張靜，霍仙娜，焦傲，胡云霞，陳亞娟，韓菲菲

心血管疾病仍然是世界范圍內(nèi)的第一死因，冠心病作為最為常見(jiàn)的心血管疾病之一，嚴(yán)重影響病人生命健康。冠心病發(fā)生后，及時(shí)有效的心臟康復(fù)干預(yù)可以改善病人預(yù)后，但仍有一部分病人未能從中獲益，為延遲和防止冠心病事件導(dǎo)致的再次住院情況出現(xiàn)，團(tuán)體教育等自我管理干預(yù)方案的實(shí)施顯得十分必要。團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理指的是不同專(zhuān)科的醫(yī)護(hù)人員從不同專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)，針對(duì)病人飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥以及自我管理等方面進(jìn)行全面指導(dǎo)的管理模式，用于干預(yù)高血壓可明顯提高病人健康素養(yǎng)水平，改善病人健康狀況，有利于病人血壓以及疾病控制。本研究旨在探討專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理對(duì)冠心病病人健康素養(yǎng)、心臟康復(fù)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入鄭州市第七人民醫(yī)院2017年4月至2018年4月收治的冠心病病人126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入病人符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清晰、可正常溝通和交流；③具有一定理解能力；④病人知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重慢性疾病病人；②肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者；③拒絕參與本次研究者。將入組冠心病病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組（

n

=63）和常規(guī)組（

n

=63），在本次研究過(guò)程中，共失訪7 例病人（其中丟失4 例，拒絕隨訪3 例），包括管理組5 例，常規(guī)組2 例，兩組病人性別、年齡、受教育程度以及并發(fā)癥等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＞

0.05），見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 兩組冠心病病人一般資料比較

1.2 方法

常規(guī)組：予以常規(guī)健康教育，包括入院宣教、出院溝通、隨訪等。

管理組：在常規(guī)管理基礎(chǔ)上，予以專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理，具體方案如下，由心血管專(zhuān)科醫(yī)生、心血管責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理小組，給予病人住院期間和出院后1、3、6、12 以及24個(gè)月隨訪管理：（1）建立冠心病病人電子健康檔案：專(zhuān)科醫(yī)生全面了解病人病情制定診療方案，詳細(xì)記錄病例，責(zé)任護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)專(zhuān)科醫(yī)生治療方案以及病人病情，與病人及其家屬溝通確定個(gè)體化健康管理方案與措施，并為病人提供個(gè)體化飲食方案指導(dǎo)，將病人性別、年齡等一般資料、病情、用藥指導(dǎo)、復(fù)查以及康復(fù)管理等信息錄入健康檔案，并上傳至社區(qū)護(hù)士工作平臺(tái)；（2）住院期間健康管理：責(zé)任護(hù)士為病人制定健康管理手冊(cè)，指導(dǎo)病人飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥以及自我管理等，每周開(kāi)展一次健康管理講座，接受現(xiàn)場(chǎng)咨詢、答疑，此外，邀請(qǐng)病人關(guān)注“冠心病之家”公眾號(hào)，利用視頻、圖片等形式每周為病人發(fā)送冠心病心臟康復(fù)等相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)病人對(duì)疾病康復(fù)有關(guān)知識(shí)的了解，建立咨詢系統(tǒng)，由全科醫(yī)生每周在線為病人答疑一次，并由責(zé)任護(hù)士為病人制定出院后健康管理計(jì)劃與目標(biāo)；（3）出院后健康管理：責(zé)任護(hù)士與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行工作對(duì)接，①指導(dǎo)病人出院后戒煙戒酒、清淡飲食，適當(dāng)攝入高蛋白食物，控制血脂、血壓和血糖；②每周進(jìn)行3次左右半小時(shí)中度有氧運(yùn)動(dòng)，時(shí)間每延長(zhǎng)一個(gè)月可增加10 min 運(yùn)動(dòng)時(shí)間，每次應(yīng)該以不出現(xiàn)不適癥狀為宜，第一：慢走，在天氣合適情況下到室外以60 m/min 進(jìn)行慢走，速度可隨病人運(yùn)動(dòng)時(shí)感受適當(dāng)調(diào)整，天氣不允許時(shí)于室內(nèi)運(yùn)動(dòng)；第二：慢跑，慢跑前進(jìn)行肌肉拉伸，慢跑速度100 m/min；第三：體育鍛煉或健身操，根據(jù)病人個(gè)人愛(ài)好選擇乒乓球、羽毛球、廣場(chǎng)舞等形式，注意穿著舒適的衣服、鞋子；③出院后12個(gè)月內(nèi)常規(guī)服用阿司匹林、替格瑞洛，12個(gè)月后可僅服用阿司匹林，常規(guī)服用他汀類(lèi)藥物；④?chē)诟啦∪吮３至己眯膽B(tài)，學(xué)會(huì)釋放壓力，保持穩(wěn)定情緒，教會(huì)病人正確對(duì)待疾病和面對(duì)工作、生活，每月進(jìn)行一次健康管理講座，并為病人提供一對(duì)一解答指導(dǎo)，團(tuán)體教育和個(gè)體教育方式結(jié)合，保障病人能夠有效獲取健康管理信息；⑤指導(dǎo)病人出院后1個(gè)月復(fù)查心電圖，出院后3、6個(gè)月復(fù)查心電圖和心臟彩超，并檢查血常規(guī)以及心肌標(biāo)志物，出院12、24個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，有異常情況出現(xiàn)及時(shí)診治。

