唐 亮 陳曉晴 譚偉強(qiáng)
杜氏肌營養(yǎng)不良(DMD)是一種X連鎖隱性遺傳的進(jìn)行性、致死性神經(jīng)肌肉疾病,發(fā)病率為1/(3 500~5 000)活產(chǎn)男嬰[1-3]。一般在2~5歲隱匿起病,10歲左右喪失行走能力,20~30歲因心肺功能衰竭死亡[1]。DMD是由于編碼抗肌萎縮蛋白(dystrophin)的DMD基因發(fā)生突變所致。人類DMD基因位于Xp21.2,包含79個外顯子。dystrophin蛋白是肌肉細(xì)胞的骨架蛋白,維持細(xì)胞的穩(wěn)定和正常功能。目前報告的DMD基因突變已超過5 000種,其中重復(fù)突變占5%~15%,缺失突變占60%~70%,3~22、45~55號外顯子是突變熱點位區(qū)[4, 5]?;蛲蛔兤茐牧藀re-mRNA閱讀框架,導(dǎo)致dystrophin蛋白生成障礙而引發(fā)一系列肌萎縮癥。
DMD尚無治愈方法,目前最有希望的治療策略之一是利用反義寡核苷酸(AON)誘導(dǎo)外顯子跳讀,產(chǎn)生具有部分功能的截短dystrophin 蛋白,延緩肌肉退行進(jìn)程[6],該治療適用于83%的DMD患兒[7]。近年已有多種靶向外顯子跳讀藥物獲批臨床應(yīng)用或進(jìn)入臨床試驗,其中Eteplirsen、Drisapersen、Suvodirsen和SRP-5051是能夠跳躍51號外顯子的AON,適用于13%的DMD患兒[8-10]。目前關(guān)于51號外顯子跳讀藥物的臨床研究數(shù)據(jù)較少,其療效和安全性尚不明確。本文系統(tǒng)檢索51號外顯子跳讀藥物治療DMD的文獻(xiàn),并通過Meta分析評價其療效和安全性,為臨床用藥提供依據(jù)。
1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①RCT;②研究對象:基因檢測確診的DMD患兒,種族、國籍不限;③干預(yù)措施:試驗組為靶向51號外顯子跳讀藥物(Eteplirsen、Drisapersen、Suvodirsen和SRP-5051)治療,對照組采用安慰劑治療;④至少包含1項本文設(shè)定的主要或次要結(jié)局指標(biāo);⑤語種為中文或英文。
1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①會議論文、文摘;②綜述;③無法獲取本研究設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)。
1.3 結(jié)局指標(biāo)
1.3.1 主要結(jié)局指標(biāo) ①治療24周時6 min步行試驗(6MWT)距離;②治療24周時北極星移動評價量表(NSAA)評分。
1.3.2 次要結(jié)局指標(biāo) (1)治療24周時間功能測試(s):①10米跑/走時間;②臥位起身時間;③上4階樓梯時間;④下4階樓梯時間。(2)藥物相關(guān)不良反應(yīng):腎毒性、局部注射不良反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)、疼痛等。
1.4 計算機(jī)文獻(xiàn)檢索策略
1.4.1 檢索數(shù)據(jù)庫和檢索時間 英文數(shù)據(jù)庫:PubMed、Embase、The Cochrane Library和Clinicaltrials.gov;中文數(shù)據(jù)庫:中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索時間均從建庫至 2021年10月21日。此外,追溯系統(tǒng)評價及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。
1.4.2 英文文獻(xiàn)檢索詞和檢索式 以PubMed為例。
#1 Duchenne muscular dystrophy [Mesh]
#2 Duchenne muscular dystrophy[Title/Abstract] OR DMD [Title/Abstract]
#3 #1 OR #2
#4 Eteplirsen, Drisapersen, Suvodirsen, SRP-5051 [Mesh]
#5 Eteplirsen[Title/Abstract] OR Exondys 51 [Title/Abstract] OR AVI-4658
#6 Drisapersen[Title/Abstract] OR GSK2402968[Title/Abstract] OR PRO051 [Title/Abstract]
#7 Suvodirsen[Title/Abstract] OR WVE-210201[Title/Abstract]
#8 SRP-5051[Title/Abstract]
#9 #5 OR #6 OR #7 OR #8
#10 Randomized controlled trial [Publication Type] OR Randomized[Title/Abstract] OR Placebo [All Fields]
#11 #3 AND #9 AND #10
1.4.3 中文文獻(xiàn)檢索詞和檢索式 以CBM為例。
(“Eteplirsen”O(jiān)R“依替來生”O(jiān)R“依特利生”O(jiān)R“依特立生”)OR(“Drisapersen”O(jiān)R“屈沙培生”O(jiān)R“曲沙培生”O(jiān)R“曲沙珀生”)OR(“Suvodirsen”O(jiān)R“WVE-210201”)OR(“SRP-5051”)AND(“杜氏肌營養(yǎng)不良癥”O(jiān)R“杜氏肌萎縮癥”)AND(“隨機(jī)對照試驗”O(jiān)R“隨機(jī)”O(jiān)R“安慰劑”)
