楊鈺鳳，徐德鐸，周劍斌，孫惠萍，錢豪英，后曉群，向瀾，蔡沁雯，葛婷捷，舒薇作者單位：上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院藥劑科，上海 00070；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院藥學(xué)部，上海 00003

國辦發(fā)〔2017〕32 號《國務(wù)院關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中提出，鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一管理模式，發(fā)揮集約優(yōu)勢，推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好地實施分級診療。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式成為當(dāng)前的研究熱點，如何保障病人雙向轉(zhuǎn)診期間用藥連續(xù)性和安全性是治療質(zhì)量的關(guān)鍵。由于各家醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄不一、合理用藥信息系統(tǒng)存在差異、數(shù)據(jù)處理能力不同，導(dǎo)致衛(wèi)生行政監(jiān)管部門無法對各家醫(yī)院的用藥優(yōu)劣進行準(zhǔn)確判斷。通過區(qū)域全處方點評發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，可以促進臨床藥物合理應(yīng)用、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。

傳統(tǒng)的處方點評工作多為以點帶面的手工抽樣模式，抽取樣本量較小，抽樣過程中受人為因素的主觀影響比較大，缺乏代表性和全面性，而區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)點評標(biāo)準(zhǔn)和方法不一，全處方數(shù)量龐大、點評內(nèi)容復(fù)雜，僅僅靠人工點評耗時長、效率低。為了更好地建立區(qū)域全處方點評系統(tǒng)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、信息化平臺的優(yōu)勢，2019年1月起上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院藥劑科聯(lián)合四家醫(yī)療單位（上海市靜安區(qū)北站醫(yī)院、上海市靜安區(qū)芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市靜安區(qū)天目西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市靜安區(qū)共和新路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），依托中部醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源共享的支撐，建立合理用藥知識規(guī)則庫，探討區(qū)域醫(yī)聯(lián)體全處方點評模式，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)聯(lián)動審方提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過各家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）提取2019年5—7月每月月初10日內(nèi)門診全部處方作為對照組，2019年8—9月為干預(yù)及整改過渡期，提取2019年10—12月每月同期的門診全部處方作為觀察組。將對照組與觀察組數(shù)據(jù)對比分析。本次全處方點評分析統(tǒng)一運用天際健康臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)和人工復(fù)評相結(jié)合的模式。

1.2 方法

1.2.1

建立聯(lián)合點評小組 為確保點評工作的順利推進，成立具有專業(yè)資質(zhì)的處方點評工作小組和處方點評管理小組，處方點評工作小組由各家醫(yī)療機構(gòu)分別挑選出具有資質(zhì)的審方藥師和臨床藥師共計18 名成員組成，主要負(fù)責(zé)處方點評和復(fù)評工作。處方點評管理小組成員主要由各醫(yī)療機構(gòu)藥劑科負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)務(wù)科和相關(guān)醫(yī)療管理人員擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)、管理和干預(yù)工作。以區(qū)中心醫(yī)院為處方點評中心，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體全處方集中點評標(biāo)準(zhǔn)，組織處方點評工作小組內(nèi)所有成員進行點評培訓(xùn)和規(guī)則庫學(xué)習(xí)。

1.2.2

合理用藥知識規(guī)則庫建立與完善 處方點評小組先統(tǒng)計靜安區(qū)中部醫(yī)聯(lián)體5家醫(yī)療機構(gòu)的所有藥品基本目錄，通過已建立的衛(wèi)生信息平臺，與醫(yī)聯(lián)體成員單位進行藥品供應(yīng)目錄銜接，實現(xiàn)藥品目錄并軌和醫(yī)療信息共享。以藥品說明書為主要依據(jù)、臨床指南及專家共識、《中華人民共和國藥品管理法》等法律規(guī)范為指導(dǎo)，在系統(tǒng)自帶原始規(guī)則庫的基礎(chǔ)上結(jié)合各家醫(yī)院用藥特點和常見特殊用法，添加了基本目錄藥品的適應(yīng)證、用法用量、配伍禁忌、注意事項、特殊人群用藥、藥物相互作用等，建立初始的知識規(guī)則庫。知識規(guī)則庫主要針對處方和醫(yī)囑的規(guī)范性、適宜性和超常用藥情況進行審查。針對點評系統(tǒng)操作中遇到的相關(guān)實際問題，處方點評小組、信息科等多部門定期召開信息溝通會，甄別出軟件共性問題，對知識規(guī)則庫進行修訂與維護。通過全處方點評和信息系統(tǒng)分析處方、發(fā)現(xiàn)問題，將點評結(jié)果和干預(yù)建議反饋給各家醫(yī)療機構(gòu)，實施干預(yù)措施后通過臨床的反饋檢查問題并總結(jié)，更新知識規(guī)則庫運用到處方點評中，實現(xiàn)PDCA循環(huán)管理。

