許海鶯，趙艷麗，李恒

西安市第九醫(yī)院中醫(yī)科1、婦產(chǎn)科2，陜西 西安 710054

崩漏是婦產(chǎn)科常見的疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為陰道流血暴下如注或血量增多[1-3]。該病可發(fā)生于任何年齡，會(huì)嚴(yán)重危害女性患者的身體健康[4-5]。目前臨床上對(duì)該病常用激素類藥物治療，但其副作用較大，且停藥后疾病易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)中崩漏證型包括脾虛證、腎虛證、血熱證及血瘀證，其中血瘀證是崩漏的常見證型。近年來，隨著中醫(yī)藥技術(shù)的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥已廣泛應(yīng)用于崩漏治療中[6-8]。本研究主要探討逐瘀止血湯加減對(duì)血瘀證崩漏患者的卵泡刺激素及促黃體生成素的影響，以期為血瘀證崩漏患者選擇合適的治療藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年11月至2018年11 月西安市第九醫(yī)院收治且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納排標(biāo)準(zhǔn)的85 例血瘀證崩漏患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組42 例和對(duì)照組43 例。觀察組患者年齡18～48 歲，平均(37.19±4.01)歲；病程12～51 d，平均(26.01±3.82)d。對(duì)照組患者年齡19～47 歲，平均(36.09±4.62)歲；病程12～52 d，平均(27.34±3.99)d。兩組患者的年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)西安市第九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]、《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]及《婦科病中西醫(yī)實(shí)用手冊(cè)》[11]中關(guān)于月經(jīng)崩漏與月經(jīng)不調(diào)中的血瘀證制定。結(jié)合以下2 項(xiàng)主癥、1 項(xiàng)次癥及舌診確診。主癥：①經(jīng)量暴下如注或血量增多不止；②經(jīng)期時(shí)間＞15 d；③無規(guī)律經(jīng)血；④經(jīng)色黯、質(zhì)稠、有塊。次癥：①小腹拒按疼痛或脹痛；②伴腰酸癥狀，塊排痛減。舌脈：舌尖邊有瘀點(diǎn)，或舌質(zhì)色黯紫，脈細(xì)澀。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)普通高等教育“十二五”國家級(jí)規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》[12]及《婦科病中西醫(yī)實(shí)用手冊(cè)》[11]中不規(guī)律陰道出血制定。滿足以下①、②、③且同時(shí)具備④～⑦中任意一項(xiàng)。①婦科檢查：?jiǎn)渭冏訉m出血且無其他病變；②主要臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)短不一的經(jīng)期周期，陰道出血不規(guī)則，出血量大或時(shí)多時(shí)少；③B 超檢查未見子宮占位病變；④出血6 h 內(nèi)或出血前1～2 d 內(nèi)膜病檢不存在分泌期變化，可見增生過長(zhǎng)或增生期改變；⑤出血前1～2 d 宮頸黏液呈羊齒植物葉狀結(jié)晶；⑥BBT呈單相型；⑦陰道脫落細(xì)胞涂片，無排卵周期改變。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；正值陰道出血期者；臨床資料完整者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；因妊娠、產(chǎn)后或惡性腫瘤等因素引起的異常子宮出血；應(yīng)用外源性激素或異物引起的不規(guī)則出血者；甲狀腺疾病者；中醫(yī)辨證不屬于血瘀者；臨床資料不完整者；生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形者；依從性差不能按方案服藥者；不能堅(jiān)持治療者，隨訪期聯(lián)系不上者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 口服伊血安顆粒[商品名：伊血安顆粒(玉屏山)；規(guī)格：15 g/袋；生產(chǎn)企業(yè)：廣西萬壽堂藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：Z20080023]治療，開水沖服，一次一袋，3次/d，藥物組成：滇桂艾納香、益母草、延胡索(醋制)、甘草。7 d為一個(gè)療程，患者先連續(xù)治療1個(gè)療程，觀察有無出血，若存在出血可繼續(xù)治療1～2個(gè)療程直至無出血。

窗外，白天的一切已被涂上黑色，只有不遠(yuǎn)處，車子鳴著笛在霓虹燈照耀下的公路上奔跑，和隱約的幾條狗的吼叫。

1.4.2 觀察組 口服逐瘀止血湯加減治療。組方：當(dāng)歸、生地、桃仁各16 g，丹皮12 g，龜板、枳殼各10 g，大黃8 g。辨證加減：脹痛明顯者加延胡索18 g，腰酸明顯者加杜仲、川斷各12 g。每日一劑，水煎服，早晚分服。7 d 為一個(gè)療程，患者先連續(xù)治療一個(gè)療程，觀察有無出血，若存在出血可再繼續(xù)治療1～2個(gè)療程直至無出血。

