杜 燕 吳 斌 楊 瀟

廣州市第一人民醫(yī)院檢驗科(廣州 510180)

血流感染(bloodstream infection，BSI)是種嚴(yán)重的感染性疾病，指病原微生物入侵人體血液循環(huán)系統(tǒng)，生長或合并釋放代謝產(chǎn)物、毒素等，給人體各臟器造成損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致機體休克、多器官衰竭，病死率極高。血流感染性疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為正確的血培養(yǎng)，早期正確的血培養(yǎng)可為臨床盡快控制感染和合理規(guī)范使用抗菌藥物提供可靠的參考依據(jù)[1]。近幾年來，廣譜抗菌藥及激素的濫用、放化療增多、創(chuàng)傷性診療操作的廣泛開展，血流感染發(fā)病率及其病原菌種類呈增長趨勢，2019年全國細菌耐藥監(jiān)測最新報告指出碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率較往年呈緩慢上升趨勢，其他常見耐藥菌檢出率呈下降趨勢[2-3]，但由于耐藥菌檢出率存在地域差異，且臨床醫(yī)師也不應(yīng)簡單應(yīng)用該數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床用藥，還需結(jié)合所屬地區(qū)患者病情、耐藥相關(guān)資料進行綜合評價[4]。因此，本文回顧和分析某院近五年血流感染常見分離菌分布特點及耐藥情況，為臨床經(jīng)驗性抗血流感染診療和預(yù)測病原菌耐藥趨勢提供重要的參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

收集某院近五年(2016年1月1日—2020年12月31日)血培養(yǎng)陽性標(biāo)本，剔除同一患者重復(fù)送檢分離的病原菌，且排除污染菌株。

1.2 儀器與試劑

全自動血培養(yǎng)儀、VITEK 2 Compact細菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)及配套藥敏卡(法國梅里埃公司)；紙片擴散法藥敏紙片(英國 Oxoid公司)；哥倫比亞血平板、巧克力平板(廣東環(huán)凱微生物科技有限公司)。

1.3 質(zhì)控

為確保結(jié)果穩(wěn)定和準(zhǔn)確，實驗室每周室內(nèi)質(zhì)控均采用統(tǒng)一菌株，具體包括大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853等，均購自廣東臨床檢驗中心。

1.4 方法

無菌注射器采集患者血液(成人采血量為8～10 mL,兒童采血量為1～3 mL)并注入血培養(yǎng)瓶，做好標(biāo)記并置于全自動血培養(yǎng)儀，在血培養(yǎng)儀器提示血培養(yǎng)瓶報警提示可能有菌生長時，立即行革蘭染色鏡檢以排除假陽性，并及時將初步結(jié)果上報臨床科室；同時取少量血培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血平板和巧克力平板。如培養(yǎng)5天后未發(fā)現(xiàn)有菌生長，繼續(xù)放置培養(yǎng)至第 7 天，仍未報警的表示無菌。若需對分離菌進行鑒定和藥敏試驗，可用細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，若需補充部分藥敏試驗可進一步用K-B或E-test紙片擴散法(嚴(yán)格按試劑說明書操作)?？咕幟舾行越Y(jié)果的判定采用2018年版美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

2016—2020年血培養(yǎng)病原菌藥敏數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件整理和SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。五年間不同科室檢出菌株數(shù)和不同菌株間對比采用one-way ANOVA檢驗，五年間血培養(yǎng)革蘭陰性菌和革蘭陽性菌耐藥率變化情況采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近五年血流感染主要常見分離菌和科室分布變化情況

2016—2020年血培養(yǎng)標(biāo)本共檢出病原菌3 424株，包括革蘭陰性菌1 873株，占54.7%，其中排名前三位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌1 328株，占病原菌總數(shù)38.8%，其中常見的有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、山羊葡萄球菌等。五年間血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離菌具體檢出革蘭陰性菌和革蘭陽性菌株數(shù)情況見圖1，構(gòu)成比及變化情況見圖2，不同年份之間株數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究血培養(yǎng)常見分離菌主要來自老年病科、危重癥監(jiān)護室、急診留觀等科室，構(gòu)成比和變化情況見圖3，不同年份不同科室檢出株數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。

圖1 2016—2020年血培養(yǎng)革蘭陰性菌及革蘭陽性菌總數(shù)變化情況

圖2 2016—2020年血培養(yǎng)陽性標(biāo)本主要分離菌構(gòu)成比和變化情況

圖3 2016—2020年血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離菌檢出科室分布構(gòu)成比和變化情況

2.2 2016—2020年血培養(yǎng)革蘭陰性菌耐藥率變化情況

2016—2020年血培養(yǎng)陽性標(biāo)本檢出革蘭陰性菌1 873株，將其不同年份對不同藥物的耐藥率進行統(tǒng)計分析(見表1)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)檢出革蘭陰性菌的ESBL耐藥率平均為42.2%，五年內(nèi)耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)，呈現(xiàn)出緩慢波動上升趨勢，對其余藥物五年內(nèi)的耐藥率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。另外，結(jié)果顯示革蘭陰性菌對氨芐西林耐藥率一直處于較高水平，平均>80%；對氨芐西林/舒巴坦和第三代頭孢類藥物如頭孢曲松耐藥率均>40%，近五年波動性不大；對碳青霉烯類藥物如亞胺培南和美羅培南的耐藥率平均分別為10.6%和30.4%。