1.2.3

基于信息化的處方點評流程及干預(yù)措施處方點評工作小組中審方藥師運用處方點評軟件系統(tǒng)里設(shè)置好的自動點評功能對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全處方進行信息化一次點評，生成自動點評明細(xì)。臨床藥師通過點評軟件中處方隨機分配功能分配點評任務(wù)，對自動點評結(jié)果進行二次點評全復(fù)核。

點評工作小組內(nèi)成員建立線上醫(yī)聯(lián)體處方點評工作討論組，日常工作中遇到疑難處方問題難以判斷時通過信息傳遞、以請求會診的方式發(fā)送至討論組，由臨床藥師查閱文獻(xiàn)或指南共同討論決定。點評工作小組每月定期召開線上或線下總結(jié)會議，匯報點評工作實施進展及改進建議，并將處方問題類型分類匯總形成處方點評月報告，供處方點評管理小組審核。處方點評管理小組根據(jù)點評結(jié)果和建議通過會議討論后每月以書面形式反饋給相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門，制定并實施干預(yù)和改進措施。如有異議，醫(yī)療機構(gòu)處方醫(yī)生可以根據(jù)文獻(xiàn)、指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供合理用藥依據(jù)反饋給醫(yī)療機構(gòu)，并由處方點評工作小組持續(xù)改進，對知識庫進行更新，實現(xiàn)藥師與醫(yī)生互動模式，共同促進區(qū)域化醫(yī)療機構(gòu)合理用藥發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)全處方點評流程詳見圖1所示。

圖1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)全處方點評流程

為了提高處方質(zhì)量，中心醫(yī)院臨床藥學(xué)室每星期定期派出兩名臨床藥師下沉社區(qū)現(xiàn)場進行處方點評指導(dǎo)并提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)用藥問題并實時干預(yù)，參與溝通解決處方問題。定期召開合理用藥宣傳培訓(xùn)，發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)能力，深入臨床藥學(xué)工作，規(guī)范醫(yī)生處方的合理開具。定期組織醫(yī)聯(lián)體內(nèi)審方藥師培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高藥師審方能力，發(fā)藥過程中發(fā)現(xiàn)明顯不合理處方，及時拒絕調(diào)配或者與醫(yī)生聯(lián)系，避免不合理用藥的發(fā)生。各醫(yī)療機構(gòu)職能部門收到每月、每季度處方報告分析與建議后，通過實施行政化手段干預(yù)，由醫(yī)務(wù)科反饋給臨床醫(yī)生，從源頭上提高處方質(zhì)量，促進合理用藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用

χ

檢驗，

P

＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對處方合格率的影響

處方質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量提高的重要指標(biāo)是處方合格率的變化，通過區(qū)域信息化的全處方點評、干預(yù)及反饋，5 家醫(yī)療機構(gòu)全處方點評總體合格率有所上升。5—7月區(qū)域全處方合格率較低（每月合格率分別為5月88.52%、6月89.07%、7月89.64%），開展全處方點評后加強了審方藥師的審方能力，合格率輕微波動，但未明顯上升。每月現(xiàn)場點評過程中針對處方問題的攔截減少了不合理處方的比例，5—7月季度點評結(jié)果中針對不合理情況的全面總結(jié)和反饋，使得各醫(yī)療機構(gòu)加強了對處方問題的綜合管理和改進。經(jīng)過兩個月的具體干預(yù)措施實施及整改后，10—12月全處方合格率（每月合格率分別為10月93.44%、11月93.54%、12月93.97%）明顯高于5—7月（

