□舒露美，劉海明*，賴文琴，劉雅婷

（1.南昌工程學院工商管理學院 江西 南昌 330099；2.南昌工程學院水利與生態(tài)工程學院 江西 南昌 330099）

羅霄山區(qū)作為連片深度貧困地區(qū)之一，受環(huán)境地域及體制機制束縛等影響，經濟落后，缺醫(yī)少藥、看病難等問題仍然突出。深入了解導致當地群眾貧困的具體原因，采取針對性的脫貧舉措是推進特殊貧困地區(qū)脫貧的必要手段。以江西省貧困縣為調研對象，從貧困縣的基層醫(yī)療服務入手，以戶為單位，調查家庭基本狀況，包括健康狀況、醫(yī)療服務評價等，并分析健康扶貧實施效果，發(fā)現存在的問題，提出具有針對性的建議。

1 文獻綜述

1.1 相關概念梳理

精準扶貧是國家為解決區(qū)域性貧困，消除絕對貧困而進行的從粗放型到精準化的扶貧轉折，扶貧對象從瞄準區(qū)域性貧困到貧困縣，到整村推進，再到扶貧入戶，幫扶到貧困個體[1]。精準扶貧的核心在于“精準”二字，要因地制宜地制定扶貧措施，針對不同人文地理環(huán)境、不同致貧原因的貧困戶逐一分析，制訂出不同的扶貧方案，通過優(yōu)化資源配置精準到戶，改善傳統(tǒng)扶貧缺乏政策針對性、工作流于形式、脫貧效果不穩(wěn)定等問題，提升扶貧效率，強化扶貧工作的可持續(xù)性[2]。解決羅霄山區(qū)這一區(qū)域性貧困，也應貫徹精準扶貧的思想。

健康扶貧作為精準扶貧的重要組成部分，將精準扶貧思路與醫(yī)療體系有機融合，實施精準對人、對病、對地區(qū)的扶貧政策。在內容上，健康扶貧包括提高醫(yī)療保障水平和醫(yī)療服務能力，確保貧困群眾健康有人管、患病有人治、治病能報銷、大病有救助，減輕貧困患者治病費用負擔。同時加強公共衛(wèi)生體系建設，預防和控制疾病，提高公民健康素養(yǎng)和健康水平[3]。因此，農村健康扶貧政策的實現，不僅有利于鞏固精準扶貧的脫貧效果，同時能助推健康中國這一重大戰(zhàn)略部署的發(fā)展。

1.2 健康扶貧政策實施現狀

健康扶貧作為重要民生工程之一，提升健康與扶貧工作的結合度，是推動全面脫貧的有力舉措[4]。健康扶貧在取得成功的同時還面臨兩大挑戰(zhàn)，一是健康扶貧的非普惠性，忽視了非貧困戶面臨的因病致貧問題；二是關于深度貧困地區(qū)的貧困健康問題，需要對癥下藥，制定符合該地區(qū)的政策措施[5]。

調查發(fā)現，對農村居民進行健康預防干預所付出的代價遠遠小于日后通過醫(yī)療彌補的成本和費用[6]。對涼山州深度貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構的診療量和衛(wèi)生資源統(tǒng)計分析得出，深度貧困地區(qū)存在醫(yī)療衛(wèi)生人才引入難和流失嚴重的問題，導致當地人均醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重不足。健康扶貧政策的實施雖然緩解了貧困人口因病致貧、因病返貧的風險，但在重治輕防、財政負擔、受益不均等，以及醫(yī)療資源過度利用和負向激勵等方面存在困境[7]?；陉兾魇〉膶嵺`調查發(fā)現，貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設薄弱、村醫(yī)服務能力不能滿足村民健康需求是健康扶貧的主要短板，并且農村消除影響健康風險因素的能力強弱受不同人的健康意識水平高低的制約。在部分偏遠山區(qū)，群眾的健康素養(yǎng)普遍偏低，群眾沒有形成良好衛(wèi)生習慣、缺乏健康知識、疾病預防意識不強是一些常見病發(fā)生的主要原因[8]。研究發(fā)現，健康扶貧政策在貧困人口識別、扶貧資源配置和動態(tài)管理與考核機制方面實施不精準[9]。

羅霄山區(qū)是脫貧攻堅的“堅中之堅”，同時是覆蓋江西、湖南兩省的革命老區(qū)，在結構上表現為自然條件差、經濟基礎弱，以及由此導致的醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施薄弱、社會事業(yè)發(fā)展滯后的社會現狀，貧困縣和貧困村較多，人民生活水平低。目前學術界對于羅霄山區(qū)脫貧攻堅的研究較少，缺乏對這一區(qū)域的健康扶貧研究。鑒于此，采用定性與定量結合的辦法，對江西省羅霄山區(qū)的村衛(wèi)生室醫(yī)療服務進行抽樣調查，為解決當地因病致貧、因病返貧提供理論和實踐依據，同時研究健康扶貧政策在農村實踐中的問題與對策，對鞏固脫貧攻堅實踐效果、更好地建設標準化鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構和推動健康中國建設具有重要意義。

