王 真 李 紅 張 娜 陳 凱 朱嘉蒔 邵靜波 蔣 慧

在過去的20年里，耐藥菌給臨床抗感染治療帶來了很大的挑戰(zhàn)，尤其是耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、泛耐藥革蘭陰性菌(MDR-GNB)的流行[1]。中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌(CRKP)和耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)感染率極速增加，分別從2005年的2.9%～3.0%和32.9%～41.3%上升至2018年的25.0%～26.3%和79.2%～79.4%[2]。相對(duì)碳青酶烯類敏感革蘭陰性菌(CSO)感染，耐碳青酶烯革蘭陰性菌(CRO)感染患者的住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用和病死率更高[3]。文獻(xiàn)報(bào)道兒童CRO感染病死率高達(dá)52%[4, 5]。急性白血病患兒化療后易發(fā)生感染，但耐藥菌的檢出率及對(duì)預(yù)后的影響仍不清楚。本文回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市兒童醫(yī)院(我院)急性白血病患兒化療后CRO感染的危險(xiǎn)因素及重癥感染發(fā)生情況，為進(jìn)一步控制CRO感染和優(yōu)化抗菌藥物使用提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下條件者：①2012年1月至2019年12 月于我院血液腫瘤科病房住院患兒；②經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)(MICM)分型確診急性白血病；③在我院接受≥1個(gè)療程化療并獲得骨髓緩解[6, 7]；④單次口腔溫度>38.3°C，或>38.0°C持續(xù)>1 h，或伴呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等感染癥狀；⑤培養(yǎng)結(jié)果提示革蘭陰性菌感染。排除急性早幼粒細(xì)胞白血病和移植患兒。

1.2 標(biāo)本培養(yǎng)

1.2.1 標(biāo)本采集 出現(xiàn)感染癥狀后采血培養(yǎng)，若存在明確的感染部位(呼吸道、腦脊液等無菌體液、尿液、腸道、膿液、滲出液等)，則同時(shí)采集相應(yīng)的標(biāo)本。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 細(xì)菌分離和培養(yǎng)均參照微生物學(xué)檢驗(yàn)診斷常規(guī)進(jìn)行。采用VITEK自動(dòng)化細(xì)菌分析儀(法國梅里埃)或MALDI-TOF/MS(法國布魯克)質(zhì)譜鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定。質(zhì)控菌株采用ATCC25922和ATCC25923。單一培養(yǎng)物中分離出2種微生物或96 h內(nèi)不同部位的培養(yǎng)物分離出不同的革蘭陰性菌株，分離出耐藥菌株者計(jì)為耐藥菌，未分離出耐藥菌株者計(jì)為非耐藥菌。既往革蘭陰性菌感染者，治愈后再次發(fā)生的革蘭陰性菌株感染以1例獨(dú)立感染納入。

1.2.3 碳青酶烯類耐藥 定義為亞胺培南、美羅培南或多立培南最低抑菌濃度(MIC)≥4 μg·mL-1，或厄他培南MIC≥2 μg·mL-1，參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所(CLSI)中間和耐藥類別標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 參照美國感染病協(xié)會(huì)中性粒細(xì)胞缺乏伴感染指南[8]，在完成采集血培養(yǎng)或其他感染部位標(biāo)本24 h內(nèi)給予抗感染治療藥物。

1.4 分組 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果碳青霉烯是否耐藥，分別歸入CRO組和CSO組。

1.5 資料采集 從我院電子病歷系統(tǒng)采集以下臨床資料。①性別、年齡；②原發(fā)病診斷、末次化療時(shí)間、既往革蘭陰性菌感染、本次感染部位、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療72 h轉(zhuǎn)歸(膿毒性休克和/或器官功能衰竭)、感染標(biāo)本采集前住院時(shí)間等；③實(shí)驗(yàn)室檢查:中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、病原菌檢出情況和耐藥菌情況(耐碳青酶烯類)；④治療：經(jīng)驗(yàn)性治療藥物、標(biāo)本采集前30 d內(nèi)碳青酶烯類用藥時(shí)間等；⑤住院期間死亡情況。

