鄭素娟 馮彩蓮 樊建鳳

廣州新海醫(yī)院(廣州 510300)

高齡老人多伴慢性疾病且長(zhǎng)期使用多種藥物，難以避免藥物濫用，隨著自身免疫功能不斷退化而易發(fā)呼吸道感染，據(jù)報(bào)道[1-3]，呼吸道感染所致肺炎是高齡老人的第一死因。呼吸道感染治療的關(guān)鍵是明確病原菌種類并予以針對(duì)性、敏感性的抗菌藥物[4]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，不免存在藥物濫用，導(dǎo)致病原菌耐藥性增加，這種病原菌的不斷變遷反而會(huì)加重高齡呼吸道感染患者病情、增加臨床治療難度[5-7]。韓志梅[8]認(rèn)為，通過(guò)痰液標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，了解高齡呼吸道感染患者的主要病原菌分布及其對(duì)抗菌藥物耐藥情況，對(duì)改善高齡呼吸道感染患者臨床治療效果及促進(jìn)臨床合理用藥均有重要意義。為此，筆者對(duì)784例患者痰液中檢出的701株病原菌進(jìn)行分析，探討了高齡呼吸道感染患者的病原菌分布及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為我院2018年1月—2020年12月收治的784例高齡呼吸道感染患者。男570例，女214例；年齡70～91歲，平均年齡(85.65±3.77)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)周圍血象及影像學(xué)檢查確診；②所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他感染者；②1周內(nèi)行抗感染治療者；③合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

(1)痰液標(biāo)本采集：清晨取樣，以生理鹽水清潔口腔后用力咳出深部痰，置于專用無(wú)菌盒中30 min內(nèi)送檢。合格標(biāo)本判定標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞/上皮細(xì)胞>2.5。

(2)病原菌培養(yǎng)：將痰液標(biāo)本接種于嗜血巧克力平板、血瓊脂平板及麥康凱平板上，置于孵育箱中培養(yǎng)孵育18～24 h，溫度設(shè)定為36 ℃。分離菌株后涂片革蘭染色，分純培養(yǎng)孵育后行藥敏試驗(yàn)，所有操作嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。

(3)藥敏試驗(yàn)：采用MIC法，菌液濃度為0.5麥?zhǔn)媳葷釢舛?，檢測(cè)采用BD Phoenix M50全自動(dòng)為生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，質(zhì)控菌株采用省臨檢中心提供的大腸埃希菌ATCC25922、腸球菌ATCC29212、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布情況

701株病原菌中，革蘭陰性(G-)菌、革蘭陽(yáng)性(G+)菌和真菌分別檢出497株、136株和68株，分別占70.90%、19.40%和9.70%。G-菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和奇異變形桿菌為主，分別占21.97%(154株)、18.97%(133株)、14.98%(105株)和7.13%(50株)，G+菌以金黃色葡萄球菌為主，占11.27%(79株)，其他菌株分布見(jiàn)表1。

表1 701株病原菌分布構(gòu)成 (n，%)

2.2 G-菌耐藥情況

G-菌耐藥性前五位依次為氨芐西林、哌拉西林、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢唑啉和頭孢他啶，耐藥率依次為95.96%、85.11%、79.88%、77.06%和52.92%，其他藥物耐藥率及主要菌株耐藥性分布見(jiàn)表2。

表2 497株G-菌耐藥情況分布 (n，%)

2.3 G+菌耐藥情況

G+菌耐藥性前五位依次為青霉素、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑，耐藥率依次為95.59%、89.71%、84.56%、80.15%和75.00%，其他藥物耐藥率及主要菌株耐藥性分布見(jiàn)表3。

表3 136株G+菌耐藥情況分布 (n，%)

3 討 論

高齡老人因自身免疫下降，支氣管、肺泡等呼吸器官老化而彈性降低，導(dǎo)致纖毛活動(dòng)能力減弱而致分泌物淤積呼吸道而引發(fā)呼吸道感染[9]。痰液標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)是治療呼吸道感染的關(guān)鍵方案，是臨床主治醫(yī)生獲取病原菌和相關(guān)藥敏信息并制定合理用藥方案的重要依據(jù)。呼吸道感染的病原菌種類繁多，諸如細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體等。其中，病毒主要引發(fā)上呼吸道感染，衣原體、支原體引起的呼吸道感染主要發(fā)于青少年，高齡呼吸道感染主要受細(xì)菌和真菌影響。從檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，本組701株病原菌中，G-菌、G+菌和真菌分別占70.90%、19.40%和9.70%。可見(jiàn)，導(dǎo)致高齡呼吸道感染的主要病原菌是細(xì)菌，占比超過(guò)90%。這與梁菲菲[10]的研究結(jié)論基本一致。次一級(jí)的分類顯示，在G-菌這一大類中，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和奇異變形桿菌的占比超過(guò)60%，依次為21.97%、18.97%、14.98%和7.13%，而在G+菌這一大類中，又以金黃色葡萄球菌為主，占11.27%。這與梁菲菲的結(jié)論稍微差異，而與孫艷等[11]的研究結(jié)論則比較一致。從分析結(jié)果來(lái)看，真菌在高齡呼吸道感染發(fā)病中所扮演的角色亦不可忽視，其占比達(dá)到9.70%，其中以白色假絲酵母菌最為常見(jiàn)。

