唐 亮 陳曉晴 譚偉強(qiáng)

杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良(DMD)是一種X連鎖隱性遺傳的進(jìn)行性、致死性神經(jīng)肌肉疾病，發(fā)病率為1/(3 500～5 000)活產(chǎn)男嬰[1-3]。一般在2～5歲隱匿起病，10歲左右喪失行走能力，20～30歲因心肺功能衰竭死亡[1]。DMD是由于編碼抗肌萎縮蛋白(dystrophin)的DMD基因發(fā)生突變所致。人類DMD基因位于Xp21.2，包含79個(gè)外顯子。dystrophin蛋白是肌肉細(xì)胞的骨架蛋白，維持細(xì)胞的穩(wěn)定和正常功能。目前報(bào)告的DMD基因突變已超過(guò)5 000種，其中重復(fù)突變占5%～15%，缺失突變占60%～70%，3～22、45～55號(hào)外顯子是突變熱點(diǎn)位區(qū)[4, 5]?；蛲蛔兤茐牧藀re-mRNA閱讀框架，導(dǎo)致dystrophin蛋白生成障礙而引發(fā)一系列肌萎縮癥。

DMD尚無(wú)治愈方法，目前最有希望的治療策略之一是利用反義寡核苷酸(AON)誘導(dǎo)外顯子跳讀，產(chǎn)生具有部分功能的截短dystrophin 蛋白，延緩肌肉退行進(jìn)程[6]，該治療適用于83%的DMD患兒[7]。近年已有多種靶向外顯子跳讀藥物獲批臨床應(yīng)用或進(jìn)入臨床試驗(yàn)，其中Eteplirsen、Drisapersen、Suvodirsen和SRP-5051是能夠跳躍51號(hào)外顯子的AON，適用于13%的DMD患兒[8-10]。目前關(guān)于51號(hào)外顯子跳讀藥物的臨床研究數(shù)據(jù)較少，其療效和安全性尚不明確。本文系統(tǒng)檢索51號(hào)外顯子跳讀藥物治療DMD的文獻(xiàn)，并通過(guò)Meta分析評(píng)價(jià)其療效和安全性，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①RCT；②研究對(duì)象：基因檢測(cè)確診的DMD患兒，種族、國(guó)籍不限；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組為靶向51號(hào)外顯子跳讀藥物(Eteplirsen、Drisapersen、Suvodirsen和SRP-5051)治療，對(duì)照組采用安慰劑治療；④至少包含1項(xiàng)本文設(shè)定的主要或次要結(jié)局指標(biāo)；⑤語(yǔ)種為中文或英文。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①會(huì)議論文、文摘；②綜述；③無(wú)法獲取本研究設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

1.3.1 主要結(jié)局指標(biāo) ①治療24周時(shí)6 min步行試驗(yàn)(6MWT)距離；②治療24周時(shí)北極星移動(dòng)評(píng)價(jià)量表(NSAA)評(píng)分。

1.3.2 次要結(jié)局指標(biāo) (1)治療24周時(shí)間功能測(cè)試(s)：①10米跑/走時(shí)間；②臥位起身時(shí)間；③上4階樓梯時(shí)間；④下4階樓梯時(shí)間。(2)藥物相關(guān)不良反應(yīng)：腎毒性、局部注射不良反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)、疼痛等。

1.4 計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索策略

1.4.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)和檢索時(shí)間 英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Embase、The Cochrane Library和Clinicaltrials.gov；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。檢索時(shí)間均從建庫(kù)至 2021年10月21日。此外，追溯系統(tǒng)評(píng)價(jià)及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4.2 英文文獻(xiàn)檢索詞和檢索式 以PubMed為例。

#1 Duchenne muscular dystrophy [Mesh]

#2 Duchenne muscular dystrophy[Title/Abstract] OR DMD [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 Eteplirsen, Drisapersen, Suvodirsen, SRP-5051 [Mesh]

#5 Eteplirsen[Title/Abstract] OR Exondys 51 [Title/Abstract] OR AVI-4658

#6 Drisapersen[Title/Abstract] OR GSK2402968[Title/Abstract] OR PRO051 [Title/Abstract]

#7 Suvodirsen[Title/Abstract] OR WVE-210201[Title/Abstract]

#8 SRP-5051[Title/Abstract]

#9 #5 OR #6 OR #7 OR #8

#10 Randomized controlled trial [Publication Type] OR Randomized[Title/Abstract] OR Placebo [All Fields]

