楊艷娟 魏曉嫻 鄭 冉 楊 露 段海仙 尹兆青

云南省瑞麗市地處我國(guó)西南邊陲，三面與緬甸相鄰，邊境線長(zhǎng)達(dá)169.8公里，兩國(guó)居民來(lái)往頻繁，2019新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情以來(lái)，2021年瑞麗市發(fā)生了2次影響較大的疫情， 一是3月29日至4月30日，共33 d(簡(jiǎn)稱3月疫情)；二是7月4～31日共28 d(簡(jiǎn)稱7月疫情)。2次疫情發(fā)生時(shí)除境外輸入病例較多外，還排查發(fā)現(xiàn)了本土病例，本研究總結(jié)2次疫情中本土成人和兒童病例資料，分析流行病學(xué)和臨床特征。

1 方法

1.1 診斷及分型 兒童病例診斷符合《兒童新型冠狀病毒感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和臨床實(shí)踐指南》[1], 成人病例符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]。分為無(wú)癥狀感染、輕型、普通型、重型和危重型。

1.2 樣本采集和新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸檢測(cè) 使用專用植絨咽拭子，從鼻腔進(jìn)入鼻咽部，在鼻內(nèi)停留15 s，然后輕輕旋轉(zhuǎn)3次，或從口腔進(jìn)入口咽部，適度用力來(lái)回擦拭咽后壁及兩側(cè)扁桃體3次，將拭子放入裝有6 mL采樣液的保存管送檢。SARS-CoV-2核酸檢測(cè)試劑盒為上海之江生物科技股份有限公司、長(zhǎng)沙圣湘生物科技股份有限公司產(chǎn)品,熒光定量PCR儀(廣東凱普生物科技有限公司)檢測(cè)SARS-CoV-2的ORF1ab及N位點(diǎn)。

1.3 病例來(lái)源 3月疫情和7月疫情均為在瑞麗市出現(xiàn)境外輸入性新發(fā)COVID-19病例后，經(jīng)瑞麗市或德宏州CDC行全員SARS-CoV-2核酸檢測(cè)篩查，陽(yáng)性病例集中收治于瑞麗市2個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院，3月疫情中醫(yī)傣醫(yī)醫(yī)院盡收本土和輸入病例，7月疫情畹町方艙醫(yī)院盡收輸入病例，7月疫情中醫(yī)傣醫(yī)醫(yī)院除盡收本土病例外，也接收輸入病例中持續(xù)發(fā)熱、癥狀加重或者復(fù)查肺部病灶增多病例。本文病例均來(lái)自于中醫(yī)傣醫(yī)醫(yī)院收治的由輸入病例感染的成人和兒童本土病例。

1.4 治療方案 基于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)專家組方案。

1.4.1 核酸檢測(cè) 分別于入院后第1、3、7、10、13和14 d行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，住院時(shí)間>14 d者每日復(fù)查核酸，直至連續(xù)2次檢測(cè)陰性為止。

1.4.2 抗體檢測(cè) 分別于入院后第1、7和13 d檢測(cè)。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 入院時(shí)行血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、IL-6、CRP、PCT、D-二聚體、心肌酶檢查，無(wú)癥狀和輕型病例每5～7 d復(fù)查1次，重癥和高危病例每2～3 d復(fù)查1次。

1.4.4 胸部CT 入院時(shí)檢查，入院后24～48 h和7 d后復(fù)查，SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰后、出院之前復(fù)查。

1.4.5 對(duì)癥支持治療 休息，保證充分能量攝入，維持水、電解質(zhì)平衡、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。

1.4.6 中醫(yī)治療 以中醫(yī)治療為基礎(chǔ)。①無(wú)癥狀感染：清肺排毒顆粒；②輕型(濕熱蘊(yùn)肺證)：清蘊(yùn)解熱方；③普通型(濕毒蘊(yùn)肺證)：宣肺敗毒方；④重型(疫毒閉肺證)：化濕敗毒方合四逆散加減；⑤重型(氣營(yíng)兩燔證)：白虎湯合犀角地黃湯加減；⑥危重型(邪熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫，陽(yáng)明腑實(shí)證)：四逆散合麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減；⑦康復(fù)期：扶正化濕方、扶正救肺方。