表1 近五年血培養(yǎng)革蘭陰性菌耐藥率(%)變化情況

2.3 2016—2020年革蘭陽性菌耐藥率變化情況

本研究血培養(yǎng)陽性標(biāo)本檢出革蘭陽性菌1 328株，將其不同年份對不同抗菌藥的耐藥率進行統(tǒng)計分析，見表2。結(jié)果顯示革蘭陽性菌對青霉素和苯唑西林(甲氧西林)平均耐藥率分別為79.8%和74%。近五年血培養(yǎng)革蘭陽性菌對利福平、復(fù)方新諾明、克林霉素耐藥率均有統(tǒng)計學(xué)差異，總體耐藥率呈逐年緩慢下降趨勢，其余耐藥株在五年內(nèi)并無顯著性變化。

表2 近五年血培養(yǎng)革蘭陽性菌的耐藥率(%)變化情況

3 討 論

本文回顧性分析某院2016—2020年血培養(yǎng)病原菌特點和藥敏結(jié)果，一共分離3 424株病原菌，其中革蘭陰性菌有1 837株，占54.7%；革蘭陽性菌有1 328株，占38.8%。由結(jié)果可見近五年革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的菌株檢出數(shù)量有波動上升趨勢，但在2020年革蘭陰性菌構(gòu)成比相較革蘭陽性菌有所降低，可能同該年住院時間長的危重癥病人數(shù)下降有關(guān)[7]。主要常見菌株排前五名為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌?？梢娧囵B(yǎng)分離菌主要為腸桿菌科和葡萄球菌屬，這與國內(nèi)主要權(quán)威報道檢測結(jié)果相似[3,8]。

在本研究中，血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分布科室排名第一的是老年病科(20.5%)，其次是危重癥監(jiān)護室(12.86%)和急診留觀(11.39%)等。主要原因可能是老年病科是該院的特色?？?，收治老年人居多，有研究顯示，高齡是血流感染病死率增高獨立危險因素[9]，年紀(jì)越大相應(yīng)基礎(chǔ)疾病也多，機體代謝和免疫系統(tǒng)較差，身體抵抗力弱容易血流感染。而危重癥監(jiān)護室多數(shù)都是危重癥患者，多器官受累、自身免疫力低下、接受侵襲性治療操作較多、使用抗菌藥劑量較大、住院臥床時間較長等，也極易造成血流感染和多重耐藥[10]。另外該科檢出菌株數(shù)構(gòu)成比在2020年出現(xiàn)明顯降低的變化，可能與該年在科長期住院人數(shù)和病人手術(shù)量減少有關(guān)。急診留觀室接收緊急危重癥首診病人較多，侵入性診療操作較多，相應(yīng)使用抗菌藥也比較多等也是致血流感染的高危因素[11]。

本報告中，近五年血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中分離出的G-菌主要是腸桿菌科。藥敏結(jié)果顯示常見分離菌中G-菌可產(chǎn)生各種超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs)，且隨時間推移有逐年緩慢增加的趨勢。產(chǎn)ESBLs耐藥菌對部分青霉素(如氨芐西林、哌拉西林)及大部分第三代頭孢菌素類抗生素(如頭孢曲松)耐藥，報告結(jié)果顯示五年間革蘭陰性菌對頭孢曲松耐藥率變化差異不明顯，平均44.9%仍是較高水平位,可能是近幾年該類抗菌藥被濫用導(dǎo)致的[12-14]。G-菌對喹諾酮類藥(左氧氟沙星或環(huán)丙沙星)也處于30%左右的稍高水平，五年內(nèi)變化差異不大。碳青霉烯類藥物具有抗菌譜廣、殺菌活性強等特點，是臨床治療G-菌最佳抗菌藥，但同時也被譽為預(yù)防G-菌感染多重耐藥的最后一道防線[15-17]。近年來，全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)指出耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌也有緩慢上升趨勢[3]。本報告結(jié)果顯示近五年碳青霉烯類藥物(如亞胺培南)耐藥G-菌檢出比率雖無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但仍可見逐年波動遞減。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示G-菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、慶大霉素、妥布霉素等總體耐藥率均<30%，這些藥物均可作為經(jīng)驗性用藥首選[2-3]。

另外，血流感染陽性標(biāo)本分離菌中常見G+主要為葡萄球菌屬。近五年血培養(yǎng)革蘭陽性菌對利福平、復(fù)方新諾明、克林霉素耐藥率均有統(tǒng)計學(xué)差異，總體耐藥率呈逐年緩慢下降趨勢，其余耐藥株變化不明顯。檢出對萬古霉素耐藥的菌株較少，平均耐藥率0.5%，因此，對于嚴(yán)重的耐甲氧西林金葡菌感染者，萬古霉素目前是最好的選擇[18-19]。另外，結(jié)果未檢出對達托霉素、替加環(huán)素耐藥的革蘭陽性菌；檢出1株革蘭陽性菌對利奈唑胺耐藥；革蘭陽性菌對慶大霉素、復(fù)方新諾明、替考拉寧等耐藥率均<30%，以上均可作為臨床經(jīng)驗性用藥選擇。

2016—2020年某院血流感染常見分離菌為腸桿菌科和葡萄球菌屬，且與其他地區(qū)菌株分布或耐藥性存在一定差異。建議臨床醫(yī)師應(yīng)掌握本地區(qū)血流感染特點、常見病原菌的分布及藥敏情況，經(jīng)驗性選擇抗菌藥；應(yīng)重視血培養(yǎng)的早期規(guī)范多次送檢，依據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整診治方案；應(yīng)盡量減少侵襲性操作，如需進行必要操作時，應(yīng)保證無菌操作最大程度降低感染風(fēng)險。微生物工作人員應(yīng)善于學(xué)習(xí)總結(jié)本領(lǐng)域前沿知識，提高血流感染檢測水平，加強與臨床科室主管醫(yī)師溝通，必要時創(chuàng)造條件參與到臨床病例討論，協(xié)助診治血流感染疾病過程遇到的疑難問題。