#11 #3 AND #9 AND #10

1.4.3 中文文獻(xiàn)檢索詞和檢索式 以CBM為例。

(“Eteplirsen”O(jiān)R“依替來(lái)生”O(jiān)R“依特利生”O(jiān)R“依特立生”)OR(“Drisapersen”O(jiān)R“屈沙培生”O(jiān)R“曲沙培生”O(jiān)R“曲沙珀生”)OR(“Suvodirsen”O(jiān)R“WVE-210201”)OR(“SRP-5051”)AND(“杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥”O(jiān)R“杜氏肌萎縮癥”)AND(“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”O(jiān)R“隨機(jī)”O(jiān)R“安慰劑”)

1.5 文獻(xiàn)篩選和資料提取 用NoteExpress軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文題和摘要初篩，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩。由唐亮和譚偉強(qiáng)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，并交叉核對(duì)。如有分歧，通過(guò)討論或與陳曉晴協(xié)商解決。通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)無(wú)法獲得文獻(xiàn)全文，或文獻(xiàn)無(wú)法提取到本文所需數(shù)據(jù)時(shí)，通過(guò)郵件聯(lián)系作者。

采用預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表提取以下資料：①納入文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家；②研究對(duì)象的例數(shù)、年齡、6MWT基線值、干預(yù)措施、治療時(shí)間和觀察時(shí)間等；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)所需的因素；④本文設(shè)定的主要和次要結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.6 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由唐亮和譚偉強(qiáng)獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商解決。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrance手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料以平均差(MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量以風(fēng)險(xiǎn)比(RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，并描述其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若I2≤50%、P>0.10，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析；若I2>50%、P≤0.10，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析，Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索到文獻(xiàn)151篇，篩選后5篇RCT文獻(xiàn)[11-15]進(jìn)入本文分析，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征 5篇[11-15]均為英文文獻(xiàn)，1篇[15]關(guān)于Eteplirsen，4篇[11-14]關(guān)于Drisapersen。共納入322例DMD患兒，試驗(yàn)組218例，對(duì)照組104例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。文獻(xiàn)[11、12、14]未提及安慰劑種類，文獻(xiàn)[14]未提及6MWT基線值。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) ①隨機(jī)序列產(chǎn)生和分配隱藏: 4篇文獻(xiàn)[11-14]采用中央隨機(jī)化系統(tǒng)，文獻(xiàn)[15]未提及隨機(jī)序列的生成方法以及是否實(shí)施分配隱藏；②實(shí)施偏倚：5項(xiàng)對(duì)受試者和干預(yù)實(shí)施者均施盲；③測(cè)量偏倚：除文獻(xiàn)[14]未提及外，其余4項(xiàng)均對(duì)評(píng)估者施盲；④失訪偏倚：均無(wú)數(shù)據(jù)缺失；⑤發(fā)表偏倚：均在試驗(yàn)前注冊(cè)，其中1項(xiàng)[15]存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果，未報(bào)告生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果；⑥其他偏倚：2項(xiàng)[12, 13]無(wú)明顯其他偏倚來(lái)源，3項(xiàng)[11, 14, 15]其他偏倚來(lái)源不清楚。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療24周時(shí)6MWT距離 圖2顯示，納入4項(xiàng)RCT[11-13, 15]，異質(zhì)性較小(I2=0，P=0.46)，以固定效應(yīng)模型合并，試驗(yàn)組和對(duì)照組6MWT平均變化值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-9.16，95%CI：-21.94～3.62，P=0.16)。Eteplirsen亞組和Drisapersen亞組與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2 治療24周時(shí)NSAA評(píng)分 圖3顯示，納入3項(xiàng)RCT[11, 13, 15]，異質(zhì)性較大(I2=82.0%，P=0.004)，以隨機(jī)效應(yīng)模型合并，試驗(yàn)組和對(duì)照組治療24周時(shí)NSSA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.20，95%CI：-2.35～4.75，P=0.51)。Eteplirsen亞組NSAA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=7.45，95%CI：2.36～12.54，P=0.004)，Drisapersen亞組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 治療 24周時(shí)6MWT 距離Meta分析