χ

=2798.749，

P

＜0.001）。比較靜安區(qū)中部醫(yī)聯(lián)體5家醫(yī)療機構(gòu)全處方干預(yù)前后的不合理處方分布情況，不合理處方數(shù)及比例呈現(xiàn)下降趨勢，且總合格率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=48.939，

P

＜0.001）。詳情見表1。由此可見，區(qū)域全處方點評干預(yù)模式可有效提升處方質(zhì)量、提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)整體處方合格率、降低不合理用藥的風(fēng)險。

表1 兩組區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)全處方點評結(jié)果比較/張（%）

2.2 全處方點評問題處方類型分布的分析

不合理處方類型主要有不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方，其中不適宜處方占比最高，占總不合理處方的82.05%。對不適宜處方主要原因進行統(tǒng)計，大致可分為適應(yīng)證不適宜，超劑量用藥，有潛在的藥物相互作用，用法不適宜，重復(fù)用藥，配伍禁忌和選藥不適宜等七種類型，不同類型處方分布情況見表2。由表2 可以看出，不同類型的問題處方占比呈下降趨勢，且均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.001），其中，適應(yīng)證不適宜處方改善最為明顯。

表2 兩組區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機構(gòu)全處方點評問題處方類型分布比較/張（%）

適應(yīng)證不適宜主要包括臨床診斷書寫不完整和書寫不規(guī)范兩類。臨床診斷書寫不全主要體現(xiàn)為病人同時罹患多種疾病，但醫(yī)師只書寫其中一種，進而導(dǎo)致臨床診斷與選擇藥物不符的情況。溝通反饋后發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在書寫“臨床診斷”時并無規(guī)范格式，有寫疾病首字母縮寫，也有只寫一種主要疾病，造成上述情況，此類不合理情況各醫(yī)療機構(gòu)提高重視后干預(yù)結(jié)果改善明顯。由于社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院大多為慢性病病人，需長期用藥，部分老年病人行動不便，為了減少來院次數(shù)請求適當(dāng)放寬藥品療程導(dǎo)致超劑量或超療程用藥，但也存在個別過度治療情況，慢性病藥物、抗菌藥物和中成藥最為突出，針對不同的原因采取相應(yīng)措施，一方面加強醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師藥物知識的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，另一方面提高信息智能化，針對不同疾病、不同費別的病人設(shè)定不同標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)生站系統(tǒng)限制醫(yī)師開具超劑量處方。

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體全處方點評模式的探索

區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的總處方樣本量大、差異化大，通過傳統(tǒng)的模式很難進行全處方點評。運用點評軟件進行全方位智能化預(yù)點評，解決了人工全樣本處方點評效率低下的難題，有效地實現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)的信息化。審方藥師運用系統(tǒng)管理軟件從多個角度更加全面地分析處方問題，針對不同醫(yī)療機構(gòu)、不同科室的處方類型分析并生成相關(guān)統(tǒng)計報表，為處方點評管理小組提供了全面、詳細(xì)、有針對性的點評結(jié)果。有利于更加精準(zhǔn)地反饋給醫(yī)療機構(gòu)，為相關(guān)職能部門制定管理措施提供依據(jù)，提高合理用藥水平。臨床藥師通過人工復(fù)審進行二次專業(yè)點評，使處方點評更加符合臨床實際用藥情況，提高處方點評的客觀性，增加處方點評結(jié)果的可信性。二級醫(yī)院帶領(lǐng)社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合點評、共同參與的模式，促進了社區(qū)藥學(xué)人員的能力提升，為醫(yī)聯(lián)體分級診療的藥學(xué)服務(wù)打開了新的思路。