1.4.7 西醫(yī)治療 ①免疫治療：病情進(jìn)展較快的普通型和重型患者可靜脈輸注COVID-19康復(fù)患者恢復(fù)期血漿和單克隆中和抗體；②糖皮質(zhì)激素治療：氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度，激活狀態(tài)(持續(xù)發(fā)熱尤其是高熱、炎癥指標(biāo)CRP、IL-6明顯升高)的患者酌情短期內(nèi)使用甲潑尼龍0.5～1 mg·kg-1·d-1；③抗凝治療：在排除抗凝治療的禁忌證、評(píng)估抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)后，D-二聚體升高的患者，予治療劑量的低分子肝素；④呼吸支持治療：重型、危重型患者以呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，從常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，至經(jīng)鼻高流量氧療，至無(wú)創(chuàng)通氣，至有創(chuàng)機(jī)械通氣；⑤循環(huán)支持：合并休克，充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率和尿量、乳酸和堿剩余，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)輸液和血管活性藥物使用，改善組織灌注。

1.5 資料采集 成人和兒童病例臨床資料分別由2名醫(yī)生從病歷資料中采集。

1.5.1 人口學(xué)和流行病學(xué)史 性別，年齡，接種SARS-CoV-2疫苗1劑型，2劑型第1針、第2針和第3針的例數(shù)，密接(以流行病學(xué)調(diào)查為密切接觸者及其SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性)例數(shù)，全員和復(fù)核SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性例數(shù)。

1.5.2 臨床癥狀和體征 有基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病等)、孕產(chǎn)婦、發(fā)熱(成人≥37.3℃，兒童≥37.5℃)例數(shù)，發(fā)熱患者入院以來(lái)體溫最高值，發(fā)熱天數(shù)，病歷記錄的咳嗽、乏力、味嗅覺減退或喪失、鼻塞、流涕、咽部不適、肌痛、腹瀉和胸悶的例數(shù)。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) WBC減少例數(shù)及其異常值，淋巴細(xì)胞減少(入院首次和入院后最低值)例數(shù)及其異常值，CK、LDH、ALT、AST、CRP和D-二聚體升高(入院最高值)例數(shù)及其異常值。

1.5.4 影像學(xué)檢查 多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變、肺外帶明顯，雙肺多發(fā)磨玻璃影或浸潤(rùn)影，胸腔積液的例數(shù)。

1.5.5 連續(xù)2次核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間 首次SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性至出院前連續(xù)2次SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰的天數(shù)。

1.5.6 氧療 常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣氧療的例數(shù)及時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以P50(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3月疫情檢測(cè)均為SARS-CoV-2，7月疫情檢測(cè)均為Delta-CoV。2次疫情成人病例192例(3月疫情112例，7月疫情80例)，兒童16例(3月疫情5例，7月疫情11例)。表1顯示，2次疫情成人病例男性占比分別為32.1%和55.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兒童病例男性占比分別為80.0%和63.6%；2次疫情成人病例中位年齡32和33歲，最大年齡48歲，兒童病例平均年齡分別為(7.5±5.2)和(9.8±5.2)歲；3月疫情成人和兒童均未接種SARS-CoV-2或其滅活疫苗，7月疫情成人病例中15例(18.8%)接種1劑型疫苗，19例(23.8%)接種了2劑型疫苗第1劑，14例(17.5%)接種了第2劑，均未接種第3劑，完成1劑型疫苗和2劑型疫苗第2劑接種且發(fā)生SARS-CoV-2感染29例，7月疫情兒童均未接種疫苗；2次疫情成人流行病學(xué)調(diào)查為密切接觸者分別為3.6%和20.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兒童分別為40.0%和54.5%，7月疫情成人和兒童密切接觸者占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余均為全員核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例；成人以輕型和普通型為主(3月疫情為74.1%，7月疫情為95.0%)，無(wú)癥狀感染在3月和7月疫情分別為25.0%和2.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重型在3月和7月疫情分別為1例和2例；兒童均為無(wú)癥狀感染、輕型和普通型。2次疫情成人和兒童均無(wú)危重和死亡病例。成人病例有基礎(chǔ)疾病3月疫情為17.0%，7月疫情為13.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3月疫情成人基礎(chǔ)疾?。杭谞钕俟δ墚惓！ⅫS體破裂、缺鐵性貧血、吸毒史、腎功能不全、糖尿病、肺結(jié)核各1例，乙肝3例，心臟病4例，高血壓5例；7月疫情成人基礎(chǔ)疾病：貧血1例，糖尿病4例，高血壓6例。7月疫情兒童病例中1例為乙肝。3月疫情孕產(chǎn)婦病例剖宮產(chǎn)術(shù)后、產(chǎn)褥期各1例，孕婦2例。7月疫情無(wú)孕產(chǎn)婦。

