郭藍(lán)藍(lán) 蔣艷敏 王海玉 張學(xué)真 董濤威 鄧雯鋒 劉慧姝

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣州醫(yī)科大學(xué)(廣州 511436)

正常血壓是維持周圍器官組織有效灌注的重要因素，血壓過低容易導(dǎo)致器官組織灌注不足，從而影響器官組織細(xì)胞功能。近三十年國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)妊娠期低血壓有早產(chǎn)、新生兒低出生體重[1]、死產(chǎn)[2]風(fēng)險。對于低血壓引起圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的原因，國外學(xué)者關(guān)注于低血壓引起子宮胎盤循環(huán)血流低灌注所致。文獻報道低血壓孕婦臍動脈血流、胎兒大腦中動脈血流反射性升高，反映子宮胎盤血流灌注減少[3]。也有文獻對妊娠期低血壓婦女使用同位素進行胎盤血流檢測，胎盤血流量顯著下降，新生兒明顯較小且營養(yǎng)不良，建議將孕產(chǎn)婦血壓低于115/70 mmHg定為危險閾值[4]。在彩色多普勒超聲臨床應(yīng)用中，子宮動脈血流收縮期峰值(peak systolic velocity，PSV)可用于反映子宮動脈血流速度。血流搏動指數(shù)(pulse index，PI)可以反映子宮胎盤循環(huán)血流阻力。妊娠期雌激素升高減少了血管的彈性，導(dǎo)致血管阻力下降[5]，從而引起妊娠期舒張壓生理性下降。國外文獻指出血管功能出現(xiàn)輕度到中重度異常受損的孕婦容易出現(xiàn)妊娠期持續(xù)性低血壓[6]。鑒于子宮動脈血流影響子宮胎盤循環(huán)，子宮胎盤血流灌注減少引起不良圍產(chǎn)兒結(jié)局，故本文提出妊娠期低血壓與子宮動脈血流PI及PSV關(guān)系的探討，從而了解妊娠期低血壓發(fā)生的原因及引起不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性收集2020年9月—2021年3月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行產(chǎn)前檢查的早孕期(11～13+6周)正常單胎妊娠孕婦共116例，按照血壓情況分為兩組：低血壓組(靜息狀態(tài)下兩次非同日診間收縮壓<90 mmHg且舒張壓<60 mmHg,n=43)及正常血壓組(靜息狀態(tài)下兩次非同日診間收縮壓90～139 mmHg且舒張壓60～89 mmHg,n=73)。本研究通過廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會認(rèn)證通過，倫理審查批號為穗婦兒科倫批字[2021]第025A01號。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重妊娠合并癥包括妊娠合并慢性高血壓、糖尿病合并妊娠，心臟??；多胎妊娠；妊娠周數(shù)小于11周或大于14周。

1.3 研究方法

所有受試者均在孕11～13+6周行超聲多普勒監(jiān)測雙側(cè)子宮動脈血流PI及PSV，采用儀器設(shè)備型號為GE VolusonE10型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，探頭頻率1～5 MHz。具體方法：采取仰臥位，腹部充分暴露，在子宮體、子宮頸交界處，使用彩色多普勒超聲顯示子宮動脈，觀察雙側(cè)子宮動脈血液情況。使用脈沖多普勒模式進行取樣，取樣線與血管夾角應(yīng)小于30°，取樣容積 2 mm，根據(jù)脈沖多普勒頻譜數(shù)據(jù)分別測量子宮雙側(cè)動脈收縮期最大血液流速(Vs)、PI,每個數(shù)值測定3次，取平均值，記錄測量數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組孕婦雙側(cè)子宮動脈PI及PSV值，PI表示子宮動脈搏動指數(shù)，評估血管彈性及血流阻力。PSV為收縮期血流峰值，評估檢測血管是否為子宮動脈主要血管，并評估子宮胎盤血流灌注。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理及分析，計量資料正態(tài)分布資料采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗，用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗。利用R語言軟件進行單因素線性相關(guān)分析。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般臨床資料

孕婦年齡、身高為正態(tài)分布參數(shù)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨立樣本t檢驗。孕次、產(chǎn)次為非正態(tài)分布，用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗。兩組間一般臨床資料包括年齡、身高、孕次、產(chǎn)次無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 不同血壓狀況組的一般臨床資料比較

2.2 兩組子宮動脈血流比較

利用R語言軟件對子宮動脈血流進行單因素線性相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)子宮動脈血流PI與血壓線性相關(guān)(P<0.05)，雙側(cè)子宮動脈血流PSV與血壓無相關(guān)(P>0.05)，見表2。

雙側(cè)子宮動脈血流PI、PSV值呈非正態(tài)分布參數(shù)，用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗。低血壓組雙側(cè)子宮動脈PI低于正常血壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；低血壓組右側(cè)子宮動脈PSV低于正常血壓組(P<0.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組左側(cè)子宮動脈PSV值在統(tǒng)計學(xué)上無差異(P>0.05)，見表3。

表3 不同血壓狀況組的子宮動脈血流對比 M(P25,P75)

