左 浩

前海人壽廣西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(南寧 530001)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)以彌漫性肺泡損傷為特點(diǎn)，以頑固性低氧血癥、呼吸窘迫及呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)，病死率高達(dá)30%～40%，是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)最常見的疾病之一，臨床以呼吸支持為核心治療方式[1-2]。適宜的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)在有效改善呼吸功能的同時(shí)，能減少肺內(nèi)血液分流及相關(guān)肺損傷，是ARDS呼吸支持治療的關(guān)鍵[3]?？绶螇?transpulmonary pressure，Ptp)是靜態(tài)下胸膜腔內(nèi)壓與肺泡內(nèi)壓的差值，是反映肺泡組織呼吸時(shí)承受的壓力，能幫助正確選擇PEEP[4-5]。目前，以Ptp為導(dǎo)向選擇PEEP受到重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)者的重視并成為研究熱點(diǎn)。為探討以Ptp為導(dǎo)向選擇最佳PEEP治療ARDS患者對防止肺泡塌陷和對肺臟的保護(hù)作用，2020年1月—10月我科將方法應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室ARDS患者治療中，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月—10月我科收治的ARDS患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～70歲，入住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h，符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》中的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者及家屬知情同意自愿參與并簽同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期，機(jī)體重要器官嚴(yán)重功能障礙，有嚴(yán)重機(jī)體損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，食管梗阻或穿孔，嚴(yán)重食道靜脈曲張、上消化道手術(shù)，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，中途放棄治療者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，按隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為對照組和觀察組各50例。對照組男31例，女19例；年齡26～69歲，平均(44.28±5.90)歲；急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHE)16～24分，平均(20.33±4.50)分。觀察組男30例，女20例；年齡24～68歲，平均(44.10±6.50)歲；APACHE 16～24分，平均(20.52±4.15)分。兩組患者在性別、年齡、APACHE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用小潮氣量輔助控制通氣治療，即潮氣量(tidal volume，VT)6 mL/kg，呼吸頻率20次/min，PEEP 5 mmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸呼時(shí)間比1:1～1:1.5，吸入氧濃度(FiO2)1.00，pH值>7.2。

1.2.2 觀察組 以Ptp為導(dǎo)向選擇最佳PEEP進(jìn)行機(jī)械通氣治療。①Ptp監(jiān)測方法：食道壓(esophageal pressure，Pes)能間歇反映胸膜腔內(nèi)壓。經(jīng)鼻將食道測壓導(dǎo)管置入食管中下段，以“呼吸阻斷試驗(yàn)”[7]確認(rèn)測壓管氣囊位于食道胸腔段，食道測壓導(dǎo)管另一端與呼吸機(jī)食道測壓管連接，分別應(yīng)用呼氣和吸氣屏氣監(jiān)測Ptp。呼氣末跨肺壓(Ptp-e)=PEEP-Pes，吸氣末跨肺壓(Ptp-i)=氣道壓-Pes[8-9]。②最佳PEEP選擇：以雙水平氣道正壓(BiPAP)模式通氣，標(biāo)準(zhǔn)為氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≥400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或變化值<10%，PEEP為40 cmH2O保持30 s，實(shí)施充分肺擴(kuò)張，將PEEP調(diào)整至30 cmH2O后，間隔5 min遞減3 cmH2O直至為0 cmH2O。PEEP遞減過程中監(jiān)測Ptp，當(dāng)Ptp-e<0時(shí)，以前一PEEP維持呼吸Ptp>0且Ptp-i<25 cmH2O時(shí)的PEEP作為最佳PEEP[9]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者治療前和治療48 h的呼吸動力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)，隨訪28 d病死率。①呼吸動力學(xué)指標(biāo)：包括VT、PEEP、肺靜態(tài)順應(yīng)性(static compliance，Cst)，Cst=VT/(吸氣時(shí)跨肺壓-呼氣時(shí)跨肺壓)。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)：包括二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)，計(jì)算PaO2/FiO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前和治療48 h呼吸動力學(xué)指標(biāo)比較

治療前兩組VT、PEEP、Cst比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療48 h，VT、PEEP、Cst觀察組明顯高于對照組，觀察組與對照組比較P<0.05，見表1。

表1 兩組患者治療前和治療48 h呼吸動力學(xué)指標(biāo)比較 n=50

2.2 兩組患者治療前和治療48 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

治療前兩組PaCO2、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療48 h PaCO2、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2觀察組明顯高于對照組，觀察組于對照組比較P<0.05，見表2。

表2 兩組患者治療前和治療48 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 n=50

2.3 兩組患者隨訪28 d病死率比較

隨訪28 d觀察組病死8例，病死率16.00%；對照組病死13例，病死率26.00%；觀察組病死率低于對照組，但觀察組于對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.507,P=0.220)。

