié)保養(yǎng)四法為一按一揉一扣一搓。一按是按穴位（鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里）［5］，以指腹按壓由輕到重，堅(jiān)持5 s，放松；一揉是揉髕骨，手掌心疊加防髕骨上順時(shí)鐘逆時(shí)針各3圈；一扣是扣小腿經(jīng)絡(luò)，雙手握拳用掌側(cè)從大腿下部開(kāi)始敲打至踝部上方；一搓是搓小腿經(jīng)絡(luò)，雙手大拇指置于脛骨兩側(cè)，余四指自然分開(kāi)，包裹小腿兩側(cè)，從髕前開(kāi)始到內(nèi)外踝；以上動(dòng)作每日?qǐng)?jiān)持2次，每次5～10 min分鐘。（4）飲食調(diào)理。中醫(yī)理論認(rèn)為腎主骨、肝主筋，因此需增加補(bǔ)益肝腎之食。又因五色入五臟，黑色補(bǔ)腎，綠色養(yǎng)肝，因此飲食調(diào)護(hù)也是一項(xiàng)重要的措施，宣教當(dāng)兼顧順應(yīng)四時(shí)，平衡膳食［6］。（5）情志干預(yù)?；颊咴诮邮墁F(xiàn)狀后，會(huì)產(chǎn)生焦慮、急躁、脆弱多疑等情緒變化，護(hù)理上需要用不同的方法給予調(diào)節(jié)。焦慮悲觀者要多鼓勵(lì)多安慰，介紹生活態(tài)度積極的病友交流。急躁者需要態(tài)度和藹、言語(yǔ)親切，多理解患者，給予友善的交流與幫助。脆弱多疑者，曉之以理，鼓勵(lì)其參與活動(dòng)中，如看電視、聊天、聽(tīng)廣播，多參與轉(zhuǎn)移注意力的事件中?！爸鹃e而少欲，安而不懼”“惜淡虛無(wú)、精神內(nèi)守”［7］，則形體安康。（6）康復(fù)指導(dǎo)。分期分階段以能耐受為宜［8］。關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量訓(xùn)練先靜力后動(dòng)力。關(guān)節(jié)的靈活性與拉松訓(xùn)練，由簡(jiǎn)到繁，先床上訓(xùn)練，再坐位訓(xùn)練，不建議站立位訓(xùn)練，避免跌倒風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并有高血壓糖尿病的患者。個(gè)性化指導(dǎo)，避免鍛煉過(guò)度或不當(dāng)。具體方法為臥位下直腿抬高向前、向后、向外，臥位下的踩自行車訓(xùn)練，坐位下的直腿抬高訓(xùn)練和坐位下的抗阻力訓(xùn)練（借助一根10磅彈力繩，做直推抬高訓(xùn)練）。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床指標(biāo)。WOMAC評(píng)分［9］：入院時(shí)、1個(gè)月、3個(gè)月。生活質(zhì)量采取健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）：入院時(shí)、3個(gè)月。心理狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分［10］：入院時(shí)、3個(gè)月。調(diào)查患者滿意度：出院時(shí)、3個(gè)月。WOMAC評(píng)分包含疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能三大方面，共24個(gè)項(xiàng)目，可客觀評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，反映患者生活質(zhì)量。SF-36為生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康共8項(xiàng)維度的平均分，得分越高表明生活質(zhì)量越良好［11］。焦慮自評(píng)量表（SAS）得分越高表明焦慮越嚴(yán)重，大于50分為焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者滿意度調(diào)查采取問(wèn)卷打分，分4項(xiàng)內(nèi)容（護(hù)士態(tài)度、護(hù)理水平、健康宣教、治療滿意度），每項(xiàng)分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，總滿意為非常滿意和滿意之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采取Pearson卡方或連續(xù)校正或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

治療后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪，兩組治療均收到良好效果，對(duì)照組患者治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明對(duì)照組患者只要堅(jiān)持遵循中醫(yī)健康宣教并落實(shí)，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的維持起到了積極的影響作用，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較

入院時(shí)、3個(gè)月隨訪，兩組患者的生活質(zhì)量都有提高，兩組在入院時(shí)無(wú)差異性，但在出院3個(gè)月的隨訪中，對(duì)照組患者在出院3個(gè)月與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明有效督促中醫(yī)健康宣教的落實(shí)，對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量起到的提高作用，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較分