2 資料來源與研究方法

選取江西省羅霄山區(qū)3 個貧困縣作為調研取樣地，分別是贛州市興國縣、石城縣和吉安市遂川縣，利用分層隨機抽樣方法，根據縣域人口數量及面積抽取興國縣5 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、石城縣4 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、遂川縣6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，繼續(xù)采用簡單隨機抽樣法，對每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取1 個村，在此基礎上采用分層抽樣方法，合理控制各村抽樣樣本，按照貧困戶5～10 戶家有老人（60 歲以上）、15～20 戶家有兒童（0～6 歲）的標準對每個村25 戶農戶進行抽樣。

問卷內容主要包括農村居民基本情況（年總收入與支出）、家庭成員慢性疾病情況、過去兩周病傷情況、慢性疾病簽約服務、對村衛(wèi)生室醫(yī)療服務滿意度等。共發(fā)放400 份調查問卷，回收有效問卷376 份，回收問卷的有效率為94.0%。研究采用統(tǒng)計的方法對數據進行分析。

3 結果與分析

3.1 調查對象基本情況

由數據分析得出，調查對象的2018 年平均家庭總支出為27 682 元，平均家庭的醫(yī)療總支出為4 571 元。進一步對貧困家庭1 年的消費支出分類計算，他們的吃、穿、用度花費最高，占比43.2%；醫(yī)療方面次之，貧困家庭的平均醫(yī)療支出占比16.5%，為4 560 元；教育支出占比10.2%。雖然貧困家庭與非貧困家庭中醫(yī)療支出費用數額相差不大，但是由于兩者的家庭總收入差距大，并且貧困家庭中吃、穿、用度占了近1/2，剩下的可支配收入不多，所以醫(yī)療支出對貧困家庭來說是一項不小的開支。

另外，調查結果顯示，貧困戶家庭患病率明顯高于非貧困戶家庭，家庭人均收入遠遠低于非貧困戶家庭。根據循環(huán)因果理論和健康扶貧理論，患病導致家里勞動力少，更無力支付醫(yī)療費，導致缺醫(yī)少藥，而這反過來又影響居民健康水平，如此循環(huán)往復，因病致貧、因貧致病。

3.2 患病情況

3.2.1 慢性疾病患病情況

抽樣調查的376 戶農村居民家庭中，有人患慢性病的有222 戶，其中男性占49.3%、女性占50.7%；慢性病在貧困戶中的發(fā)生率高達71.7%。基層衛(wèi)生機構雖然采取了簽約服務、健康體檢、醫(yī)療保障等健康扶貧措施，對保持農民身體健康起到了一定的促進作用，但由于農民文化程度低，長期以來主要從事體力勞動，勞動強度較大及對飲食結構不重視，更有村民對于小病小傷不重視的情況，最終拖成大病。而且，農民個人沒有樹立正確的健康意識，高危慢性病的發(fā)病率依舊很高。

3.2.2 兩周內病傷情況

在調查的最近兩周內，調查地農村居民中共有214 人患有傷病或慢性病，在調查的常住居民中，兩周患病率為18.6%，其中，最近兩周新發(fā)病的有29 人，病傷率為13.4%；慢性病患者為185 人，占兩周患病人數的86.4%。并且有15.9%的調查對象因該病傷休工、休學，兩周就診率為36.9%，在兩周未就診的人數中，除持續(xù)治療中的情況外，分別有30.9%和11.8%的調查對象未就診的原因是認為病情不嚴重、不需要看醫(yī)生和經濟困難。

3.3 基層健康醫(yī)療服務實施效果

3.3.1 村衛(wèi)生室硬件設施明顯改善，但仍不能滿足村民需求

健康扶貧政策的持續(xù)實施在防止因病致貧、因病返貧的艱苦道路和改善貧困人口的就醫(yī)問題中起到重要作用。在保障廣大居民的切身利益和實現我國經濟與社會發(fā)展目標中，基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)揮重要作用[10]，村級衛(wèi)生室是農村醫(yī)療服務的基本保障，但仍存在農民看病難的問題。

在調研過程中，有一部分農村最近兩年新建了標準衛(wèi)生室，硬件設施得到了明顯改善。對村衛(wèi)生室的滿意度調查反映出，農村居民對本村衛(wèi)生室的總體評價較好，但對設備評價一般的農戶有44.7%，還有55.3%的農村居民對村衛(wèi)生室看病費用高、不能報銷表示一定的不滿。

除此之外，在調研遂川縣富溪村時發(fā)現，該村村醫(yī)的年齡大且衛(wèi)生室條件簡陋，基本上沒有農戶來看病，因此開門的次數很少；黃坑鄉(xiāng)太坪村是一個合并村，一些村民離衛(wèi)生室太遠，交通不方便，村民希望村委會能與衛(wèi)生室分開等。這些現象證實了貧困地區(qū)仍存在醫(yī)療服務無法滿足村民需求的情況，亟需重視并得到解決。

