趙 添，邢亞明，于金平，趙 地

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031；3.山東省濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250200)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary heart disease，CHD)是老年人常見病、多發(fā)病，以冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌缺血為主要臨床表現(xiàn)。老年CHD治療重點(diǎn)在于改善心肌缺血狀態(tài)，他汀類藥物不僅可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂穩(wěn)定斑塊，并可直接發(fā)揮抗炎作用減輕炎癥，防止血栓形成，其中阿托伐他汀已被推薦用于冠心病的一、二級(jí)預(yù)防[1-2]。但研究表明他汀類藥物耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重并且易出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高[3]。中西醫(yī)結(jié)合治療逐漸成為近年來臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。生脈散始于金代張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》，由人參、麥冬、五味子組成，具有養(yǎng)陰生津之功。有研究表明，生脈散治療CHD療效較好，但臨床鮮有生脈散治療老年CHD相關(guān)報(bào)道[4]。本研究以112例老年CHD患者作為研究對(duì)象，探討生脈散聯(lián)合阿托伐他汀治療老年CHD的臨床療效，并分析其作用機(jī)制，以供臨床應(yīng)用參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2018年3月至2021年3月112例CHD患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組56例。觀察組：男38例，女18例；平均年齡(70.58±4.69)歲；平均體重指數(shù)(21.17±1.65)kg/m2；平均病程(4.36±1.27)年；心功能分級(jí)中Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)10例。對(duì)照組：男44例，女12例；平均年齡(71.03±5.38)歲；平均體重指數(shù)(20.95±1.72)kg/m2；平均病程(4.40±1.30)年；心功能分級(jí)中Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)13例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程及心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊邔?duì)本研究內(nèi)容知悉，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證[5-6]；年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有原發(fā)性心肌病、心臟畸形、腦梗死者；對(duì)他汀類藥物過敏者；精神意識(shí)障礙者；同時(shí)接受其他項(xiàng)目研究者；合并血液系統(tǒng)疾病者；肝腎功能不全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間主動(dòng)要求退出者；隨訪失訪者。

1.2 治療方法 兩組患者均接受冠心病常規(guī)治療：阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格100 mg)口服，100 mg/次，1次/d；單硝酸異山梨酯片(國藥準(zhǔn)字H20066717)口服，20 mg/次，2次/d。囑患者戒煙限酒，避免過度勞累。

1.2.1 對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀1次/d，(國藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格10 mg)，口服，1片/次，1次/d，連續(xù)治療8周。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合生脈散加減。生脈散方藥組成：黨參30 g、麥冬20 g、五味子9 g。隨癥加減：伴胸悶、氣短乏力者，加瓜蔞、紅花、赤芍、川芎各10 g；伴胸悶、心悸不安、四肢畏寒者，加附子、桂枝、郁金各10 g；伴神疲乏力、失眠健忘、食少便溏者，加黨參、白術(shù)、茯神各10 g。以上中藥均由本院煎藥房煎制，加水煎至300 ml，分2次飯后溫服，每日1劑?；颊呙?周復(fù)診1次，根據(jù)四診資料調(diào)整處方，兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) Toll樣受體4(Toll-like receptor-4，TLR-4)、髓樣分化因子MyD88(Myeloid differentiation factor 88，MyD88)及核轉(zhuǎn)錄因子-κB(Nuclear transcription factor kappa B，NF-κB)水平檢測(cè)：分別在兩組治療前后采集空腹肘靜脈血5 ml，離心后取上清備用，采用Trizol提取細(xì)胞總RNA，逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)后進(jìn)行PCR擴(kuò)增，以β-actin為內(nèi)參，以2-△△Ct法計(jì)算TLR4、MyD88及NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量。TLR-4引物上游序列5’-TGGAAGTTGAAGGAATGGAATGTC-3’，下游序列5’-ACCAGAACTGCTACAACAGATACT-3’。 MyD88引物上游序列5’-GCACATGGGCACATACAGAC-3’，下游序列 5’-GCACATGGGCACATACAGAC-3’。 NF-κB引物上游序列5’-CTGTCCTTTCTCATCCCATCT-3’，下游序列 5’-ACACCTCAATGTCCTCTTTCTG-3’。 β-actin引物上游序列5’-AGATCAAGATCATTGCTCCTCCTG-3’， 下游序列5’-CATTTGCGGTGGACGATGGA-3’。TLR4、MyD88及NF-κB蛋白水平檢測(cè)：提取細(xì)胞總蛋白，電泳至PVDF膜，封閉2 h后，加TLR-4、MyD88及NF-κB一抗處理，以β-actin為內(nèi)參，采用化學(xué)發(fā)光法顯色，顯影后記錄蛋白相對(duì)表達(dá)量。蛋白相對(duì)表達(dá)量=目的蛋白/β-actin灰度值。心功能指標(biāo)：分別在兩組治療前后采用飛利浦HD5G型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)左室舒張末內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter，LVDD)，采用改良Simpson法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)。記錄6 min步行距離(6 minute walking distance，6MWD)[7]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[8]和《冠心病心絞痛中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[9]記錄兩組患者治療前后癥狀積分，計(jì)算減分率。減分率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。顯效為減分率≥70%；有效為30%≤減分率<70%；無效為減分率<30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組的總有效率92.86%高于對(duì)照組總有效率82.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.455，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后TLR4、MyD88及NF-κB mRNA水平比較 見表2。治療前，兩組TLR4、MyD88及NF-κB mRNA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組TLR4、MyD88及NF-κB mRNA均低于治療前，且觀察組各項(xiàng)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后TLR4、MyD88及NF-κB mRNA水平比較

