劉耿，胡雷鳴，梁吉東，張紅星

西安市紅會(huì)醫(yī)院手外科，陜西 西安 710000

復(fù)拇畸形是指正常發(fā)育的手指以外的營養(yǎng)性手指畸形，我國發(fā)病率為0.100 8%～0.101 8%[1]。拇指占手總功能的40%[2]。不僅會(huì)造成手指的發(fā)育畸形和功能障礙，亦會(huì)影響患兒的心理發(fā)育障礙[3]。臨床常用Wassel 分型，根據(jù)拇指形狀和骨分裂分為7 類。因此治療上既要矯正畸形，又要重建和恢復(fù)拇指功能，以減少手的功能障礙[4]。傳統(tǒng)Bilhaut-Cloquet術(shù)是臨床常用術(shù)式，具有一定優(yōu)越性，但術(shù)后易導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度差、指甲畸形及甲錯(cuò)位等并發(fā)癥，不利于患兒預(yù)后[5]。而改良Bilhaut-Cloquet術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了技術(shù)改良，在合并皮膚軟組織、指甲等結(jié)構(gòu)時(shí)，根據(jù)保留拇指的具體情況做不等比例合并，可改進(jìn)甲融合，保持指間關(guān)節(jié)功能，避免術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差和指甲畸形等并發(fā)癥[6]。有報(bào)道顯示，改良Bilhaut-Cloquet術(shù)治療復(fù)拇畸形的療效優(yōu)于傳統(tǒng)復(fù)拇畸形[7]。本文將進(jìn)一步分析其對(duì)指甲外觀的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2019年01 月西安市紅會(huì)醫(yī)院手外科收治的105 例復(fù)拇畸形嬰幼兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用小兒外科學(xué)》診斷[8]，Wassel分型為Ⅳ型；②年齡6個(gè)月～13歲，單手復(fù)拇畸形；③符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器功能異常；②合并指畸形及其他畸形者；③臨床資料不完整。根據(jù)治療方法不同將105例復(fù)拇畸形嬰幼兒分為觀察組53例和對(duì)照組52例。

1.2 治療方法 所有患兒均行基礎(chǔ)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，確定優(yōu)勢(shì)指。

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予傳統(tǒng)Bilhaut-Cloquet術(shù)。具體方法：術(shù)前進(jìn)行外觀及切口設(shè)計(jì)(圖1A)，依次分離皮下組織和甲床，顯露兩拇指關(guān)節(jié)面和指骨。根據(jù)主拇指的大小切除相鄰指骨、關(guān)節(jié)面、多余甲床和皮膚(圖1B)，并根據(jù)需要切除伸、屈肌腱和指間關(guān)節(jié)囊的終結(jié)點(diǎn)，術(shù)中注意對(duì)橈側(cè)副韌帶的保護(hù)，不要用力操作骨骺板。謹(jǐn)慎應(yīng)用保留側(cè)指關(guān)節(jié)面和骨骺，糾正拇指對(duì)稱，采用0.8 mm克氏針橫向固定。修復(fù)伸屈肌腱和關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)，將遠(yuǎn)端副韌帶縫合到對(duì)應(yīng)部位，縫合甲床及皮膚，縫合后見圖1C、1D。