藥敏試驗(yàn)是監(jiān)測(cè)病原菌耐藥性的重要手段，對(duì)避免抗生素濫用、提高臨床合理用藥有重要意義。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，G-菌耐藥性最強(qiáng)的抗菌藥物是氨芐西林、哌拉西林、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢唑啉和頭孢他啶，耐藥率分別為95.96%、85.11%、79.88%、77.06%和52.92%，而對(duì)亞胺培南和阿米卡星則比較敏感，耐藥率僅為0.40%和5.03%；G+菌耐藥性最強(qiáng)的抗菌藥物是青霉素、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑，耐藥率分別為95.59%、89.71%、84.56%、80.15%和75.00%，而對(duì)亞胺培南、萬(wàn)古霉素、利福平和四環(huán)素比較敏感，耐藥率僅為0.74%、5.88%、11.03%和18.38%。這與陳麗玲等[12]的研究結(jié)論差異較大，綜合分析認(rèn)為，可能與本組研究對(duì)象為年齡大于80歲的高齡患者有關(guān)。從近年報(bào)道[13-14]的結(jié)果來(lái)看，主要病原菌與抗菌藥物敏感度之間存在明顯的變遷趨勢(shì)，而且不同地區(qū)還存在一定程度的差異性。這對(duì)臨床主治醫(yī)生的用藥方案提出了重大考驗(yàn)。同時(shí)，這也充分顯示了臨床耐藥性監(jiān)測(cè)的重要性，唯有通過(guò)有效的病原菌變異及其對(duì)抗菌藥物耐藥性變化趨勢(shì)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，才可能根據(jù)實(shí)際情況，因地制宜作出適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方案。

從本研究分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，高齡呼吸道感染患者多重耐藥特征非常明顯，這可能因?yàn)楦啐g老人多伴有多種慢性疾病，加之自身免疫力下降顯著，平時(shí)多為多種藥物長(zhǎng)期使用，甚至于多種使用藥物中就有抗生素，故而使得抗菌藥物的耐藥性隨著年齡增加其積累的程度越大，因而多重耐藥現(xiàn)象也更明顯。從分析結(jié)果可以看出，G-菌耐藥率大于75%者就有氨芐西林、哌拉西林、復(fù)方磺胺甲噁唑和頭孢唑啉4種，大于50%者為5種，包括頭孢他啶；G+菌大于75%者則更多，包括青霉素、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑5種，大于50%者則高達(dá)8種，包括頭孢唑啉、慶大霉素和氯霉素。故對(duì)于高齡呼吸道感染患者，抗菌藥物使用不能僅僅依靠醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)，必須憑借臨床藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥物，不然，患者不僅不能獲得預(yù)期療效，而且更易增加耐藥性，給高齡患者帶來(lái)不可挽回的損失。從上述結(jié)果可見(jiàn)，G-菌和G+菌均對(duì)亞胺培南最為敏感。陳龍[15]的也證實(shí)了這一點(diǎn)?？傮w來(lái)講，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌和金黃色葡萄球菌對(duì)亞胺培南的敏感度較高，以其進(jìn)行抗菌治療，能夠較好的降低耐藥率。雖然G+菌對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感度也較高，但其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，故而對(duì)于高齡患者要慎用，不應(yīng)作為臨床首選。

綜上，高齡呼吸道感染患者病原菌構(gòu)成以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌和金黃色葡萄球菌為主，G-菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢唑啉和頭孢他啶耐藥最強(qiáng)，G+菌對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑最強(qiáng)，且呈多重耐藥特征，加強(qiáng)臨床耐藥性監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)合理用藥。同時(shí)，基于藥敏試驗(yàn)，臨床進(jìn)行抗菌藥物使用時(shí)，要盡量結(jié)合高齡患者的實(shí)際情況、不良反應(yīng)及耐受性等諸多因素綜合考慮，及時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，以保證臨床用藥安全性。