1.5 文獻(xiàn)篩選和資料提取 用NoteExpress軟件去除重復(fù)文獻(xiàn),閱讀文題和摘要初篩,進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩。由唐亮和譚偉強(qiáng)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料,并交叉核對。如有分歧,通過討論或與陳曉晴協(xié)商解決。通過數(shù)據(jù)庫無法獲得文獻(xiàn)全文,或文獻(xiàn)無法提取到本文所需數(shù)據(jù)時,通過郵件聯(lián)系作者。
采用預(yù)先設(shè)計的資料提取表提取以下資料:①納入文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、國家;②研究對象的例數(shù)、年齡、6MWT基線值、干預(yù)措施、治療時間和觀察時間等;③偏倚風(fēng)險評價所需的因素;④本文設(shè)定的主要和次要結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。
1.6 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價 由唐亮和譚偉強(qiáng)獨(dú)立評價納入研究的偏倚風(fēng)險,意見不統(tǒng)一時協(xié)商解決。偏倚風(fēng)險評價采用Cochrance手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評價工具。
1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計量資料以平均差(MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量,二分類變量以風(fēng)險比(RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量,并描述其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行分析(檢驗水準(zhǔn)為α=0.1),同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若I2≤50%、P>0.10,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析;若I2>50%、P≤0.10,進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源,在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析,Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理,或只行描述性分析。
2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索到文獻(xiàn)151篇,篩選后5篇RCT文獻(xiàn)[11-15]進(jìn)入本文分析,文獻(xiàn)篩選流程見圖1。
2.2 納入研究的基本特征 5篇[11-15]均為英文文獻(xiàn),1篇[15]關(guān)于Eteplirsen,4篇[11-14]關(guān)于Drisapersen。共納入322例DMD患兒,試驗組218例,對照組104例。納入研究的基本特征見表1。文獻(xiàn)[11、12、14]未提及安慰劑種類,文獻(xiàn)[14]未提及6MWT基線值。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖
表1 納入文獻(xiàn)基本特征
2.3 偏倚風(fēng)險評價 ①隨機(jī)序列產(chǎn)生和分配隱藏: 4篇文獻(xiàn)[11-14]采用中央隨機(jī)化系統(tǒng),文獻(xiàn)[15]未提及隨機(jī)序列的生成方法以及是否實施分配隱藏;②實施偏倚:5項對受試者和干預(yù)實施者均施盲;③測量偏倚:除文獻(xiàn)[14]未提及外,其余4項均對評估者施盲;④失訪偏倚:均無數(shù)據(jù)缺失;⑤發(fā)表偏倚:均在試驗前注冊,其中1項[15]存在選擇性報告研究結(jié)果,未報告生活質(zhì)量評估結(jié)果;⑥其他偏倚:2項[12, 13]無明顯其他偏倚來源,3項[11, 14, 15]其他偏倚來源不清楚。
2.4 Meta分析結(jié)果
2.4.1 治療24周時6MWT距離 圖2顯示,納入4項RCT[11-13, 15],異質(zhì)性較小(I2=0,P=0.46),以固定效應(yīng)模型合并,試驗組和對照組6MWT平均變化值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-9.16,95%CI:-21.94~3.62,P=0.16)。Eteplirsen亞組和Drisapersen亞組與對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。
2.4.2 治療24周時NSAA評分 圖3顯示,納入3項RCT[11, 13, 15],異質(zhì)性較大(I2=82.0%,P=0.004),以隨機(jī)效應(yīng)模型合并,試驗組和對照組治療24周時NSSA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=1.20,95%CI:-2.35~4.75,P=0.51)。Eteplirsen亞組NSAA評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=7.45,95%CI:2.36~12.54,P=0.004),Drisapersen亞組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