3.2 合理用藥知識規(guī)則庫建立的意義

區(qū)域全處方點評模式以合理用藥知識庫為核心，以處方點評為基礎(chǔ)，通過PDCA 循環(huán)模式不斷地更新和優(yōu)化合理用藥內(nèi)容和點評規(guī)則。合理用藥知識庫的建立為藥師提供了完善的醫(yī)藥信息庫，包括藥品說明書、個體化給藥、醫(yī)學(xué)常用計算公式、用藥交代、藥物警戒等，為藥師查詢藥學(xué)專業(yè)知識提供了極大便利，夯實了藥師的藥學(xué)知識基礎(chǔ)，保障了藥師處方點評的質(zhì)量。知識規(guī)則庫的維護過程有助于提高藥師專業(yè)綜合能力，藥師不僅需要學(xué)習(xí)藥品說明書，還需要熟練查閱文獻(xiàn)、歸納分析總結(jié)所涉及疾病的治療指南及最新進展。合理用藥知識庫系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)分析常見疾病用藥特征形成直觀的報告，為慢病用藥管理提供了依據(jù)，為臨床醫(yī)生用藥提供了參考。不同醫(yī)療機構(gòu)間知識規(guī)則庫資源共享，發(fā)揮集約優(yōu)勢，上聯(lián)下達(dá)，有助于形成統(tǒng)一、有效的專業(yè)藥師隊伍，為后期區(qū)域?qū)彿街行牡慕ㄔO(shè)打下基礎(chǔ)，推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化管理。

3.3 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體全處方點評的影響

處方點評過程中數(shù)據(jù)的全面性和合理性非常重要，而以往開展的處方點評多數(shù)局限在本院醫(yī)療機構(gòu)，區(qū)域全處方點評模式與之相比，能夠覆蓋區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的全處方，能夠更加客觀、全面地反映區(qū)域內(nèi)總體處方質(zhì)量。本次研究探討區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)5 家醫(yī)療機構(gòu)全處方點評，從發(fā)現(xiàn)共性問題到非共性問題，更具有區(qū)域代表性?；趨^(qū)域醫(yī)聯(lián)體平臺信息化資源共享，實現(xiàn)了對區(qū)域全處方的用藥合理性監(jiān)控，通過點評干預(yù)和反饋措施，相同的問題類型處方數(shù)呈下降趨勢，表明醫(yī)生意識到處方規(guī)范的重要性，并且針對干預(yù)的信息進行了有效的改正，使得區(qū)域整體處方合格率上升，提高了用藥安全。通過上述全處方點評結(jié)果可以看出，區(qū)域性的醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合點評能夠有效提高區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的整體合理用藥水平而非某一醫(yī)療機構(gòu)。

3.4 存在的問題及改進措施

合理用藥處方點評軟件以計算機智能化為核心，具有一定的機械性，主要依據(jù)為說明書和醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)規(guī)定，而說明書的更新相對滯后，臨床實際用藥復(fù)雜，僅憑說明書判斷是否合理，難免存在局限性。系統(tǒng)機評或藥師點評獲取的信息主要為處方或醫(yī)囑上的信息，對于病人的個體差異、病情的特殊性、藥物的復(fù)雜性等方面需個體化判定。系統(tǒng)尚需完善病人的處方信息，將病人的輔助檢查指標(biāo)、既往病史和處方信息有效銜接，可以針對病人的跨科室就醫(yī)進行多科室處方合并分析，確保病人安全合理用藥。對于西藥與中成藥聯(lián)用處方由于尚缺乏相關(guān)的權(quán)威審核依據(jù)，需要藥師不斷加強專業(yè)知識積累并結(jié)合臨床實際情況綜合分析評價。

總之，基于信息化的全處方機評結(jié)合人工復(fù)評模式能夠從多角度、多中心分析醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)處方質(zhì)量問題，促進上下聯(lián)動，智力共享，提高區(qū)域整體合理用藥水平。在各自處方相對獨立的情況下充分發(fā)揮了藥師聯(lián)合審方能力，有效地提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進區(qū)域同質(zhì)化管理。當(dāng)然，下一步我們還需努力探索藥學(xué)服務(wù)全程化建設(shè)，構(gòu)建社區(qū)健康服務(wù)延伸體系，實現(xiàn)從處方點評跨越到前置審方，為區(qū)域?qū)彿街行慕ㄔO(shè)奠定基礎(chǔ)。