圖1 傳統(tǒng)Bilhaut-Cloquet術(shù)治療復(fù)拇畸形，復(fù)拇畸形患兒，女，5歲

1.2.2 觀察組 該組患者給予改良Bilhaut-Cloquet術(shù)。具體方法：術(shù)前進(jìn)行外觀及切口設(shè)計(jì)(圖2A、2B、2C)，行“Z”型切口切開拇指腹、背側(cè)皮膚，分離拇指腹、背側(cè)皮下組織和甲床，暴露拇指指骨和關(guān)節(jié)面(圖2D)，保留優(yōu)勢(shì)指指間關(guān)節(jié)。兩指軸線不偏移：修復(fù)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶和拇指兩側(cè)伸屈肌腱止點(diǎn)，縫合側(cè)副韌帶的遠(yuǎn)端止點(diǎn)于優(yōu)勢(shì)指相應(yīng)部位，調(diào)整甲床及指甲大小后修復(fù)甲床，縫合皮膚，石膏固定。兩指軸線偏移：修復(fù)關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶，在近節(jié)指骨頸部截骨，切開皮膚并分離皮下及甲床，保留優(yōu)勢(shì)指的指間關(guān)節(jié)，使骨骺和關(guān)節(jié)面維持完整，去除多余軟組織和甲床，根據(jù)手指畸形行楔形指骨截骨，修復(fù)其關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，糾正拇指對(duì)稱，克氏針固定，不等比例合并軟組織、指甲?？p合后見圖2E、2F。術(shù)后處理：兩組術(shù)后均采用石膏固定制動(dòng)1 周(幼兒：長臂石膏；年長者：短臂拇人字石膏)，更換支架固定3～4周；術(shù)后2 d常規(guī)換藥；術(shù)后兩周拆線，術(shù)后4周取克氏針。

圖2 為改良Bilhaut-Cloquet術(shù)治療復(fù)拇畸形，復(fù)拇畸形患兒，女，4歲

1.3 觀察指標(biāo) ①關(guān)節(jié)功能：采用Kawabata[9]評(píng)價(jià)指關(guān)節(jié)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及成角畸形。指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍:指間和掌關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之和，＞70°=2 分，50°～70°=1 分，1＜50°=0 分；關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：穩(wěn)定=1 分，不穩(wěn)定=0 分；成角畸形：尺(橈)偏角＜10°=2 分，10°～20°=1 分，尺(橈)偏角＞20°=0 分。②療效評(píng)價(jià)：將指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及成角畸形評(píng)分相加評(píng)估療效，4～5 分=優(yōu)，2～3 分=良，0～1 分=差。優(yōu)良率=[(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)]×100%。③拇指外觀情況：包括指體寬大、指甲畸形及指體窄小，觀察并記錄其發(fā)生率[10]。④并發(fā)癥：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行3 個(gè)月隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生率。⑤術(shù)后進(jìn)行18 個(gè)月隨訪，平均(12.40±3.66)個(gè)月，隨訪時(shí)間至2020 年7 月，觀察預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較 兩組患兒的性別、年齡、住院時(shí)間及畸形位置比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]

2.2 兩組患兒治療后的Kawabata 評(píng)分比較 觀察組患兒治療后的指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、成角畸形評(píng)分明顯低于對(duì)照組，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的Kawabata評(píng)分比較(，分)

表2 兩組患兒的Kawabata評(píng)分比較(，分)

2.3 兩組患兒的臨床療效比較 兩組患兒的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.111，P=0.739＞0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.4 兩組患兒的拇指外觀比較 觀察組患兒的指體寬大、指甲畸形發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，指體窄小發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒的拇指外觀比較[例(%)]

2.5 兩組患兒的并發(fā)癥比較 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.477，P=0.062＞0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的并發(fā)癥比較(例)

2.6 預(yù)后隨訪 術(shù)后進(jìn)行18 個(gè)月隨訪，平均(12.40±3.66)個(gè)月，隨訪時(shí)間至2020年7月。觀察組術(shù)后患兒切口均Ⅰ期愈合，無皮膚及甲壞死，術(shù)后拇指形態(tài)良好，甲端無側(cè)方畸形。指甲生長正常，指間關(guān)節(jié)和拇指與健側(cè)一樣活躍。對(duì)照組2例出現(xiàn)皮膚及指甲壞死發(fā)生，2 例術(shù)后拇指繼發(fā)畸形，3 例指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度差。

3 討論

雙拇指畸形的形成是由于拇指外胚層頂骨的發(fā)育、拇指外側(cè)頂骨的后退和它的延伸到近端位置[11]。近年來，復(fù)拇畸形發(fā)病率逐漸成上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響外形和功能，因此早期治療至關(guān)重要[12]。

