馮萍，馬立，陳曦，夏苗火，徐潔，儲(chǔ)誠森，鮑宗旋

甲狀腺腫瘤目前是女性最常見的腫瘤，發(fā)病率逐年增長，腔鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)相比，頸部無疤痕，美容效果良好，得到廣泛發(fā)展。本研究回顧性分析經(jīng)口腔前庭入路與胸乳入路腔鏡單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)的40 例手術(shù)病人的臨床資料，通過對比兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量，術(shù)后美容效果滿意度及并發(fā)癥等，探討分析經(jīng)口腔前庭入路腔鏡單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院行腔鏡單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)的40例女性病人，按照手術(shù)入路不同分為兩組：經(jīng)口腔前庭入路組（觀察組）及經(jīng)胸乳入路組（對照組），各20 例。手術(shù)前均行頸部增強(qiáng)CT、甲狀腺彩超、心電圖等常規(guī)檢查，充分告知病人手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥，同意手術(shù)后，簽署手術(shù)知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)甲狀腺腫瘤，術(shù)前甲狀腺彩超分級為4級及以上，且腫瘤最大徑≤1 cm，影像學(xué)提示腫瘤未侵犯喉返神經(jīng)及氣管和食管，無側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有強(qiáng)烈的美容需求；（2）術(shù)后常規(guī)病理檢查為甲狀腺乳頭狀微小癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺功能亢進(jìn)病人；（2）腫瘤最大徑＞1 cm；（3）術(shù)后常規(guī)病理檢查為非甲狀腺乳頭狀癌。兩組病人基線比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05），兩組資料具有可比性，見表1。

表1 兩組行腔鏡單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)的女性病人基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有觀察組病人術(shù)前1 d開始使用濃替硝唑漱口，術(shù)前30 min 使用廣譜抗生素預(yù)防感染。病人取仰臥頸后仰位，麻醉滿意后，術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾；于口腔前庭中線黏膜處作一1 cm 切口，在皮下間隙注入膨脹液從而建立操作空間及預(yù)防隧道出血，兩側(cè)的切口分別在第一前磨牙前方唇部黏膜處，均置入5 mm 穿刺套管針，正中套管置入10 mm 腹腔鏡，注入二氧化碳?xì)怏w，壓力維持在6 mmHg，直視下用電凝勾分離皮下間隙，分離建立操作空間，沿頸前肌群淺面游離皮瓣，兩端到胸鎖乳突肌外緣，下端至胸骨上窩，縱行切開頸白線，將頸前肌群與甲狀腺前方的間隙充分游離，顯露甲狀腺，切除患側(cè)甲狀腺送快速病理，結(jié)果為甲狀腺乳頭狀微小癌，繼續(xù)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的操作。用低滲鹽水沖洗手術(shù)野，術(shù)畢仔細(xì)止血?jiǎng)?chuàng)面，于甲狀腺窩放置負(fù)壓引流管一根自頦下另戳孔引出，碘伏消毒口腔黏膜后，間斷縫合口腔黏膜。

對照組全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。于左、右側(cè)乳暈處分別作一0.5 cm 弧形切口，在雙側(cè)乳暈連線中點(diǎn)偏左側(cè)作一1 cm 切口，分別置入戳卡胸骨上窩會(huì)師。鈍性分離皮下組織到胸骨上窩處，置入并固定戳卡。充入二氧化碳?xì)怏w，分離建腔，游離皮瓣，縱行切開頸白線，將頸前肌群與甲狀腺前方的間隙充分游離，暴露甲狀腺，切除患側(cè)甲狀腺送檢快速病理，檢查結(jié)果為甲狀腺乳頭狀微小癌，繼續(xù)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的操作。術(shù)畢置引流管一根，從右側(cè)乳暈戳卡口引出并固定，縫合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后甲狀旁腺素（PTH）值、住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量，術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后隨訪3個(gè)月）、病人滿意度及生活質(zhì)量評分。其中滿意度評價(jià)采用10分制評價(jià)法，0分表示不滿意，10分表示非常滿意，分值越高表示滿意度越高；采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）對生活質(zhì)量進(jìn)行評分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組與對照組在手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后PTH 值、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05），見表2。

表2 兩組行腔鏡單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)的女性病人手術(shù)指標(biāo)比較/±s

2.2 兩組病人術(shù)后美容滿意度、生活質(zhì)量評分、術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后美容滿意度評分（9.20±0.77）分及生活質(zhì)量評分（92.40±6.32）分均高于對照組的（7.85±0.67）分、（81.10±5.58）分（

t

=5.922、5.994，均

P

＜0.001）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)2 例低鈣血癥，對照組出現(xiàn)2例低鈣血癥、1例聲音嘶啞，兩組病人均未出現(xiàn)二氧化碳栓塞、術(shù)后出血、飲水嗆咳、切口感染、音調(diào)改變并發(fā)癥；兩組手術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.000，