2.3 兩組患者治療前后SAS評(píng)分比較

入院時(shí)、3個(gè)月隨訪，兩組患者的心理狀態(tài)明顯改善，但對(duì)照組患者在出院3個(gè)月與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明情志疏導(dǎo)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的心理狀態(tài)起到的有效緩解作用，有利生活質(zhì)量的提高，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后SAS評(píng)分比較分

2.4 兩組患者治療前后平均住院日、平均住院費(fèi)用比較

兩組患者治療前后住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較，對(duì)照組較常規(guī)組住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），平均住院費(fèi)用有明顯減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用比較

2.5 兩組患者治療后滿意度比較

對(duì)照組患者護(hù)士態(tài)度、護(hù)理水平、健康宣教及治療滿意度均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），特別是在護(hù)理態(tài)度與護(hù)理水平方面較為突出，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后滿意度比較例（%）

3 討論

KOA是中老年膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。因病造成的疼痛、功能障礙，影響到患者工作和生活，特別是反復(fù)發(fā)作后，其治療方式根據(jù)病變的不同分期，早中期以保守治療為主，晚期以手術(shù)治療，很多患者因害怕疾病的發(fā)展需要手術(shù)治療，因此也會(huì)影響到患者的心理狀態(tài)，容易造成焦慮情緒。早期干預(yù)、防止疾病的發(fā)展，亦是KOA治療的共識(shí)。

本次研究結(jié)果表明，采用中醫(yī)宣教的方法能有效地改善早中期膝關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能。有文獻(xiàn)報(bào)道KOA患者與體重成正相關(guān)性，但很多患者不懂得疾病的發(fā)生、發(fā)展與年齡、體重、日常生活行為有關(guān)，因此需要正確的健康宣教實(shí)施。中醫(yī)健康宣教在方法采取一對(duì)一指導(dǎo)、微信督導(dǎo)等方式，起到了改變患者的認(rèn)知行為與依從性作用。內(nèi)容上采取動(dòng)作示教、視頻講解，促使患者認(rèn)識(shí)疾病，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高信心。康復(fù)鍛煉是讓患者達(dá)到“筋骨并重，筋為骨用”的目的。與美國(guó)AAOS《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》強(qiáng)烈推薦的方法是：控制體重、康復(fù)鍛煉、健康宣教。在認(rèn)知方面中西一致。中醫(yī)認(rèn)為“筋強(qiáng)”而后能“束骨”，對(duì)“骨”加以保護(hù)，并減輕骨的磨損［12］，分階段的康復(fù)鍛煉健康宣教能有效地激發(fā)患者的對(duì)生活的熱情，增加下肢肌肉力量，關(guān)鍵在于患者的持續(xù)堅(jiān)持，本研究對(duì)患者采取電話、微信等方式的督促，能讓患者產(chǎn)生持續(xù)的動(dòng)力，更好的堅(jiān)持。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腎主骨、肝主筋，需增加補(bǔ)益肝腎之食，宜多食核桃、黑米、黑豆、黑芝麻等。又因“肝腎同源，筋骨并重，筋為骨用，膝為筋之府”的理論，使四肢筋骨肌肉能得以營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)，需氣血正常運(yùn)行，氣血津液是構(gòu)成機(jī)體的基本物質(zhì)，也濡養(yǎng)滑利骨關(guān)節(jié)，因此飲食調(diào)護(hù)也是一項(xiàng)重要的干預(yù)措施。KOA患者因疼痛影響其外出、社交，時(shí)間長(zhǎng)了以后會(huì)讓患者心理負(fù)擔(dān)加重，產(chǎn)生焦慮情緒，從而影響到自己生活質(zhì)量，護(hù)理上采取健康宣教能讓患者認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，一定程度上讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立信心。本研究與李獻(xiàn)寧等［13］通過(guò)宣教干預(yù)的結(jié)果一致，顯示對(duì)KOA的生活質(zhì)量有提高。

本研究通過(guò)對(duì)患者平均住院日和平均住院費(fèi)用的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者平均住院日縮短，平均住院費(fèi)用有下降。在出院回訪和出院3個(gè)月的滿意度調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)能得到患者對(duì)護(hù)理工作更好的認(rèn)同，滿意度提高。

綜上所述，通過(guò)規(guī)范化、具體化中醫(yī)健康宣教，對(duì)KOA早中期患者能有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，減輕焦慮情緒。在醫(yī)院層面能縮短平均住院日，降低平均醫(yī)療費(fèi)用，提高護(hù)理技術(shù)與服務(wù)的滿意度。