黃新凱 賴(lài)海標(biāo) 鐘 喨 黃智峰

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 528400)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見(jiàn)的因素，病理學(xué)上通常發(fā)生在35歲以后，到60歲時(shí)發(fā)病率>50%，80歲時(shí)發(fā)病率高達(dá)83%[1]。在中國(guó)，BPH患者約占泌尿外科門(mén)診患者的20%，且15%～30%有下尿路癥狀，需要進(jìn)一步治療[2]。隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，BPH的發(fā)病人群在不斷擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)BPH患者數(shù)量約12 036萬(wàn)人，需要手術(shù)治療的BPH患者數(shù)量達(dá)78萬(wàn)人[3]。經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)(TmLRP)是近年治療BPH的熱門(mén)術(shù)式，因其復(fù)發(fā)率低、組織清除率高受到泌尿外科醫(yī)師的推崇，但是術(shù)后尿失禁不可忽視，尤其是初學(xué)者操作或合并基礎(chǔ)病多的患者，尿失禁發(fā)生率高，一旦出現(xiàn)真性尿失禁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。2017年10月—2020年10月，我們采用針刺聯(lián)合生物反饋治療和盆底肌訓(xùn)練治療TmLRP術(shù)后尿失禁患者53例，并與采用盆底肌訓(xùn)練療法治療49例、生物反饋治療和盆底肌訓(xùn)練治療48例對(duì)照，觀察療效及對(duì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)評(píng)分、尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷(I-QOL)評(píng)分、1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量和尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150例均為我院泌尿外科住院的BPH TmLRP術(shù)后尿失禁患者，根據(jù)術(shù)后治療方案不同分為3組。治療組53例，年齡52～89歲，平均(68.56±3.73)歲；BPH病程1～7年，平均(5.83±0.53)年。對(duì)照1組49例，年齡52～88歲，平均(68.95±2.29)歲；BPH病程1～7年，平均(5.99±0.71)年。對(duì)照2組48例，年齡51～87歲，平均(67.55±3.21)歲；BPH病程1～7年，平均(5.78±0.64)年。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床明確診斷為BPH[5]，發(fā)生于中老年男性，在組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻和下尿路癥狀為主的臨床癥狀；②行TmLRP治療者；③術(shù)前無(wú)尿失禁癥狀，而術(shù)后出現(xiàn)大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種行為導(dǎo)致腹壓增加時(shí)有尿液溢出的癥狀；④不存在尿道括約肌嚴(yán)重?fù)p傷的情況。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①行TmLRP治療的BPH患者；②術(shù)后尿管拔除后出現(xiàn)尿失禁；③患者及家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)；④本研究通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：2020ZSZY-LLK-140。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重尿路感染、慢性膀胱炎等；②檢查發(fā)現(xiàn)尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱炎等；③患有心血管等內(nèi)科疾病，病情嚴(yán)重、生命體征不平穩(wěn)或是難以耐受手術(shù)；④膀胱過(guò)度活動(dòng)癥。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照1組 予盆底肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者行提肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，就像間斷終止小便、然后憋尿一樣，每次收肛約2 s，然后放松，連續(xù)做15 min，每日3次。

1.3.2 對(duì)照2組 在對(duì)照1組治療基礎(chǔ)上予生物反饋治療。采用Urostym型生物反饋治療儀(加拿大Laborie公司)，將治療儀電極放置于患者直腸，啟動(dòng)生物反饋治療，設(shè)置頻率10～80 Hz，電擊持續(xù)時(shí)間5～10 s，間歇時(shí)間 5～20 s，每次30 min，每日1次。

1.3.3 治療組 在對(duì)照2組治療基礎(chǔ)上予針刺治療。取穴：會(huì)陽(yáng)(雙)、氣海、陰陵泉(雙)。針具選擇0.25 mm×50 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。穴位常規(guī)消毒，會(huì)陽(yáng)穴直刺20～25 mm，局部痠脹，有麻電感向會(huì)陰部放散；氣海穴直刺30 mm左右，行針使患者自覺(jué)小腹部有沉重下壓感或氣感下行至?xí)幪?；陰陵泉針尖向下斜?0 mm，捻轉(zhuǎn)行針使痠脹感向下傳。均留針30 min。每日3次。