1.3 觀察指標(biāo)

于干預(yù)前后，對(duì)兩組病人健康素養(yǎng)、心功能、生存質(zhì)量情況以及冠心病相關(guān)不良事件發(fā)生情況予以評(píng)估。（1）健康素養(yǎng)：于干預(yù)前后選取慢性病健康素養(yǎng)量表評(píng)估病人健康素養(yǎng)水平，量表包括信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿以及經(jīng)濟(jì)支持意愿四個(gè)維度共24個(gè)條目，采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，滿分120分，得分越高，病人健康素養(yǎng)水平越高；（2）心功能：于干預(yù)前后進(jìn)行超聲檢查病人左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），于干預(yù)前后抽取病人靜脈血，采用熒光免疫法檢測(cè)腦鈉肽水平，于干預(yù)前后引導(dǎo)病人進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)（6MWT），在筆直、平坦路面上，病人盡最大能力垂直行走，測(cè)量病人行走6 min 距離；（3）生存質(zhì)量：于干預(yù)前后選取西雅圖心絞痛生存質(zhì)量量表（SAQ）評(píng)估病人生存質(zhì)量，量表包括心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、活動(dòng)受限程度、疾病認(rèn)識(shí)度以及療效滿意度等19項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，病人生存質(zhì)量越好；（4）冠心病相關(guān)不良事件：統(tǒng)計(jì)干預(yù)后兩組病人冠心病相關(guān)不良事件（心絞痛、心力衰竭、心律失常、心肌梗死）發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康素養(yǎng)比較

干預(yù)前，兩組病人健康素養(yǎng)各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＞

0.05），干預(yù)后，管理組病人信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿以及經(jīng)濟(jì)支持意愿評(píng)分明顯高于常規(guī)組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組冠心病病人干預(yù)前后健康素養(yǎng)比較/（分，±s）

2.2 兩組心功能比較

干預(yù)前，兩組病人LVEF、腦鈉肽、6MWT 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＞

0.05），干預(yù)后，管理組病人LVEF、6MWT 水平明顯高于常規(guī)組（

P

＜0.05），腦鈉肽水平明顯低于常規(guī)組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組冠心病病人干預(yù)前后心功能比較/±s

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組病人SAQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＞

0.05），干預(yù)后，管理組病人心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、活動(dòng)受限程度、疾病認(rèn)識(shí)度以及療效滿意度評(píng)分明顯高于常規(guī)組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組冠心病病人干預(yù)前后生存質(zhì)量比較/（分，±s）

2.4 兩組冠心病相關(guān)不良事件比較

干預(yù)后，管理組病人冠心病相關(guān)不良事件總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組冠心病病人相關(guān)不良事件比較/例（%）

