張利安，蔡雷

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科CT室，陜西 咸陽 712000

非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)是兩種主要的急性心肌梗死主要類型之一。根據(jù)2018 年心肌梗死全球統(tǒng)一定義，NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)非ST段抬高心電圖合并肌鈣蛋白升高、缺血性胸痛癥狀[1]。該病起病急切、進(jìn)展迅速、癥狀復(fù)雜且預(yù)后極差，病理機(jī)制為出現(xiàn)不穩(wěn)定性冠脈粥樣斑塊破裂的前提下引起冠狀動(dòng)脈不完全性閉塞，患者心肌血供及氧供急劇減少，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[2-3]。多個(gè)國家針對NSTEMI 的臨床檢查均采用侵入性冠狀動(dòng)脈造影(ICA)并予以Ⅰ類推薦，但存在12%～27%的確診患者無需接受進(jìn)一步的介入治療。而采用ICA檢查一方面加重患者身體負(fù)擔(dān)，對患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成影響，另一方面則是對質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療衛(wèi)生資源的一種浪費(fèi)[4]。冠脈CT 血管造影(CTA)優(yōu)勢在于極高密度與時(shí)間分辨率，是一種新型無創(chuàng)檢查。該項(xiàng)檢查受限因素少，能夠以多角度檢查患者血管病變狀態(tài)，準(zhǔn)確顯示冠脈狹窄程度的同時(shí)精確分辨管壁斑塊特征，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于冠心病患者的臨床診斷篩查當(dāng)中，但其應(yīng)用于NSTEMI 患者疾病的研究目前較少[5-6]。本研究旨在探討冠脈CTA 檢查在中低危的NSTEMI 患者評估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年8 月至2020 年8 月于延安大學(xué)咸陽醫(yī)院診治的154例中低危NSTEMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為中低危NSTEMI[7]患者；②資料完整；③患者及家屬對本研究目的、方法、內(nèi)容等均知曉，并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器功能不全者；②ICA和(或)CTA檢查禁忌證；③有冠心病史；④有凝血功能障礙；⑤患免疫系統(tǒng)疾??；⑥合并惡性腫瘤。根據(jù)隨機(jī)單雙數(shù)法分為對照組和研究組各77例。對照組患者中男性43例，女性34例；年齡44～83歲，平均(61.24±8.63)歲；入院時(shí)高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)平均(88.07±25.46)ng/L；合并糖尿病14例，合并高脂血癥28例，合并高血壓37例。研究組患者中男性44例，女性33例；年齡43～82歲，平均(60.86±8.59)歲；入院時(shí)高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)平均(87.54±25.13)ng/L；合并糖尿病13 例，合并高脂血癥26例，合并高血壓38例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 入院后，兩組患者先完成第1次心電圖記錄，隨后抽取靜脈血5 mL 進(jìn)行檢測hs-cTnT水平，并完成Grace 評分。對照組患者均根據(jù)危險(xiǎn)分層安排行侵入性冠狀動(dòng)脈造影(ICA)檢查，研究組患者先行冠脈CTA檢查，如果檢查結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈重度及以上狹窄，再安排行ICA 檢查；中度及以下狹窄則安排出院。出院后，兩組患者均接受二級預(yù)防藥物治療方案，且均隨訪1年。

1.2.1 ICA檢查 選用西門子ARTIST ZEE Floor數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行ICA檢查，運(yùn)用Seldinger法行橈、股動(dòng)脈穿刺，將5F/6F造影導(dǎo)管送入后進(jìn)行碘克沙醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103675，100 mL：65.2 g)高壓注射，上述操作完成后多體位投照心外膜下主冠狀動(dòng)脈及主分支管腔狹窄狀況。

1.2.2 CTA檢查 在CTA檢查開始前，患者首先需要接受醫(yī)院安排、指導(dǎo)的呼吸訓(xùn)練，若必要?jiǎng)t需使用藥物控制患者心率至70次/min以下，儀器選用西門子雙源128 排CT 機(jī)，對患者行回顧性心電門控掃描，確認(rèn)以患者氣管分叉下方1 cm 處到其心臟膈面為掃描范圍，本次檢查選用60～70 mL 碘普羅胺注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字H10970417，100 mL：76.89 g)為造影劑，40 mL 0.9%的氯化鈉溶液，注射速度4.5～5.0 mL/s；儀器設(shè)定電壓120 kV，電流380～420 mA，轉(zhuǎn)速0.28 s/轉(zhuǎn)，自動(dòng)匹配螺距與心率進(jìn)行掃描，時(shí)間限定為4～8 s，層厚為0.3 cm，以患者主動(dòng)脈根層CT值作為90 HU的觸發(fā)閾值。將單扇區(qū)重建后使用Volume Viewer-Cardiac軟件完成圖像后期處理工作。圖像處理完成后由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師/心臟介入醫(yī)師在雙盲條件下進(jìn)行查看，查看選用目測法評估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，若對圖像結(jié)果出現(xiàn)分歧則遞交到上級醫(yī)師共同進(jìn)行討論后統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[8]評分。(2)比較兩組患者的ICA 陽性率。(3)隨訪1 年，比較兩組患者的主要心血管事件(MACE)發(fā)生情況，包括死亡、復(fù)發(fā)性心肌梗死、二次血運(yùn)重建、心力衰竭。(4)比較兩組患者的其他嚴(yán)重不良事件情況，包括局部血管穿孔、嚴(yán)重過敏反應(yīng)、造影劑腎病、腎衰竭及出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及HADS評分比較 研究組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯短(少)于對照組，HADS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及HADS評分比較()