1.3.4 療程 3組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 ICI-Q-SF[6]評(píng)分 該表用于調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對(duì)患者的影響程度。問(wèn)卷包括漏尿的次數(shù)、漏尿的量、日常生活影響程度等，分值為0～21分，分值越高，說(shuō)明尿失禁越嚴(yán)重。3組治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.4.2 I-QOL[7]評(píng)分 I-QOL總分為100分，包括心理、睡眠、限制性行為、社交活動(dòng)共22個(gè)問(wèn)題，根據(jù)嚴(yán)重程度對(duì)各項(xiàng)進(jìn)行量化評(píng)分，每單項(xiàng)記1～5分，最后評(píng)分=(合計(jì)分-22)/ 88×100，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。3組治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.4.3 1 h尿墊試驗(yàn)[8]漏尿量 ①?lài)诨颊咴囼?yàn)前排空膀胱尿液；②在患者會(huì)陰部放置已經(jīng)稱(chēng)質(zhì)量的尿墊，試驗(yàn)開(kāi)始；③15 min內(nèi)喝500 mL白開(kāi)水；④按日常步行30 min，包括上下坡或臺(tái)階；⑤站起和坐下10次；⑥用力咳嗽10次；⑦原地踏步跑1 min；⑧彎腰撿起地上的小物體5次；⑨自來(lái)水洗手1 min；⑩1 h終末收集尿墊并稱(chēng)質(zhì)量。3組治療前后各檢測(cè)1次。

1.4.4 尿動(dòng)力學(xué)檢查[9]采用BONITO型尿動(dòng)力儀(加拿大Laborie公司)對(duì)3組患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查，指標(biāo)包括最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力(PdetQmax)、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓(DLPP)及膀胱順應(yīng)性(BC)。3組治療前后各檢測(cè)1次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：無(wú)尿失禁出現(xiàn)，排尿可控制；顯效：偶爾可出現(xiàn)尿失禁，排尿可控制；好轉(zhuǎn)：尿失禁等癥狀較治療前略有改善；無(wú)效：病情無(wú)變化或加重[10]?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后ICI-Q-SF評(píng)分、I-QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后ICI-Q-SF評(píng)分、I-QOL評(píng)分比較 分，

由表1可見(jiàn)，治療后3組ICI-Q-SF評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，I-QOL評(píng)分均升高(P<0.05)，且治療后治療組ICI-Q-SF評(píng)分均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)，I-QOL評(píng)分均高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)，治療后對(duì)照2組ICI-Q-SF評(píng)分低于對(duì)照1組(P<0.05)，I-QOL評(píng)分高于對(duì)照1組(P<0.05)。

2.2 3組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，治療后3組漏尿量均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)，治療后對(duì)照2組低于對(duì)照1組(P<0.05)。

表2 3組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較

2.3 3組治療前后PdetQmax、DLPP、BC比較 見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后PdetQmax、DLPP、BC比較

由表3可見(jiàn)，治療后3組PdetQmax、DLPP均較本組治療前降低(P<0.05)，BC均升高(P<0.05)，且治療后治療組PdetQmax、DLPP均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)，BC高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)，治療后對(duì)照2組PdetQmax、DLPP均低于對(duì)照1組(P<0.05)，BC高于對(duì)照1組(P<0.05)。

2.4 3組療效比較 見(jiàn)表4。

表4 3組療效比較 例

由表4可見(jiàn)，治療組總有效率高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)，對(duì)照2組總有效率高于對(duì)照1組(P<0.05)。

