趙陽

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科·鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南鄭州 450000

食管癌是發(fā)病率較高的發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，并且病死率較高［1-3］。2018年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，食管癌患者新增人數(shù)約為57.2萬例，死亡人數(shù)約為50.9萬例［4］。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)是臨床治療患者時常選擇的方法，治療效果較理想，手術(shù)傷口小，但手術(shù)可引起患者胃腸功能紊亂，影響手術(shù)效果，并影響術(shù)后身體康復(fù)速度。食管癌患者存在進(jìn)行性吞咽障礙的癥狀，手術(shù)前進(jìn)食困難，使得患者大多處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，而手術(shù)后不可馬上經(jīng)口進(jìn)食，加劇患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，所以術(shù)后采取管飼營養(yǎng)支持干預(yù)對患者術(shù)后身體康復(fù)十分重要。集束化干預(yù)是指集合一組有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療、護(hù)理措施應(yīng)用于患有某種難治疾病的患者的護(hù)理方法［5-6］。本研究觀察了集束化管理模式下管飼營養(yǎng)支持干預(yù)在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2020年8月間在河南省人民醫(yī)院接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療的60例患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)食管鏡檢查和活檢病理檢查確診為食管癌，并行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療的患者。（2）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神疾病或溝通困難者。（2）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器官疾病者。（3）合并其它惡性腫瘤者。（4）入院前身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18 kg/m2者。（5）孕婦或哺乳期女性。（6）存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者。將60例患者隨機(jī)分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組中男15例，女15例；年齡45～75歲，平均年齡（59.85±6.03）歲；病理類型：腺鱗癌3例，腺癌14例，鱗癌13例。觀察組中男16例，女14例；年齡44～77歲，平均年齡（60.18±6.25）歲；病理類型：腺鱗癌2例，腺癌14例，鱗癌14例。兩組患者一般資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

兩組患者均在醫(yī)生指導(dǎo)下接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對照組采取常規(guī)模式下的管飼營養(yǎng)支持干預(yù)，以鼻空腸營養(yǎng)管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。觀察組采取集束化管理模式下管飼營養(yǎng)支持干預(yù)，以鼻空腸營養(yǎng)管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，具體措施如下。（1）腸內(nèi)營養(yǎng)知識宣教：詳細(xì)告知患者及其家屬腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)和重要性，講解腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能導(dǎo)致的咽喉部疼痛、腹瀉等并發(fā)癥，以及營養(yǎng)管的防脫管知識、個性化的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案、注意事項(xiàng)，提高患者的依從性。（2）鼻空腸營養(yǎng)管的固定：使用黏度強(qiáng)、透氣性好的3M彈性綿柔寬膠帶代替?zhèn)鹘y(tǒng)的膠帶，清除患者皮膚上的油脂后采用分叉交織固定法將營養(yǎng)管固定在鼻翼處，采用高舉平臺法將營養(yǎng)管的延長段固定在面頰部，營養(yǎng)管固定后護(hù)理人員需定期檢查營養(yǎng)管的固定情況。（3）鼻空腸營養(yǎng)管的輸注干預(yù)：①使用營養(yǎng)泵代替重力滴注營養(yǎng)液。②營養(yǎng)液的輸注速度應(yīng)根據(jù)患者耐受情況和營養(yǎng)師的要求進(jìn)行調(diào)節(jié)。③使用加溫泵均勻加熱營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)液溫度控制在37℃左右。④營養(yǎng)液的濃度應(yīng)按照由稀到濃的原則進(jìn)行調(diào)節(jié)。⑤營養(yǎng)液輸注時抬高床頭35℃左右。（4）鼻空腸營養(yǎng)管的維護(hù)：①使用脈沖式?jīng)_管代替?zhèn)鹘y(tǒng)的直沖式?jīng)_管，脈沖式?jīng)_管可以形成水渦流對導(dǎo)管壁進(jìn)行沖刷，保證導(dǎo)管壁可以清洗干凈。②輸注營養(yǎng)液前后，需用30～40 m l溫開水沖洗營養(yǎng)管，輸注過程中每4 h沖洗1次營養(yǎng)管，如果輸注過程中間斷，必須沖洗營養(yǎng)管后將營養(yǎng)管封閉。③如果營養(yǎng)管出現(xiàn)堵塞，則可根據(jù)醫(yī)生要求使用碳酸氫鈉沖洗營養(yǎng)管。（5）康復(fù)護(hù)理：①腹式呼吸訓(xùn)練。護(hù)理人員指導(dǎo)患者學(xué)會有效腹式呼吸，有助于降低肺部感染的發(fā)生率，改善腸胃功能。練習(xí)方法為患者仰臥于床，將一只手放在腹部肚臍處，放松全身，先自然呼吸，然后用鼻吸氣，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，使腹部鼓起3～5 s，胸部保持不動，屏息1秒，然后慢呼氣3～5 s，呼氣時腹部自然凹進(jìn)，向內(nèi)朝脊柱方向收，胸部保持不動，最后屏息1 s。②咳嗽排痰訓(xùn)練。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽排痰訓(xùn)練，有助于降低肺部感染的發(fā)生率。訓(xùn)練方法：咳嗽前進(jìn)行深而慢的呼吸5～6次，然后深吸一口氣，屏氣3～5s，身體前傾，腹部收縮，用胸腹部力量行2～3次短促有力咳嗽，排出痰液。③腹部按摩。在手術(shù)后8 h讓護(hù)理人員對患者進(jìn)行腹部按摩，按摩過程中需避開手術(shù)切口，每天3次，每次按摩15 min，按摩力度以患者適宜為度，按摩持續(xù)到患者肛門恢復(fù)排氣。④模擬進(jìn)食。在手術(shù)后12 h讓患者開始咀嚼無糖型口香糖，每天3次，每次咀嚼10 min。⑤下床活動。在醫(yī)生允許的情況，護(hù)理人員指導(dǎo)患者下床活動，左右交替慢速抬腳，促進(jìn)腸道排氣和胃腸蠕動功能的恢復(fù)。（6）體位調(diào)整：患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下選擇合適的體位，改變體位能促進(jìn)胃腸蠕動和排空，防止反流，減輕患者腹脹感。（7）心理護(hù)理：積極與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽患者心理訴求，對患者進(jìn)行開導(dǎo)，叮囑患者家屬多關(guān)心患者。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）身體營養(yǎng)狀況改善情況：比較兩組患者干預(yù)前后的BMI、血清白蛋白（ALB）、肱三頭肌皮膚褶皺厚度（TSF）。（2）胃腸功能恢復(fù)情況：比較兩組患者肛門恢復(fù)排氣時間、肛門恢復(fù)排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組患者出現(xiàn)吸入性肺炎、飼管堵塞、腹瀉、腹脹等并發(fā)癥的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者身體營養(yǎng)狀況改善情況比較