1.5 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.5.1 中醫(yī)癥狀積分 比較兩組治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分。(1)主癥：①3 分，經(jīng)量暴下如注或血量增多不止；②3 分，經(jīng)期時(shí)間＞15 d；③3 分，無規(guī)律經(jīng)血；④3分，經(jīng)色黯，質(zhì)稠，有塊。(2)次癥：①2分，小腹拒按疼痛或脹痛；②2 分，伴腰酸癥狀或塊排痛減1 分，舌脈1 分，其中重度≥14 分，中度為11～13 分，輕度為8～10分。評(píng)分越低，中醫(yī)療效越好。

1.5.2 止血效果 所有患者治療期間每日以護(hù)舒寶衛(wèi)生巾(284 mm)記錄出血情況，記錄衛(wèi)生巾使用個(gè)數(shù)及濕透情況。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]，以藥物治療后陰道流血停止時(shí)間判斷。無效：治療后陰道流血無改變甚至加重；有效：治療超過10 d后陰道停止流血；顯效：治療5～10 d 內(nèi)陰道完全停止流血；痊愈：治療3～5 d內(nèi)陰道完全停止流血。

1.5.3 性激素水平[13]比較兩組治療前后的促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、孕酮(P)、雌二醇(E2)水平。

1.5.4 不良反應(yīng) 比較兩組治療期間出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)及二便常規(guī)、肝腎功能、心電圖變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較(，分)

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較(，分)

2.2 兩組患者的止血效果比較 觀察組患者的止血總有效率為92.75%，明顯高于對(duì)照組的79.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.043，P=0.015＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的止血效果比較(例)

2.3 兩組治療前后的性激素水平比較 治療后，兩組患者的LH、FSH、P及E2均明顯升高，且觀察組患者的LH、FSH、P及E2水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后的性激素水平比較()

表3 兩組治療前后的性激素水平比較()

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者治療期間的不良反應(yīng)比較 治療期間，兩組患者的二便常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查均無異常。觀察組患者無不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組有4 例患者自覺便次稍增多，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，但經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.116)。

3 討論

《素問·陰陽別論》中曰：“陰虛陽搏謂之崩”，最早出現(xiàn)崩[14]；《金匱要略·婦人妊娠病脈癥并治》曰：“婦人有漏下者，……膠艾湯主之”中最早出現(xiàn)漏[15]?！秼D人大全良方》曰：“五崩是婦人極重之患，療之最難”，充分說明了崩漏是婦科急重病[16]，其主要臨床表現(xiàn)為出血，突然發(fā)作為該病之急；崩來勢(shì)兇猛，量大；陰血暴失，危及健康為該病之重，故崩漏為臨床婦科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)，其病因病機(jī)復(fù)雜多變，虛實(shí)錯(cuò)雜，各代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一，根據(jù)筆者十多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)臨床中該病以血瘀證多見?！督饏T要略》中指出血瘀證的病因病機(jī)為胞宮、沖任受瘀血阻滯，致使沖任受損，治則應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，急為止血，緩為化瘀兼“澄源”，以達(dá)到標(biāo)本兼治止血而不留瘀的目的[17]。

逐瘀止血湯出自清·傅青主《傅青主女科·血崩》，《傅青主女科》曰：“此方之妙，妙在活血之中，佐以下滯之品，故逐瘀如掃，而止血如神?！纫蜒溃嗖粸檩p，……故曰急則治其標(biāo)”[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的中醫(yī)癥狀積分、止血效果均優(yōu)于對(duì)照組，表明逐瘀止血湯加減對(duì)血瘀證崩漏效果確切，可起到止血的功效。主要是由于逐瘀止血湯加減方中的當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛之功效；大黃具有清濕熱、瀉火、涼血、祛瘀之功效；生地具有清熱涼血，養(yǎng)陰生津之功效；桃仁具有破血行瘀之功效；丹皮具有清熱涼血、活血化淤、退虛熱之功效；龜板具有滋陰潛陽、補(bǔ)血止血之功效；枳殼具有理氣寬中之功效[19]，諸藥合用共達(dá)化瘀止血的作用[19]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組患者的LH、FSH、P及E2均明顯高于對(duì)照組，表明逐瘀止血湯加減可調(diào)理患者體內(nèi)的性激素。分析原因可知：當(dāng)歸具有增強(qiáng)免疫力及雙向調(diào)節(jié)子宮的作用，龜板滋可陰潛陽止血，桃仁、丹皮可活血化瘀，大黃推陳出新，逐瘀如掃，止血如神，同時(shí)可調(diào)節(jié)雌激素水平；枳殼行氣，加入活血藥中，可助其行血之功，大黃合枳殼可行氣化滯，通腑逐瘀，通泄胞宮，終排出瘀血，生地也可調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌[20]。因此，采用逐瘀止血湯加減可改善血瘀證患者的性激素水平。觀察組不良反應(yīng)情況低于對(duì)照組，表明逐瘀止血湯加減治療血瘀證崩漏較為安全。

綜上所述，逐瘀止血湯加減可明顯改善血瘀證崩漏患者的中醫(yī)癥狀、卵泡刺激素及促黃體生成素水平，提高止血效果，且臨床應(yīng)用安全性高。