3.3.2 村衛(wèi)生室利用率低，醫(yī)療服務能力弱

在調查中發(fā)現，受到多方面的影響，村衛(wèi)生室建設并沒有給村民的健康服務帶來明顯提升。

第一，由于當地農村許多青壯年勞動力外出務工，大量村民不在家，對于村醫(yī)來說，就醫(yī)人數相對較少。在剩下的老人和孩子中，大多數會因為種種原因選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，這就造成去村衛(wèi)生室看病的潛在病患少。為了增加收入，一些村醫(yī)在看病這個主業(yè)之余會去做其他工作，甚至有的村醫(yī)的本職工作已經成為他們的“副業(yè)”。

第二，村醫(yī)普遍呈現老齡化，過去原有的看病手段得不到提升，學習能力不足，無法適應新建衛(wèi)生室引進的醫(yī)療設備。

第三，村醫(yī)退出機制不夠完善，養(yǎng)老和醫(yī)療保障機制缺失，進一步影響了村醫(yī)安心本職工作的積極性。村醫(yī)面臨無法獲得執(zhí)業(yè)資質（近憂）和無錢養(yǎng)老（遠慮）的雙重困境。

4 總結及對策建議

通過對貧困地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的統(tǒng)計與分析可以得出，健康扶貧工程取得了明顯成效，群眾對健康扶貧的評價較滿意，但貧困村民的慢性病患病率普遍較高。在健康扶貧政策實施的同時，一些地區(qū)的農村醫(yī)療可及性較弱、村衛(wèi)生室條件不平衡等現象依然存在。對于硬件設備完善的村衛(wèi)生室，由于在人才、技術等軟件方面跟不上，其利用率也不容樂觀。為解決以上問題，提出以下對策建議。

4.1 加大非物質扶貧要素投入，促進自我保健意識

為進一步推進扶貧機制，政府應加大扶貧力度。因地制宜、精準扶貧、“拔窮根”要從源頭抓起，加強貧困人群健康管理，提高自我保健意識，在織密健康扶貧醫(yī)療兜底網的同時，要更加注重健康防線的前移，提升農村居民的健康意識和自我健康管理能力，建立貧困地區(qū)健康風險防控長效機制。對貧困人口要從注重“治已病”轉變到以“治未病”為重心，摒棄重治輕防的理念，重視重大疾病防控，重視中老年、低收入等重點人群健康，執(zhí)行疾病預防機制，同時可以聯合社會機構對貧困地區(qū)和貧困人群開展長期系統(tǒng)的健康教育、開辦講座等，普及正確的衛(wèi)生和防病常識，開展健康干預，并通過村醫(yī)或熟人進一步宣傳引導，提高農民自我保健意識，這是降低慢性病患病率、防止“貧困—疾病”惡性循環(huán)的有效手段。

4.2 合理優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升基層醫(yī)療服務能力

為保障人們的醫(yī)療衛(wèi)生需求，可以綜合分析各貧困縣各級各類醫(yī)療機構的特點，對其進行統(tǒng)籌規(guī)劃、合理配置[11]。針對深度貧困地區(qū)，優(yōu)先供給衛(wèi)生服務資源，鞏固基層醫(yī)療建設，并結合具體情況制定“縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體”機制，盡力消除村衛(wèi)生室“空白村”，統(tǒng)籌轄區(qū)內合格村醫(yī)分配到“空白村”執(zhí)業(yè)，同時縣級財政要給予適當補助，提高村衛(wèi)生室報銷比例，對村醫(yī)實行激勵制度，讓村民更愿意就近看??；加強對口支援、定點扶貧，實施扶貧主體多元化，鼓勵各類公益基金、企業(yè)等社會力量支持貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生各項目建設。

4.3 擴大和提升基層醫(yī)療人才隊伍，完善村醫(yī)工作與保障制度

建立健康扶貧長期有效機制的關鍵在于引進基層醫(yī)療人才。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎、建設健康中國的重要支撐是醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍[12]。相關部門可以委托醫(yī)學類高校定向培養(yǎng)貧困地區(qū)急需的醫(yī)療衛(wèi)生技術人才，也可以加大本土人才培養(yǎng)工作力度。與外部引進人才相比，本土人才對本地有更濃厚的感情，更能留在本地[13]。在現有的村醫(yī)工作政策中，鼓勵發(fā)展全科醫(yī)療服務及增設相關資格考試，并實施基層醫(yī)療人員相互幫扶學習機制，同時借助互聯網遠程醫(yī)療、大數據等技術手段對人力資源進行培訓和考核，實施優(yōu)厚的薪酬待遇和崗位晉升機制，鼓勵優(yōu)秀人才進入[14-15]。政府應根據實際情況出臺能切實解決實際問題的醫(yī)療和養(yǎng)老等保障政策，為進一步解決村醫(yī)的遠慮、近憂提供有效保障。