表1 2次SARS-CoV-2感染疫情成人和兒童基線資料

2.2 臨床特征 見表2。

2.2.1 發(fā)熱 成人發(fā)熱病例占比7月疫情(41.2%)較3月疫情(15.2%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兒童發(fā)熱病例僅發(fā)生于7月疫情(45.4%)。成人病例體溫最高值7月疫情(38.6℃)高于3月疫情(37.8℃)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7月疫情兒童和成人病例體溫最高值相近(38.7℃)，2次疫情成人和兒童發(fā)熱中位時(shí)間2～3 d。

2.2.2 臨床癥狀 2次疫情成人病例以咳嗽、乏力和咽部不適為主，咽部不適7月疫情較3月疫情占比更高( 47.5%vs13.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兒童病例以咳嗽和咽部不適為主，且7月疫情癥狀、體征較3月疫情更多樣。

表2 2次SARS-CoV-2感染疫情成人和兒童臨床特征

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 成人無(wú)論是入院首次還是最低值的淋巴細(xì)胞減少病例7月疫情(23.4%vs2.7%)較3月疫情(19.2%vs0.9%)占比高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。成人病例2次疫情淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相近，兒童在7月疫情中出現(xiàn)1例淋巴細(xì)胞減少。成人在3月疫情出現(xiàn)1例WBC減少；LDH、AST、CRP升高成人病例占比7月疫情均高于3月疫情，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兒童病例3月疫情實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常，7月疫情 LDH、AST、CRP和D-二聚體升高各2例(18.2%)。ALT升高1例。

2.2.4 胸部CT 2次疫情成人病例均以肺外帶多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變和雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影為主，兒童病例均以雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影為主。

病例1，男，7歲，7月疫情病例，密切接觸者入院，入院時(shí)胸部CT未見異常(圖1A)，第2 d出現(xiàn)發(fā)熱，右肺下葉內(nèi)基底段少許病灶(圖1B)，第9 d雙肺下葉多發(fā)新增病灶(圖1C)，第18 d雙肺病灶較前明顯吸收(圖1D)，第30 d雙肺病灶基本吸收(圖1E)。

圖1 兒童胸部CT表現(xiàn)

病例2，女，68歲，7月疫情病例，因全員SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性入院。四肢酸痛2 d，既往有高血壓病史，自行服藥控制血壓。入院時(shí)診斷為普通型(圖2A)。入院第4 d出現(xiàn)高熱，胸部CT較前無(wú)明顯變化(圖2B)。入院第11 d體溫正常，病灶較前明顯增多，提示進(jìn)展表現(xiàn)，診斷為重型(圖2C)。入院第20 d病灶較前明顯吸收(圖2D)。

圖2 成人胸部CT表現(xiàn)

2.2.5 氧療時(shí)間 2次疫情成人病例氧療占比接近(14.3%vs12.5%)，氧療時(shí)間7月疫情(150 h)較3月疫情(96 h)時(shí)間長(zhǎng)，兒童無(wú)氧療病例。

2.2.6 轉(zhuǎn)歸 2次疫情成人病例首次SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性至出院前連續(xù)2次轉(zhuǎn)陰時(shí)間接近(19 dvs22 d)，兒童病例7月疫情(32 d)較3月疫情(15 d)長(zhǎng)，7月疫情成人和兒童首次SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性至連續(xù)2次轉(zhuǎn)陰時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

3 討論

自2020年10月在印度首次發(fā)現(xiàn)Delta-CoV后，2021年4月Delta-CoV開始在全球傳播，7月我國(guó)云南省瑞麗市也發(fā)現(xiàn)了由境外輸入的Delta-CoV感染導(dǎo)致局部爆發(fā)的疫情。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[3]表明，Delta-CoV具有更強(qiáng)的傳播力，核酸轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間更長(zhǎng)。

本文Delta-CoV較SARS-CoV-2感染力強(qiáng)、臨床表現(xiàn)更重，兒童病例主要體現(xiàn)在：①7月疫情以輕型為主，3月疫情以無(wú)癥狀感染和輕型為主；②7月疫情發(fā)熱兒童占45.4%，3月疫情沒有發(fā)熱病例；③雖然兒童病例以咳嗽和咽部不適為主，但7月疫情癥狀和體征較3月疫情更多樣；④7月疫情實(shí)驗(yàn)室檢查異常(LDH、AST、CRP和D-二聚體升高)各2例，ALT升高1例，3月疫情實(shí)驗(yàn)室檢查均未見異常；⑤7月疫情連續(xù)2次SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間為32 d，3月疫情為15 d。