3 討論

隨著B(niǎo)PH術(shù)式的改良，既往被指南推薦的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)應(yīng)用已逐漸減少[11]。TmLRP是目前治療BPH的熱門(mén)術(shù)式，尤其是激光技術(shù)應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域后，此術(shù)式得到了極大推廣，其優(yōu)點(diǎn)包括熱損傷?。痪哂袠O佳的止血效果，可應(yīng)用于長(zhǎng)期抗栓治療的患者；術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)快，出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿等癥狀的時(shí)間明顯縮短等[12]。然而，眾多文獻(xiàn)提示，TmLRP術(shù)后尿失禁發(fā)生率較多，為8.04%～32.10%[13]。所以，在應(yīng)用推廣新術(shù)式的同時(shí)，如何減少并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)具有重要意義。TmLRP術(shù)后尿失禁的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，受多種因素影響。其表現(xiàn)形式可能為急迫性尿失禁、壓力性尿失禁、充盈性尿失禁、真性尿失禁或混合性尿失禁[14]。排尿沖動(dòng)經(jīng)由盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)傳入脊髓，并經(jīng)脊髓-丘腦通路向上傳導(dǎo)，繼而經(jīng)丘腦投射于大腦。正常成人的排尿受大腦皮層的抑制，在沒(méi)有合適的時(shí)機(jī)或場(chǎng)所時(shí)，能夠繼續(xù)憋尿。尿失禁可能與腎上腺能神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)活性增強(qiáng)、膀胱逼尿肌神經(jīng)末梢失控有關(guān)，逼尿肌不穩(wěn)定與逼尿肌反射性亢進(jìn)為其病理因素。TmLRP后排尿控制主要取決于外括約肌收縮張力和膀胱內(nèi)壓之間的平衡，當(dāng)膀胱內(nèi)壓高于尿道阻力時(shí)，便出現(xiàn)尿失禁[15]。在臨床中TmLRP術(shù)后尿失禁常見(jiàn)的致病因素為局部炎性水腫；術(shù)中鏡鞘的壓迫、組織撬動(dòng)；術(shù)后持續(xù)的尿管牽引；長(zhǎng)期的尿潴留導(dǎo)致膀胱功能損害；前列腺組織殘留，膀胱頸纖維化或尿道狹窄，導(dǎo)致殘余尿增多，出現(xiàn)充溢性尿失禁；外括約肌損傷等[16]。TmLRP術(shù)后尿失禁屬于獲得性尿失禁[17]，依照尿失禁的輕重程度其治療方法有不同的選擇，常見(jiàn)的治療手段有：①盆底肌肉鍛煉，如提肛運(yùn)動(dòng)、膀胱功能鍛煉等；②盆底生物反饋治療；③電療；④藥物治療，如M受體阻滯劑、β3-腎上腺素能受體激動(dòng)劑等；⑤行為治療；⑥手術(shù)治療，如尿道括約肌重建、懸吊，膀胱頸重建等；⑦中醫(yī)藥治療[18]。治療手段多樣，效果不一。