干預(yù)前，觀察組和對照組患者的BMI、ALB、TSF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組患者的BMI、ALB、TSF水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者身體營養(yǎng)狀況改善情況比較（±s）

表1 兩組患者身體營養(yǎng)狀況改善情況比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）tP BMI（kg/m2）干預(yù)前18.69±1.95 18.67±1.92 0.040 0.968干預(yù)后20.06±2.05 18.97±1.98 2.095 0.041 ALB（g/L）干預(yù)前38.17±3.95 38.15±3.93 0.020 0.984干預(yù)后42.58±4.37 39.63±4.02 2.721 0.009 TSF（mm）干預(yù)前5.36±0.55 5.37±0.56 0.070 0.945干預(yù)后6.45±0.65 5.91±0.62 3.293 0.002

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

觀察組患者肛門恢復(fù)排氣時間、恢復(fù)排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、開始進(jìn)食時間均較對照組患者短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）d

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）d

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）tP肛門恢復(fù)排氣時間2.18±0.23 2.55±0.27 5.714＜0.001肛門恢復(fù)排便時間3.84±0.41 4.27±0.44 3.916＜0.001腸鳴音恢復(fù)時間1.17±0.12 1.49±0.16 8.764＜0.001進(jìn)食時間3.67±0.39 4.16±0.42 4.683＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組患者的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）

3 討論

食道癌患者大多存在營養(yǎng)不良的問題，并且經(jīng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后患者可能出現(xiàn)胃腸功能障礙，影響術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)，而管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，所以術(shù)后進(jìn)行采取管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效提高手術(shù)后患者的康復(fù)速度。集束化管理模式是按照“集束化干預(yù)”的理念，將具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的一系列治療、護(hù)理措施集中進(jìn)行應(yīng)用，幫助醫(yī)務(wù)人員提高治療和護(hù)理過程的有效性和可靠性，使患者得到最佳臨床結(jié)局，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。常規(guī)護(hù)理模式缺乏針對有效的護(hù)理措施，不利于患者術(shù)后身體恢復(fù)。有研究［7］表明，集束化護(hù)理應(yīng)用于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)中，可加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)速度。本研究觀察了集束化管理模式下管飼營養(yǎng)支持干預(yù)在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，采取集束化管理模式的管飼營養(yǎng)支持患者的肛門恢復(fù)排氣時間、恢復(fù)排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、開始進(jìn)食時間均較采取常規(guī)管飼營養(yǎng)支持患者短，提示集束化管理模式應(yīng)用于管飼營養(yǎng)支持中可加快患者胃腸功能恢復(fù)速度。葉永菁等［8］研究結(jié)果顯示，將集束化護(hù)理應(yīng)用于經(jīng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療的患者時，可明顯縮短胃腸功能障礙持續(xù)時間，與本研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，采取集束化管理模式的管飼營養(yǎng)支持患者的BMI、ALB、TSF水平均高于采取常規(guī)管飼營養(yǎng)支持患者，提示集束化管理模式應(yīng)用于管飼營養(yǎng)支持中可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況。采取集束化管理模式的管飼營養(yǎng)支持患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于采取常規(guī)管飼營養(yǎng)支持患者，提示應(yīng)用集束化管理模式能降低患者在管飼營養(yǎng)支持干預(yù)時發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率。

綜上所述，集束化管理模式下管飼營養(yǎng)支持干預(yù)可加快胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者的身體康復(fù)速度，明顯改善患者的營養(yǎng)狀況和胃腸功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。