圖2 治療 24周時6MWT 距離Meta分析
圖3 治療24周時NSAA 評分Meta分析
2.4.3 治療24周時間功能測試結(jié)果 表2顯示,3項RCT[11, 13, 15]均提及10米跑/走、臥位起身和上4階樓梯時間,2個[11, 13]RCT提及下4階樓梯時間,Meta分析結(jié)果顯示,試驗組和對照組上4階樓梯、下4階樓梯、10米跑/走和臥位起身時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Eteplirsen亞組、Drisapersen亞組與對照組比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。
表2 治療24周時間功能測試結(jié)果Meta分析(距離基線位置,s)
2.4.4 安全性分析 表3顯示,5項RCT[11-15]均報告了藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況,Meta分析結(jié)果顯示,試驗組腎毒性[28.4%(62/218)vs16.3%(17/104),RR=2.1,95%CI:1.1~3.7,P=0.02]和局部不良反應(yīng)[52.3%(114/218)vs14.4%(15/104),RR=5.2,95%CI:1.8~14.7,P=0.02]發(fā)生率高于對照組,兩組炎癥反應(yīng)、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)、疼痛發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;亞組分析結(jié)果顯示, Drisapersen亞組腎毒性[29.0%(61/210)vs16.0%(16/100),RR=2.2,95%CI:1.2~4.0,P=0.01]和局部不良反應(yīng)[52.4%(110/210)vs12.0%(12/100),RR=7.4,95%CI:3.4~15.7,P<0.001]發(fā)生率均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。
表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況Meta分析
本文 Meta 分析納入5篇51號外顯子跳讀藥物治療DMD的RCT。4篇關(guān)于Drisapersen的文獻(xiàn)高質(zhì)量, 1篇關(guān)于Eteplirsen的文獻(xiàn)中等質(zhì)量。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組和對照組在治療24周時6MWT距離、NSAA評分、10米跑/走時間、臥位起身時間、上/下4階樓梯時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是,Drisapersen有明顯的腎毒性和局部注射不良反應(yīng),提醒臨床用藥需謹(jǐn)慎。
4篇關(guān)于Drisapersen的RCT,研究設(shè)計多數(shù)未考慮開始治療的年齡、6MWT基線、外顯子突變位點、是否合并使用激素等因素。多中心研究表明DMD患兒到了7歲左右肌肉退化的速度超過生長速度,即出現(xiàn)各種組織功能的下降[16-20],而不同的外顯子突變導(dǎo)致的疾病進(jìn)展的嚴(yán)重程度不同,接受51號外顯子跳讀治療后產(chǎn)生的dystrophin 蛋白也不同[5];激素治療可以改善DMD患者癥狀,6MWT基線是行走功能喪失的預(yù)判因素[16,18,21]。這些基線特征,納入文獻(xiàn)未做進(jìn)一步的分層考慮或進(jìn)行亞組分析。同時,文獻(xiàn)納入樣本量小,測量值的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)過大,統(tǒng)計學(xué)效力下降,本文結(jié)論需謹(jǐn)慎解讀。僅納入1篇關(guān)于Eteplirsen的RCT[15],雖然24周時6MWT距離與安慰劑組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但在NSAA評分較安慰劑組有較好的傾向。后續(xù)的開放標(biāo)簽觀察期內(nèi),隨著治療時間的延長,Eteplirsen試驗組患兒在連續(xù)用藥至48周后能明顯改善6MWT的平均變化值,延緩疾病進(jìn)展[15, 22, 23]。最近另一項開放標(biāo)簽、多中心Ⅲ期臨床試驗(PROMOVI,非RCT)[24]納入109例DMD患者,其中空白對照組30例,治療組79例采用 Eteplirsen 30 mg·kg-1治療,每周1次,共 96周,治療組在改善NSAA得分和減緩6MWT(-68.9 mvs-133.8 m)下降方面具有明顯優(yōu)勢,且無明顯不良反應(yīng),說明Eteplirsen的療效值得進(jìn)一步關(guān)注。
本Meta分析的局限性: ①納入文獻(xiàn)數(shù)量及樣本量較少。②納入的研究人群主要為歐、美洲人群,缺乏亞洲人群的數(shù)據(jù)。③只納入中英文文獻(xiàn)。④各研究間給藥方案不統(tǒng)一,且隨訪時間短。⑤51號外顯子跳讀作為一種新療法,其成本效應(yīng)關(guān)系以及對患兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及生存率均未在納入文獻(xiàn)中報告。