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期雙側(cè)子宮動脈血流PI與血壓呈正相關(guān)關(guān)系，即血壓每下降10 mmHg，PI下降0.3；妊娠期雙側(cè)子宮動脈血流PSV與血壓無線性相關(guān)。其中，與正常血壓組相比，妊娠期低血壓組PI值及右側(cè)子宮動脈血流PSV值較低，左側(cè)子宮動脈PSV值無統(tǒng)計學(xué)差異。

目前研究表明正常妊娠孕婦的子宮動脈血流阻力隨孕周進展逐步下降，具體表現(xiàn)為 PI顯著性降低[7]，以滿足孕中晚期不斷增加的胎兒生長發(fā)育需求。妊娠期高血壓疾病由于“胎盤淺著床”和子宮螺旋動脈重鑄極其不足,子宮螺旋動脈的管腔徑明顯變小，血管阻力變大，表現(xiàn)為隨妊娠進展子宮動脈血流PI升高，從而引起一系列不良圍產(chǎn)兒結(jié)局[8-10]。急性血壓下降對子宮動脈血流PI影響尚有爭議，有文獻指出硬膜外麻醉后急性低血壓孕婦的股動脈血流PI下降，提示血壓下降與麻醉藥物引起血管擴張有關(guān)[11]。對于妊娠期持續(xù)性低血壓狀態(tài)對子宮動脈血流PI及PSV是否有影響尚未見相關(guān)報道。

本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期雙側(cè)子宮動脈血流PI與平均動脈壓呈線性正相關(guān)，平均動脈壓下降，PI下降；正常血壓組左側(cè)PI為1.76(1.475, 2.17)，右側(cè)PI為1.6(1.37, 2.05)與其他學(xué)者研究一致(左側(cè)PI：1.11±0.43,右側(cè)PI：1.07±0.40)[12]。

子宮動脈血流PI評估血管阻力，PI減小，反映低血壓孕婦的子宮動脈血管阻力下降。原因分析：①妊娠期低血壓孕婦的靜脈功能受損。國外文獻指出妊娠期低血壓孕婦的靜脈功能出現(xiàn)輕度到中重度異常受損[6]。②妊娠期低血壓孕婦的雌激素/NO水平升高。③妊娠期低血壓孕婦的血管對激素及NO的敏感性增加。以上原因?qū)е卵苓^度擴張，血流重分布，回心血量減少，最終引起血壓下降。目前文獻指出妊娠期血管阻力下降與激素及NO水平升高有關(guān)。NO有強有力血管舒張效應(yīng)[5]。雌激素有擴張血管作用，通過增強NO介導(dǎo)的交感-抑制途徑，增強了對壓力反射刺激的中樞交感抑制反應(yīng)，鈍化激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的中央交感興奮作用，減少交感神經(jīng)活動，起到降低血壓作用[13]；雌激素還增強了β-腎上腺素受體介導(dǎo)的血管舒張，抵消了α-腎上腺素的血管收縮[14]。

子宮動脈血流影響子宮胎盤循環(huán)，關(guān)系著胎兒生長發(fā)育及妊娠進展。子宮動脈血流與血壓、血管彈性及子宮血管發(fā)育等有關(guān)。大量研究已經(jīng)表明妊娠期高血壓疾病孕婦子宮動脈血流PI高于正常妊娠孕婦，可作為預(yù)測子癇前期因素之一[8-10]；子宮動脈PI與子宮血管僵硬度正相關(guān)，子宮血管僵硬度升高，子宮動脈血流PI升高[15]。通過對低血壓孕婦子宮動脈血流的研究，發(fā)現(xiàn)低血壓孕婦的PI減低，進一步表明低血壓孕婦的血管阻力減低，導(dǎo)致回心血量減少，子宮胎盤灌注相應(yīng)減少，從而影響胎兒生長發(fā)育。

本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期低血壓孕婦右側(cè)子宮動脈血流PSV下降。子宮動脈PSV是收縮期子宮動脈血流峰值，評估子宮胎盤血流灌注，PSV下降，將影響子宮胎盤循環(huán)血流，而血流量與子宮動脈灌注壓力成正比，血壓處于長期低值，特別是當(dāng)收縮壓及舒張壓均低于正常時，平均動脈壓降低，平均動脈壓是評估血流動力學(xué)較好的指標(biāo)[16]。平均動脈壓降低，子宮動脈灌注壓力降低，影響子宮胎盤循環(huán)。

同時本文研究尚有不足，后續(xù)可加大樣本量，同時增加孕中期及孕晚期血壓跟子宮動脈血流的關(guān)系研究，增加子宮動脈血流RI及S/D檢測、低血壓孕婦激素水平、胎兒臍動脈血流PI、RI、S/D的研究。

總之，對妊娠期低血壓孕婦存在子宮動脈血流動力學(xué)異常情況應(yīng)密切隨訪和嚴(yán)格管理,重點關(guān)注子宮動脈血流PI及PSV降低孕婦，做好血壓管理，減少不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的發(fā)生。