1.6 相關(guān)定義 (1)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<0.1×109·L-1[8]。持續(xù)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏：嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)>10 d。(2)重癥感染：經(jīng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療72 h內(nèi)出現(xiàn)≥2個(gè)器官功能障礙。(3)器官功能障礙：①低氧血癥：PaO2/FiO2<300 mmHg；②急性少尿：足量液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5 mL·kg-1·h-1,持續(xù)≥2 h；③血肌酐：>44.2 μmol·L-1(5 mg·L-1)；④凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60 s；⑤腸梗阻：腸鳴音消失；⑥高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>70 μmol·L-1(4 mg·dL-1)[9]。(4)膿毒性休克：1～12月齡收縮壓<70 mmHg；～10歲收縮壓<(70+年齡×2)mmHg；>10歲收縮壓<90 mmHg，和/或伴有組織低灌注(如心率增快、皮膚花紋、煩躁不安等)，并難以初始液體(3 h內(nèi)輸注至少30 mL·kg-1的晶體溶液)復(fù)蘇。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多變量Logistic回歸方法對(duì)CRO感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的91例患兒101例次革蘭陰性菌感染的數(shù)據(jù)進(jìn)入本文分析，送檢標(biāo)本2 847份，共檢出細(xì)菌242株(8.5%)，其中革蘭陰性菌104株(42.9%)。男55例次，女46例次，年齡 0.8～16(6.8±4.0)歲。急性淋巴細(xì)胞白血病67例次(66.3%)，急性髓系白血病34例次(33.7%)。58例次 (57.4%)發(fā)生感染時(shí)處于嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)，20例次(19.8%)處于持續(xù)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏。CRO組25例次，CSO組76例次。表1顯示，兩組性別、年齡、急性白血病類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 革蘭陰性菌感染部位及病原菌分布 血流感染46例次(45.5%)，肺部感染18例次(17.8%)，腸道感染11例次(10.8%)，肛周感染11例次(10.8%)，口腔感染9例次(8.9%)，其他部位感染6例次(5.9%)。肺炎克雷伯桿菌27株(26.7%)，大腸埃希菌22株(21.7%)，銅綠假單胞菌17株(16.8%),鮑曼不動(dòng)桿菌12株(11.8%),其他(嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌等)23株(22.7%)；CRO組和CSO組肺炎克雷伯菌感染分別為 44.0%(11/25)和21.0%(16/76)，大腸埃希菌感染分別為8.0%(2/25)和26.3%(20/76)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.058，P=0.025；χ2=3.704，P=0.013)。

2.3 CRO感染的危險(xiǎn)因素分析 表1顯示，持續(xù)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)、感染標(biāo)本采集前住院時(shí)間>7 d和標(biāo)本采集前30 d內(nèi)使用碳青霉烯類藥物>10 d占比CRO組均明顯高于CSO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組感染距末次化療時(shí)間、嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏、感染來源和既往革蘭陰性菌感染史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 急性白血病患兒發(fā)生CRO感染單因素分析[n(%)，xˉ±s]

多因素Logistic回歸分析(表2)提示，標(biāo)本采集前30 d內(nèi)使用碳青霉烯類藥物>10 d(OR=6.201，95%CI：1.339～28.729，P=0.020)是革蘭陰性菌耐碳青霉烯類藥物的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 CRO感染預(yù)后分析 CRO組和CSO組72 h重癥感染發(fā)生率分別為44.0%(11/25)和6.6%(5/76)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.759，P<0.001)。91例革蘭陰性菌感染患兒住院期間死亡5例(4.9%)，均為CRO組患兒。

表2 急性白血病患兒發(fā)生CRO感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來報(bào)道稱，革蘭陰性菌對(duì)抗生素的耐藥性顯著增加，尤其一些歐洲國家高達(dá)50%的腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)碳青霉烯類抗生素耐藥[3]。在我國，白血病患兒CRO感染的病原菌數(shù)據(jù)鮮有報(bào)道。有限的兒科相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CRKP是最常見的耐碳青霉烯腸桿菌(CRE)病原菌。文獻(xiàn)報(bào)道，CRO與CSO相比，肺炎克雷伯菌感染在CRO患者中占比高(59.5%vs23.3%)，大腸埃希菌在CSO患者中占比高(18.9%vs69.3%)，P均<0.01[11]。本研究中CRO組與CSO組肺炎克雷伯菌感染分別為 44.0%和21.0%，大腸埃希菌感染分別為8%和26.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。

文獻(xiàn)報(bào)道，血液系統(tǒng)惡性疾病、持續(xù)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏、既往3個(gè)月住院時(shí)間>30 d、碳青霉烯類抗生素暴露時(shí)間長等是CRO感染的危險(xiǎn)因素[12-15]。本研究單因素分析提示持續(xù)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)、感染標(biāo)本采集前住院時(shí)間>7 d、感染標(biāo)本采集前30 d內(nèi)使用碳青霉烯類藥物>10 d是CRO感染的危險(xiǎn)因素。多因素Logistic 回歸分析提示感染標(biāo)本采集前30 d內(nèi)使用碳青霉烯類藥物>10 d是CRO感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道一致。因此，臨床上縮短化療后粒細(xì)胞缺乏患兒住院時(shí)間、減少中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患兒的碳青霉烯類藥物的暴露，對(duì)于降低CRO感染風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要；對(duì)FN患兒進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇應(yīng)參考該患兒既往感染病原菌、感染部位及科室流行病原菌等，從而減少碳青霉烯霉烯類藥物不必要暴露。

Aguilera-Alonso等[13]報(bào)道，與 CSO感染患兒相比，CRO感染可增加6～11倍的病死率；Sahbudak Bal等[15]報(bào)道在CRO組感染性休克更常見(RR=9.450，95%CI：1.075～83.065)、住院病死率更高(RR=7.647，95%CI：1.488～39.290)。本文結(jié)果提示CRO組經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療72 h內(nèi)重癥感染率更高(56.0%vs14.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。本文CRO感染患兒病死率20.0%(5/25)低于文獻(xiàn)報(bào)道的33.0%[4, 5, 16]，可能與我院重癥患兒早期識(shí)別、積極選用替加環(huán)素、異帕米星等CRO敏感類藥物聯(lián)合抗感染用藥有關(guān)。Lodise等[11]報(bào)道，CRO感染者更不易得到合理的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，合理抗感染治療的延遲可能比CRO本身更影響預(yù)后。