3 討論

冠心病在內(nèi)的心血管疾病是早期發(fā)病和死亡的主要原因，是影響醫(yī)療保健系統(tǒng)的主要非傳染性疾病之一，并給其所在國(guó)家造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損害。高血壓、高脂血癥、高血糖、不健康飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、酗酒、肥胖和社會(huì)心理壓力等都是影響心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究表明，冠心病病人發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，而有效的二級(jí)預(yù)防可以降低其再次發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。冠心病二級(jí)預(yù)防包括應(yīng)用藥物（例如阿司匹林、抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物等）加以干預(yù)、外科再血管化（例如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)）以及改變生活方式（例如飲食改變、體力活動(dòng)、戒煙、健康管理）。由于個(gè)體化健康管理增加了專(zhuān)科人員對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一教育和隨訪，使得教育個(gè)體化，幫助病人尋找控制疾病的有效方法，使得病人維持良好的生活方式，因此其可能對(duì)冠心病病人產(chǎn)生有益影響。

專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理主要以病人為中心，以解決病人實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，針對(duì)目前可能存在的問(wèn)題采取一對(duì)一的指導(dǎo)、健康教育以及心臟康復(fù)干預(yù)，充分體現(xiàn)“以人為本”管理理念。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，管理組病人干預(yù)后健康素養(yǎng)的信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿以及經(jīng)濟(jì)支持意愿評(píng)分方面明顯高于常規(guī)組，表明專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理有助于病人掌握健康知識(shí)和技能，從而提高自身健康素養(yǎng)水平。分析原因，首先，專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理由心血管專(zhuān)科醫(yī)生、心血管責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士組成，團(tuán)隊(duì)成員分工協(xié)作，互相交流，共同實(shí)施管理干預(yù)；其次，以健康管理和心臟康復(fù)為理念，由責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師針對(duì)病人實(shí)際情況商榷健康管理干預(yù)方案，并提供飲食方案指導(dǎo)；然后，通過(guò)健康講座、公眾號(hào)、在線咨詢等形式為病人提供支持性環(huán)境，使得病人更全面、準(zhǔn)確地掌握冠心病有關(guān)健康知識(shí)和技能；最后，通過(guò)與社區(qū)護(hù)士共享健康檔案，持續(xù)追蹤干預(yù)效果，確保病人保持健康行為。此外，本文研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，管理組病人LVEF、6MWT、腦鈉肽水平以及生存質(zhì)量各維度評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)組，冠心病相關(guān)不良事件總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，表明專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理可明顯促進(jìn)病人心臟康復(fù)，使得病人從中受益，進(jìn)而有利于疾病恢復(fù)以及預(yù)后。不良生活方式對(duì)冠心病病人有著重大影響，由于多數(shù)病人出院后無(wú)法接受全面的健康管理，很難維持良好的生活方式，從而導(dǎo)致心絞痛等癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者甚至再次出現(xiàn)冠心病時(shí)間而再次住院，給病人及其家庭帶來(lái)痛苦。本研究應(yīng)用的專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理特別強(qiáng)調(diào)出院后健康管理，責(zé)任護(hù)士與社區(qū)護(hù)士通過(guò)共享工作平臺(tái)對(duì)接工作，一方面，由社區(qū)護(hù)士監(jiān)督、指導(dǎo)病人出院后改變不良飲食習(xí)慣，為病人提供如慢走、慢跑、體育鍛煉或健身操等有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，叮囑病人常規(guī)服用藥物，每月開(kāi)展一次健康管理講座，為病人提供健康管理信息以及心理支持解答指導(dǎo)；另一方面，指導(dǎo)病人出院后定期按時(shí)復(fù)查，持續(xù)促使病人建立規(guī)范的健康管理行為，維持健康生活方式，提高生存質(zhì)量。文獻(xiàn)研究也指出，改善冠心病病人自我管理行為有助于提高其健康相關(guān)的生活質(zhì)量。因此，臨床工作中注重對(duì)病人健康素養(yǎng)和心臟康復(fù)的干預(yù)，能夠?qū)Σ∪私】到Y(jié)局產(chǎn)生有益影響。

綜上所述，專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)式個(gè)體化健康管理可顯著提升冠心病病人健康素養(yǎng)水平，促進(jìn)病人心臟康復(fù)，有利于病人對(duì)疾病的控制以及預(yù)后改善，值得借鑒。