圖3 治療24周時(shí)NSAA 評(píng)分Meta分析

2.4.3 治療24周時(shí)間功能測(cè)試結(jié)果 表2顯示，3項(xiàng)RCT[11, 13, 15]均提及10米跑/走、臥位起身和上4階樓梯時(shí)間，2個(gè)[11, 13]RCT提及下4階樓梯時(shí)間，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組上4階樓梯、下4階樓梯、10米跑/走和臥位起身時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Eteplirsen亞組、Drisapersen亞組與對(duì)照組比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 治療24周時(shí)間功能測(cè)試結(jié)果Meta分析(距離基線位置，s)

2.4.4 安全性分析 表3顯示，5項(xiàng)RCT[11-15]均報(bào)告了藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腎毒性[28.4%(62/218)vs16.3%(17/104)，RR=2.1，95%CI：1.1～3.7，P=0.02]和局部不良反應(yīng)[52.3%(114/218)vs14.4%(15/104)，RR=5.2，95%CI：1.8～14.7，P=0.02]發(fā)生率高于對(duì)照組，兩組炎癥反應(yīng)、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)、疼痛發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞組分析結(jié)果顯示， Drisapersen亞組腎毒性[29.0%(61/210)vs16.0%(16/100)，RR=2.2，95%CI：1.2～4.0，P=0.01]和局部不良反應(yīng)[52.4%(110/210)vs12.0%(12/100)，RR=7.4，95%CI：3.4～15.7，P<0.001]發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況Meta分析

3 討論

本文 Meta 分析納入5篇51號(hào)外顯子跳讀藥物治療DMD的RCT。4篇關(guān)于Drisapersen的文獻(xiàn)高質(zhì)量， 1篇關(guān)于Eteplirsen的文獻(xiàn)中等質(zhì)量。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療24周時(shí)6MWT距離、NSAA評(píng)分、10米跑/走時(shí)間、臥位起身時(shí)間、上/下4階樓梯時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，Drisapersen有明顯的腎毒性和局部注射不良反應(yīng)，提醒臨床用藥需謹(jǐn)慎。

4篇關(guān)于Drisapersen的RCT，研究設(shè)計(jì)多數(shù)未考慮開(kāi)始治療的年齡、6MWT基線、外顯子突變位點(diǎn)、是否合并使用激素等因素。多中心研究表明DMD患兒到了7歲左右肌肉退化的速度超過(guò)生長(zhǎng)速度，即出現(xiàn)各種組織功能的下降[16-20],而不同的外顯子突變導(dǎo)致的疾病進(jìn)展的嚴(yán)重程度不同，接受51號(hào)外顯子跳讀治療后產(chǎn)生的dystrophin 蛋白也不同[5]；激素治療可以改善DMD患者癥狀，6MWT基線是行走功能喪失的預(yù)判因素[16,18,21]。這些基線特征，納入文獻(xiàn)未做進(jìn)一步的分層考慮或進(jìn)行亞組分析。同時(shí)，文獻(xiàn)納入樣本量小，測(cè)量值的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)過(guò)大，統(tǒng)計(jì)學(xué)效力下降，本文結(jié)論需謹(jǐn)慎解讀。僅納入1篇關(guān)于Eteplirsen的RCT[15]，雖然24周時(shí)6MWT距離與安慰劑組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在NSAA評(píng)分較安慰劑組有較好的傾向。后續(xù)的開(kāi)放標(biāo)簽觀察期內(nèi)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，Eteplirsen試驗(yàn)組患兒在連續(xù)用藥至48周后能明顯改善6MWT的平均變化值，延緩疾病進(jìn)展[15, 22, 23]。最近另一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽、多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)(PROMOVI，非RCT)[24]納入109例DMD患者，其中空白對(duì)照組30例，治療組79例采用 Eteplirsen 30 mg·kg-1治療，每周1次，共 96周，治療組在改善NSAA得分和減緩6MWT(-68.9 mvs-133.8 m)下降方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明Eteplirsen的療效值得進(jìn)一步關(guān)注。

本Meta分析的局限性： ①納入文獻(xiàn)數(shù)量及樣本量較少。②納入的研究人群主要為歐、美洲人群，缺乏亞洲人群的數(shù)據(jù)。③只納入中英文文獻(xiàn)。④各研究間給藥方案不統(tǒng)一，且隨訪時(shí)間短。⑤51號(hào)外顯子跳讀作為一種新療法，其成本效應(yīng)關(guān)系以及對(duì)患兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及生存率均未在納入文獻(xiàn)中報(bào)告。