3 討 論

1994年由美國-歐洲共識會議首次提出由非心源性肺水腫引發(fā)急性彌漫性肺部炎癥的ARDS，其重要病理生理改變是大量肺泡塌陷、肺容積減少，肺順應(yīng)性減低、通氣/血流比值失常，頑固性低氧血癥，肺泡損傷是重要病理標(biāo)志[10]。ARDS因發(fā)病率、死亡率高，致病因素、發(fā)病機(jī)制多且繁雜等原因，是重癥醫(yī)學(xué)科重要研究的難題。近年來，臨床采用的機(jī)械通氣治療為ARDS的搶救提供了有力保障，但仍存在無法保證足夠的氧合、最小的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的缺陷。采用最佳PEEP、限制平臺壓、小潮氣量等肺保護(hù)通氣策略是ARDS機(jī)械通氣治療的常見措施。PEEP是指控制呼吸或輔助呼吸時(shí)保持呼氣末氣道內(nèi)的一定壓力，適宜PEEP呼吸支持治療是促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張、改善頑固性低氧血癥的重要手段，但機(jī)械通氣不當(dāng)、過高或過低的PEEP均容易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷而加重病情致病死率增高。2012年柏林會議制定的《ARDS診斷與治療指南》[10]推薦：治療ARDS時(shí)，在定期肺復(fù)張促使塌陷肺泡開放后，采用6～8 mL/kg小潮氣量及最佳PEEP進(jìn)行機(jī)械通氣。但如何選擇最佳PEEP仍是重癥醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)生面臨的重要難題。Ptp是使肺膨脹的力，等于肺泡內(nèi)壓與胸膜腔內(nèi)壓差值，Pes可間歇反映胸膜腔內(nèi)壓，監(jiān)測Pes評估Ptp是最簡便的方法，以Ptp為導(dǎo)向選擇最佳PEEP較為直觀且可靠，Ptp<0時(shí)提示肺泡塌陷，Ptp>0時(shí)提示肺組織處于開放狀態(tài)[11]。

本研究結(jié)果顯示(表1)，經(jīng)機(jī)械通氣呼吸支持治療48 h后，兩組VT、PEEP、Cst水平呈上升趨勢，但觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明以Ptp為導(dǎo)向選擇最佳PEEP的機(jī)械通氣治療ARDS能顯著增加VT、PEEP、Cst水平，改善患者的呼吸動力學(xué)指標(biāo)。適宜的PEEP進(jìn)行肺復(fù)張可以增加功能殘氣量，改善肺組織的順應(yīng)性，有利于調(diào)節(jié)通氣血流比，但如何選擇PEEP臨床目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和明確的方案。研究報(bào)道[12]，高呼氣末正壓維持復(fù)張后肺泡開放狀態(tài)能改善肺整體順應(yīng)性，但并非對所有患者均有益，不恰當(dāng)?shù)母吆魵饽┱龎嚎梢鹧鲃恿W(xué)紊亂，肺死腔量增加，肺順應(yīng)性下降和過度膨脹，可致氣壓傷，真正維持肺泡開放的是呼氣末跨肺壓，即PEEP-Pes的壓力。因此，監(jiān)測呼氣末跨肺壓、吸氣末跨肺壓選擇最佳PEEP可有效避免肺泡過度膨脹，降低死腔通氣，有效預(yù)防肺泡塌陷。以Ptp為導(dǎo)向選擇最佳PEEP能避免肺泡過度膨脹和塌陷導(dǎo)致的死腔通氣增加，改善肺順應(yīng)性，最大限度改善患者通氣功能，具有肺保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示(表2)，經(jīng)機(jī)械通氣呼吸支持治療48 h后，PaCO2、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明以Ptp為導(dǎo)向選擇最佳PEEP的機(jī)械通氣治療ARDS有顯著增加PaO2、SaO2、PaO2/FiO2的作用，能改善患者的血?dú)夥治鏊?。ARDS患者肺泡大量塌陷，肺容積減少，肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加，肺通氣/血流比例失調(diào)而致頑固性低氧血癥，常規(guī)氧療方法無法緩解，糾正頑固性低氧血癥是ARDS的目標(biāo)之一，機(jī)械通氣能夠重新分配肺內(nèi)通氣，達(dá)到增加肺容積，改善氧合的目的[13-14]。本研究觀察組在充分肺擴(kuò)張后，以Ptp為導(dǎo)向選擇最佳PEEP進(jìn)行治療治療48 h后，治療48 h后，PaO2觀察組(69.19±5.66)mmHg，遠(yuǎn)高于對照組的(58.13±5.57)mmHg；SaO2觀察組(96.00±4.00)%，對照組僅為(90.67±5.23)%；PaO2/FiO2觀察組(182.06±24.80)mmHg，明顯高于對照組(163.86±22.70)mmHg；PaCO2觀察組(43.10±3.07)mmHg，與治療前(41.74±3.30)mmHg無顯著性差異，對照組(38.29±2.80)mmHg明顯低于治療前(41.98±3.69)mmHg，PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均較治療前顯著提高，且優(yōu)于對照組，證實(shí)最佳PEEP能改善ARDS的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

ARDS患者約占ICU住院患者的10%，機(jī)械通氣患者的24%，早期因低氧性呼吸衰竭進(jìn)而發(fā)展為多器官功能衰竭而死亡，2周后常因院內(nèi)感染和/或肺部過度纖維化導(dǎo)致進(jìn)行性肺功能障礙而死亡，病死率極高。柏林會議制定的《ARDS診斷與治療指南》中指出ARDS的病死率為27%～45%，輕中重度ARDS的病死率分別為27%、32%、45%，認(rèn)為中重度病死率居高不下的原因是小潮氣量的機(jī)械通氣策略治療時(shí)，存在功能肺泡擴(kuò)張過度及塌陷肺泡通氣不足。有研究報(bào)道[15]，選擇6 mL/kg的VT及≤30 cmH2O的限制氣道平臺壓不能顯著降低ARDS患者的病死率。因此，選擇合適的PEEP顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組病死率為16.00%，對照組為26.00%，觀察組病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明以Ptp為導(dǎo)向選擇最佳PEEP的機(jī)械通氣治療并不增加ARDS的病死率。

綜上所述，以Ptp為導(dǎo)向選擇最佳PEEP的機(jī)械通氣治療ARDS可以有效改善患者的呼吸動力學(xué)指標(biāo)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，不增加ARDS的病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。