傳統(tǒng)Bilhaut-Cloquet術(shù)可完成多指切除和尺側(cè)健指保留，恢復(fù)美觀和功能，但會(huì)導(dǎo)致拇指發(fā)育畸形，且伴有肌腱、韌帶、甲床發(fā)育異常。此外，對(duì)于軸線正常者，其會(huì)損傷關(guān)節(jié)囊和副韌帶，減少指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，導(dǎo)致關(guān)節(jié)伸直受限；對(duì)于軸向偏曲者，由于指間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，傳統(tǒng)的Bilhau-Cloquet可使一側(cè)關(guān)節(jié)囊收縮，但矯正效果較短[13-14]。近年來臨床對(duì)傳統(tǒng)Bilhaut-Cloquet術(shù)提出了針對(duì)性的改進(jìn)措施，形成了改良Bilhaut-Cloquet術(shù)，可保護(hù)關(guān)節(jié)囊和側(cè)韌帶切除一側(cè)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊和保留伸肌肌腱，并連接遠(yuǎn)端側(cè)韌帶的終點(diǎn)健康的手指；且校正效果是永久性的，可提高術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定和延展性，避免軸偏移。同時(shí)對(duì)于軸向偏移的兒童，可以恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常對(duì)齊，預(yù)防術(shù)后畸形[15-16]。多項(xiàng)研究表明，改良Bilhaut-Cloquet 術(shù)可保護(hù)囊和韌帶[17-18]。而本研究顯示，觀察組指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、成角畸形評(píng)分低于對(duì)照組，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分高于對(duì)照組，與王永軍[19]研究一致，說明改良Bilhaut-Cloquet 術(shù)可改善指關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)一步分析原因?yàn)椋簜鹘y(tǒng)Bilhaut-Cloquet術(shù)可導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、伸直受限及對(duì)掌功能受損不良，從而影響矯治效果；而改良Bilhaut-Cloquet術(shù)可避免其不足，并修復(fù)關(guān)節(jié)囊及剩余屈伸肌腱止點(diǎn)，從而改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定和活動(dòng)。同時(shí)本研究分析兩種術(shù)式對(duì)指甲外觀的影響，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組指體寬大、指甲畸形發(fā)生率低于對(duì)照組，指體窄小發(fā)生率高于對(duì)照組，提示改良Bilhaut-Cloquet 術(shù)可重建拇指的外觀，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；但指體窄小發(fā)生率較高，究其原因：改良Bilhaut-Cloquet術(shù)通過對(duì)多指的指甲、甲床及指骨進(jìn)行剔除，保留適當(dāng)皮瓣，以增加保留指的軟組織飽滿度，改善外形，避免畸形發(fā)生；但由于大多數(shù)患兒年齡較小，從而增加了手術(shù)難度，易導(dǎo)致切除過多或過少，因此指體窄小發(fā)生率較高。此外，研究發(fā)現(xiàn)，兩組均出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和指甲畸形等并發(fā)癥，與馬玉龍等[20]報(bào)道一致，但與其研究不同的是本研究進(jìn)一步分析其原因可能為：由于雙側(cè)拇指骨復(fù)舊不一致，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性變，指甲畸形發(fā)生，進(jìn)而使關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛發(fā)生，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，提示兩種方法均可促進(jìn)嬰幼兒復(fù)拇畸形患兒預(yù)后。但本研究還存在一定不足：納入病例數(shù)較少，為回顧性分析，且隨訪時(shí)間較短，下一步將擴(kuò)大樣本量并延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步論證。

綜上所述，改良Bilhaut-Cloquet 術(shù)治療嬰幼兒復(fù)拇畸形療效較好，可改善指甲外觀，且關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，具有臨床價(jià)值，但本研究認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)中恰當(dāng)保留拇指大小，并根據(jù)拇指多指畸形的分型、形態(tài)、發(fā)育特點(diǎn)選擇手術(shù)方法。