成人病例主要體現(xiàn)在：①7月疫情輕型和普通型占95%，無(wú)癥狀感染和重型各2例(2.5%)，3月疫情無(wú)癥狀感染占25.0%、重型1例；②7月疫情發(fā)熱占比高(41.2%)且最高體溫38.6℃，3月疫情發(fā)熱占比低(15.2%)且最高體溫37.8℃；③雖然2次疫情成人病例以咳嗽、乏力和咽部不適為主，乏力和咽部不適占比7月疫情(21.2%和47.5%)較3月疫情(9.8%和13.4%)更高；④7月疫情入院首次和入院后最低值的淋巴細(xì)胞減少占比高(19.2%和23.4%)，3月疫情占比低 (0.9%和2.7%)，LDH、AST、CRP升高病例占比7月疫情較3月疫情高；⑤氧療時(shí)間7月疫情(150 h)較3月疫情(96 h)長(zhǎng)。

基于18篇病例報(bào)告的兒童COVID-19流行病學(xué)、臨床特征和出院結(jié)局的系統(tǒng)綜述顯示[4]，兒童病例以家庭聚集性發(fā)病多見，輕型和普通型病例為主，熱程短，呼吸道癥狀輕微，預(yù)后良好。本文不論是Delta-CoV，還是SARS-CoV-2感染病例，兒童均較成人病例臨床表現(xiàn)輕、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常占比低。

基于冠狀病毒感染孕產(chǎn)婦及其分娩新生兒臨床結(jié)局的系統(tǒng)綜述顯示[5]，SARS-CoV-2感染孕婦的妊娠結(jié)局較好。本文3月疫情成人病例中剖宮產(chǎn)術(shù)后(普通型)和產(chǎn)褥期(無(wú)癥狀型)各1例，孕婦2例(輕型和普通型),均預(yù)后良好。

文獻(xiàn)報(bào)道[6]，2021 年 7 月美國(guó)馬薩諸塞州在疫苗接種覆蓋率為 69%的基礎(chǔ)上，該州一個(gè)城鎮(zhèn)(與多個(gè)公眾集會(huì)有關(guān))的2021年Delta-CoV感染469 例，其中74% 的病例完成了2 劑 mRNA 疫苗或單劑 Janssen疫苗。2021年3月25日我國(guó)云南省已經(jīng)開始接種新冠疫苗，本文數(shù)據(jù)顯示，7月疫情Delta-CoV傳播和感染病例中，15例(18.8%)接種1劑型疫苗，14例(17.5%)完成了第2劑疫苗接種，完成疫苗接種感染高達(dá)36.3%，說明Delta-CoV傳染性強(qiáng)。

本文通過3月疫情和7月疫情流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，密切接觸感染兒童分別為40.0%和54.5%，可能與疫情到來(lái)后學(xué)校、兒童游樂場(chǎng)所關(guān)閉，要求居家隔離因素有關(guān)；而2次疫情密切接觸感染成人分別為3.6%和20.2%，說明Delta-CoV傳播力強(qiáng)，研究數(shù)據(jù)顯示[7]，Delta-CoV是WHO確定的幾個(gè)“關(guān)切變異株”中傳播能力最強(qiáng)的，比SARS-CoV-2毒株傳播能力提高了1倍。

本文通過3月疫情和7月疫情全員核酸檢測(cè)發(fā)現(xiàn)感染病例兒童分別為60.0%和45.5%，成人分別為80.0%和96.8%，2次疫情中兒童SARS-CoV-2感染率均低，且患兒都以輕癥為主，無(wú)危重癥病例。有研究顯示[8]，兒童SARS-CoV-2感染率低的主要原因是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ(ACE-2)在兒童中的表達(dá)量低。SARS-CoV-2致病機(jī)制是其通過包膜上的刺突蛋白識(shí)別人ACE-2，再通過跨膜絲氨酸蛋白酶2對(duì)ACE-2進(jìn)行蛋白水解，促進(jìn)病毒進(jìn)入細(xì)胞，從而侵入人體致病。ACE-2作為SARS-CoV-2的識(shí)別受體在兒童中表達(dá)含量低下，導(dǎo)致病毒侵入途徑受限，避免了疫情在兒童中的大規(guī)模爆發(fā)。再者，學(xué)校、兒童游樂場(chǎng)所關(guān)閉及居家隔離政策等社會(huì)因素，對(duì)減少兒童感染也起到了一定作用。另外，兒童免疫系統(tǒng)相較成人發(fā)育不完善，可能導(dǎo)致后續(xù)的適應(yīng)性免疫水平低下，從而導(dǎo)致兒童臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕[9]。

綜上所述，Delta-CoV較SARS-CoV-2感染的本土成人和兒童病例臨床表現(xiàn)更重；兒童較成人病例臨床表現(xiàn)輕。Delta-CoV流行期間，成人病例36.3%完成了疫苗接種。