P

＞0.999）。

3 討論

近年來，甲狀腺惡性腫瘤，尤其是甲狀腺乳頭狀微小癌的發(fā)病率逐年升高，甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率也隨著人們健康意識及影像學(xué)水平的提高而增高。傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)頸部疤痕明顯，美容效果差，腔鏡甲狀腺手術(shù)能做到頸部無疤痕，美容效果良好。目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)有多種入路，包括胸乳、腋窩等，但它們只是將手術(shù)切口轉(zhuǎn)移至其他隱蔽地方，并不是真正的無疤痕，不能滿足對美容要求高的病人的需求。而經(jīng)口腔前庭是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，安全可行。由于沒有皮膚和頸闊肌的切口，因此能夠避免術(shù)后頸部疤痕的牽拉感，有效提高病人的生活質(zhì)量。本研究表明，兩組病人在手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后PTH 值、住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后美容滿意度及生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)口腔組滿意度及生活質(zhì)量要高于胸乳組，這些結(jié)果表明經(jīng)口腔入路組手術(shù)臨床效果良好，美容效果更具優(yōu)勢，且術(shù)后生活質(zhì)量高。

由于經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)是從上向下操作且有放大、照明作用，因而在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)方面具有顯著優(yōu)勢，尤其對近胸腺處低位淋巴結(jié)清掃更具優(yōu)勢，無胸骨后、鎖骨后操作盲區(qū)，清掃更為徹底。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)方式清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)徹底、可靠。但清掃中要避免過度向下清掃損傷胸膜造成氣胸。由于腔鏡的放大及照明作用，對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，經(jīng)口前庭入路也有一定優(yōu)勢。在喉返神經(jīng)入喉處的處理是經(jīng)口前庭入路的難點(diǎn)，我們體會(huì)是顯露甲狀腺后，先離斷峽部，處理甲狀腺上極，上極離斷后將其向內(nèi)側(cè)牽拉，從而顯露喉返神經(jīng)入喉處來尋找喉返神經(jīng)，后續(xù)神經(jīng)旁切除甲狀腺組織時(shí)可在神經(jīng)旁塞入紗布隔熱，避免超聲刀的熱損傷。本研究中經(jīng)口腔前庭組未發(fā)生飲水嗆咳及聲音嘶啞等喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)，但對照組有1 例出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮和術(shù)中超聲刀熱損傷有關(guān)，術(shù)后1月復(fù)查電子喉鏡結(jié)果正常，未出現(xiàn)聲帶麻痹，考慮為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷。上極甲狀旁腺位置相對固定，較容易保護(hù)，下極甲狀旁腺位置變異較大，對其識別和保護(hù)有一定難度，在進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)很可能會(huì)影響其血液供應(yīng)，甚至為保證中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃徹底，旁腺會(huì)被當(dāng)成淋巴結(jié)一起清掃下來，所以當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本離體后應(yīng)立即檢查是否有甲狀旁腺在其中，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即移植。本研究中觀察組和對照組各有2 例低鈣血癥發(fā)生，術(shù)后1 周復(fù)查血鈣結(jié)果均正常，分析可能與術(shù)中清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)影響甲狀旁腺血液供應(yīng)有關(guān)。

二氧化碳充氣建腔有可能導(dǎo)致皮下氣腫，氣體栓塞，這可能與充氣壓力過大，靜脈損傷有關(guān)。為預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，二氧化碳壓力維持在6 mmHg，為維持手術(shù)空間，可以用絲線懸吊皮瓣，術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈破裂，應(yīng)立即超聲刀夾閉破口止血。術(shù)后頦下加壓包扎。本研究中兩組病人均未發(fā)生二氧化碳?xì)怏w栓塞。

由于口腔細(xì)菌多，而經(jīng)口前庭入路腔鏡手術(shù)將清潔手術(shù)變成了清潔污染手術(shù)，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。為預(yù)防感染，術(shù)前可使用廣譜抗生素，術(shù)前1 d 開始使用濃替硝唑漱口，術(shù)后放置引流管充分引流。本研究兩組病人均無切口感染，說明經(jīng)口前庭入路手術(shù)預(yù)防性使用抗生素的重要性。術(shù)中要嚴(yán)格止血防止皮下積血、血腫，可能對預(yù)防感染有一定獲益。此外，術(shù)前術(shù)后的宣教及護(hù)理也相當(dāng)重要。

經(jīng)口前庭入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)除了有和其他徑路的腔鏡甲狀腺手術(shù)有相似的并發(fā)癥外，還有著自己的一些特殊并發(fā)癥，如頦神經(jīng)損傷、口腔內(nèi)的切口感染。本研究經(jīng)口腔前庭手術(shù)組未發(fā)生頦神經(jīng)損傷、口腔內(nèi)的切口感染，兩組手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)口前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)安全，可靠。

經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)操作空間小，容易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，所以只有在熟練掌握胸乳入路的前提下才能開展經(jīng)口前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)。因?yàn)橛邢骂M骨及甲狀軟骨的阻擋，操作空間受限，甲狀腺上極和喉上神經(jīng)的處理相對較困難，這些都是經(jīng)口腔鏡手術(shù)的局限性。甲狀腺乳頭狀癌的5年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生存率為99.9%，預(yù)后較好，本研究中兩組病人術(shù)后隨訪3個(gè)月，均恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥，且未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)與胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)相比具有同等良好的手術(shù)效果，但美容效果明顯優(yōu)于胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，雖然經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)有其局限性及操作難點(diǎn)，但經(jīng)過大量手術(shù)積累，醫(yī)生的手術(shù)技能會(huì)更加熟練及提高，所以經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)值得推廣。