表1 兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及HADS評分比較()

2.2 兩組患者的ICA 陽性率比較 研究組共有56 例患者行ICA 檢查，檢查陽性率為94.64%；對照組所有患者均進(jìn)行ICA 檢查，檢查陽性率為62.34%；研究組患者的ICA陽性率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.518，P＜0.05)。一例典型老年NSTEMI患者的冠脈CTA檢查結(jié)果見圖1～2。

圖1 前降支冠脈CTA圖像

2.3 兩組患者的MACE 發(fā)生情況比較 隨訪1年，兩組患者的MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.446，P=0.229＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的MACE發(fā)生情況比較(例)

圖2 左回旋支冠脈CTA圖像

2.4 兩組患者的其他嚴(yán)重不良事件比較 隨訪1 年，兩組患者的其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.740，P=0.390＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的其他嚴(yán)重不良事件比較(例)

3 討論

近年來，隨著人們經(jīng)濟(jì)、生活水平的逐步大幅提高，飲食結(jié)構(gòu)也逐漸發(fā)生改變，高血壓、冠心病等心血管疾病發(fā)病率大幅增長，NSTEMI 的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，成為現(xiàn)代社會(huì)中不可忽視的重要疾病[9]。臨床研究顯示，80%以上的NSTEMI 患者會(huì)出現(xiàn)血管狹窄癥狀，且患者疾病進(jìn)程的進(jìn)一步深入，會(huì)使患者由單支、雙支血管病變發(fā)展至多支病變，最終發(fā)生彌漫性病變，危及患者生命安全[10]。

我國最新的NSTE-ACS 診療指南[11]指出，若患者出現(xiàn)胸痛癥狀且合并高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)陽性則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期侵入性治療。臨床檢測患者肌鈣蛋白水平能夠顯著提高診斷心肌缺血的準(zhǔn)確度，而在此基礎(chǔ)上加檢hs-cTn，能夠增加檢出微小心肌損傷的概率，并縮短檢出時(shí)間，進(jìn)而在一定程度上明顯降低NSTEMI的病死風(fēng)險(xiǎn)[12]。但相關(guān)研究顯示，hs-cTn 檢測心肌損傷敏感度的增加導(dǎo)致假陽性率也有所增加[13]。因此，臨床需聯(lián)合檢測hs-cTn的動(dòng)態(tài)變化，以綜合診斷患者是否為心肌梗死，導(dǎo)致患者需等待數(shù)小時(shí)才能夠得到診斷結(jié)果；而綠色通道CTA檢查能夠大幅縮短患者等待診斷結(jié)果的時(shí)間，盡早診斷疾病幫助醫(yī)生做出判斷。ICA 是NSTEMI 的臨床診斷的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，其應(yīng)用具備絕對價(jià)值，但該項(xiàng)檢查弊端在于具有創(chuàng)傷性，費(fèi)用高且反復(fù)操作性低，監(jiān)測冠脈狹窄的效果較差，患者接受ICA檢查后極易發(fā)生并發(fā)癥；加之其需進(jìn)行侵入性檢查，患者往往存在恐懼、焦慮等不良心態(tài)[14-15]。本研究顯示，對照組77 例患者中，62.34%的患者經(jīng)ICA 檢查為ICA陽性，仍有37.66%的患者不需要進(jìn)行介入或外科治療。針對不需要進(jìn)行介入或外科治療的NSTEMI患者，干預(yù)方式主要為控制飲食，改善生活方式及使用二級預(yù)防藥物等心臟康復(fù)手段。因此，及早識別出NSTEMI 患者，能有效減少有創(chuàng)介入診療數(shù)量，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，緩解其焦慮、抑郁等不良情緒[16]。近些年隨著CT技術(shù)迅速發(fā)展，冠脈CTA檢查已廣泛應(yīng)用于臨床檢查，該檢查能夠?qū)⒒颊叩墓诿}解剖結(jié)構(gòu)更加清楚地顯示出來，便于醫(yī)師觀察診斷，檢查過程中完成斑塊鈣化積分，有效評估患者冠狀動(dòng)脈狹窄情況[17-18]。本研究顯示，相比根據(jù)中低危NSTEMI患者的危險(xiǎn)分層直接安排行ICA檢查的診療策略，先行冠脈CTA檢查能夠使ICA數(shù)量顯著減少，ICA陽性率更高，住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用、HADS評分、MACE 發(fā)生率、其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生率均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示其安全性、可行性均較高。由此可見，先行冠脈CTA檢查能夠有效評估中低危NSTEMI 患者需不需要行ICA 檢查，基于此能夠清晰分辨哪部分患者需要行手術(shù)治療。廣泛應(yīng)用該項(xiàng)檢查技術(shù)可以在一定程度上大幅減少醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的支出，規(guī)劃優(yōu)勢醫(yī)療資源；CTA 檢查所需進(jìn)行的篩查和預(yù)判能夠提升患者對于疾病的認(rèn)知，改善其焦慮、抑郁心態(tài)，進(jìn)一步提高其治療依從性，有利于患者接受手術(shù)治療及預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，冠脈CTA檢查在中低危的NSTEMI患者評估中的應(yīng)用價(jià)值較高，能夠幫助醫(yī)生精準(zhǔn)判斷患者需不需要進(jìn)行介入或外科治療，使ICA數(shù)量顯著減少的同時(shí)，進(jìn)一步提高患者的ICA 陽性率，從而大大減少其住院的時(shí)間，減輕其住院負(fù)擔(dān)，改善其焦慮、抑郁心態(tài)，且降低其MACE及其他嚴(yán)重不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。