2.3 兩組患者治療前后TLR4、MyD88及NF-κB 蛋白水平比較 見表3。治療前，兩組TLR4、MyD88及NF-κB蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組TLR4、MyD88及NF-κB 蛋白均低于治療前，且觀察組TLR4、MyD88及NF-κB蛋白均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后TLR4、MyD88及NF-κB 蛋白水平比較

2.4 兩組患者治療前后心功能比較 見表4。治療前，兩組LVDD、LVEF、6MWD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組LVEF和6MWD均高于治療前，LVDD低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后，觀察組LVEF、6MWD高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后心功能比較

3 討 論

中醫(yī)無CHD病名，根據(jù)CHD臨床癥狀，將其歸屬于“心悸”“胸痛”“胸痹”范疇，涉及心、脾兩臟?；颊卟【皿w虛，易氣血不足、心脾兩虛，故針對(duì)CHD患者的治療，應(yīng)注重補(bǔ)益氣血，調(diào)補(bǔ)心脾[10]。多項(xiàng)報(bào)道顯示高脂血癥可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，是CHD的高危因素[11-12]。阿托伐他汀具有良好的調(diào)脂作用，同時(shí)可抑制TNF-α、CRP等炎癥因子表達(dá)，相關(guān)研究還證實(shí)阿托伐他汀可抑制頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加，從而減少心血管事件發(fā)生[13-14]。

冠心病患者常有心悸、氣短、疲乏、動(dòng)則汗出、自汗或盜汗、心煩、口干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代等氣陰兩虛的表現(xiàn)?！鹅`樞》記載“心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑笁?，故好臥”，明確指出心氣虛弱與CHD的關(guān)系，氣虛則無以行血、陰虛則脈絡(luò)不利，心氣不足無以推動(dòng)血行，陰虛筋脈失養(yǎng)，血行瘀滯，不榮則痛，則可出現(xiàn)心絞痛。生脈散人參配伍麥冬，益氣養(yǎng)陰生津，五味子斂陰止汗，全方共奏養(yǎng)陰生津之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示，生脈散有助于提高心肌排血量，降低血管外周阻力，對(duì)保護(hù)心功能、改善預(yù)后具有重要作用[15]。因此，本研究選用益氣養(yǎng)陰經(jīng)典方生脈散，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)伴隨癥狀調(diào)整處方，辨證施治，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組。另外，有研究提出，6MWD是判斷CHD療效和預(yù)后的可靠指標(biāo)[16]。本研究顯示，治療后，觀察組LVEF和6MWD均優(yōu)于對(duì)照組，提示生脈散有助于改善患者心功能。

有研究證實(shí)，TLR4/NF-κB炎癥信號(hào)通路系統(tǒng)參與心肌炎癥反應(yīng)，與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[17-18]。TLR4過度表達(dá)可經(jīng)MyD88途徑激活下游NF-κB，進(jìn)而易位進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，促進(jìn)LOX-1等炎癥因子表達(dá)，損傷血管和硬化斑塊，導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生[19]。TLR4抑制劑可通過抑制炎癥反應(yīng)、減少肥大相關(guān)基因的表達(dá)抑制心室重構(gòu)，故推測(cè)TLR4可能是炎癥與冠心病之間的關(guān)鍵因子[20]。本研究顯示，治療后觀察組TLR4、MyD88及NF-κB mRNA和蛋白水平均低于對(duì)照組，提示生脈散可能通過抑制TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路，減輕局部炎癥反應(yīng)，保護(hù)心功能，從而提高療效。

綜上所述，生脈散聯(lián)合阿托伐他汀治療CHD療效較好，有助于保護(hù)心功能，這可能與生脈散調(diào)控TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路有關(guān)。