尿失禁屬中醫(yī)學(xué)“小便不禁”“遺溺”“膀胱不約”等范疇。本病癥最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·九針》云：“膀胱不約為遺溺”。但正式提出小便不禁的病名，見(jiàn)于隋·巢元方《諸病源候論》：“腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也。”漢·張仲景《金匱要略》云：“上虛不能制下者也?！逼洳C(jī)歸結(jié)為脾肺氣虛、腎失攝納、下元不固等。但隨著時(shí)代的不同，尿失禁的病因病機(jī)早已不再局限于既往的脾腎虛、膀胱失約等，手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期使用藥物對(duì)機(jī)體的影響、麻醉對(duì)腰椎、大腦的影響等，都是術(shù)后尿失禁的致病因素，所以辨證施治亦是要與時(shí)俱進(jìn)。針刺在治療尿失禁方面已取得肯定的效果，有研究表明，針刺可促進(jìn)損傷細(xì)胞再生，調(diào)控支配膀胱、尿道的中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)的興奮性，增強(qiáng)尿道括約肌及會(huì)陰部肌肉收縮力，加強(qiáng)膀胱逼尿肌順應(yīng)性，從而改善排尿功能[19]。會(huì)陽(yáng)穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，會(huì)，會(huì)合、交會(huì)也，陽(yáng)，陽(yáng)氣也，會(huì)陽(yáng)意指足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣由此會(huì)合督脈陽(yáng)氣，具有散發(fā)水濕、補(bǔ)陽(yáng)益氣的作用。氣海穴屬任脈，又名脖胦，《靈樞·九針十二原》曰：“肓之原，出于脖胦。”宋·王惟一《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載：“氣海者，是男子生氣之海也?！睔夂Ｓ信嘌a(bǔ)元?dú)?、益腎固精、補(bǔ)益回陽(yáng)之功。陰陵泉穴屬足太陰脾經(jīng)，具有補(bǔ)益脾氣之功，唐·孫思邈《千金方》云：“陰陵泉、關(guān)元，主寒熱不節(jié)，腎病不可俯仰，氣癃尿黃，陰陵泉、陽(yáng)陵泉，主失禁遺尿不自知，陰陵泉、隱白，主胸中熱，暴泄。”《針灸大成》中記載，古代醫(yī)家針灸治療小便不禁、遺溺，選擇最多的腧穴穴位為陰陵泉穴[20]。針刺上述穴位，一是可以提升陽(yáng)氣，補(bǔ)益脾腎，增加機(jī)體固攝升提的能力；二是可激活骶神經(jīng)控制的陰部神經(jīng)，尤其尿道括約肌、肛門(mén)外括約肌及肛提肌等肌群，有利于恢復(fù)括約肌舒縮功能,以更好地控制尿液。生物反饋治療利用特定的儀器將生物信號(hào)轉(zhuǎn)化為人們能夠接受的感官信號(hào)，幫助患者更好地建立機(jī)體反應(yīng)，鍛煉盆底肌肉[21]。再通過(guò)患者自主的盆底肌訓(xùn)練，鍛煉膀胱的順應(yīng)性，訓(xùn)練內(nèi)、外括約肌等組織功能，刺激盆腔周?chē)难?，從而改善血液循環(huán)，增加肌肉張力，控制排尿，降低漏尿，達(dá)到理想的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)。提示針刺聯(lián)合生物反饋治療和盆底肌訓(xùn)練綜合治療的臨床療效更好，能多方面喚醒手術(shù)損傷的盆底神經(jīng)肌肉，增加血液循環(huán)，恢復(fù)肌力，最終盡快恢復(fù)控尿能力，優(yōu)于單一治療方案。癥狀評(píng)分量表及1 h尿墊試驗(yàn)是臨床常用的尿失禁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可以判定尿失禁的改善情況。治療后治療組ICI-Q-SF評(píng)分升高(P<0.05)，I-QOL評(píng)分降低(P<0.05)，改善均優(yōu)于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)。治療后治療組1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量明顯降低(P<0.05)，且均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)。提示在改善漏尿次數(shù)、漏尿量及患者生活質(zhì)量方面，治療組均有更大優(yōu)勢(shì)。

尿動(dòng)力學(xué)主要依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法檢測(cè)尿路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)，從而了解尿路排送尿液的功能和機(jī)制以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組PdetQmax、DLPP低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，BC高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05)。提示治療組在改善膀胱順應(yīng)性、增加逼尿肌協(xié)調(diào)性方面更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，針刺聯(lián)合生物反饋治療和盆底肌訓(xùn)練綜合治療方案可增強(qiáng)BPH TmLRP術(shù)后尿失禁患者逼尿肌協(xié)調(diào)性、膀胱順應(yīng)性，減少漏尿量，從而改善生活質(zhì)量，療效優(yōu)于單一方案。但本研究有局限性，一方面病例數(shù)較少，不能代表大數(shù)據(jù)結(jié)果；二是本研究難以統(tǒng)計(jì)分析患者既往基礎(chǔ)病的影響；三是隨訪時(shí)間不夠，未能分析其遠(yuǎn)期并發(fā)癥及效果。希望下一步研究可以更加嚴(yán)謹(jǐn)，得到更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。