王莉平，馬念，鳳楠

商洛市中醫(yī)醫(yī)院針灸科1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科2，陜西 商洛726000

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥是腦卒中后常見(jiàn)的后遺癥之一，中醫(yī)對(duì)該病的名稱(chēng)闡述不一，主要有“喑痱”、“風(fēng)懿”、“風(fēng)痱”等，如《千金要方》、《素問(wèn)脈解》、《諸病源候論》等醫(yī)籍闡述中風(fēng)后失語(yǔ)癥癥狀為“咽中塞窒然，舌強(qiáng)不能言”、“舌喑不能言，足廢不能用”、“喉里噫噫然有聲”等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的表達(dá)障礙、發(fā)音障礙、說(shuō)話費(fèi)力等癥狀描述一致[1]。中醫(yī)治療運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥的方法較多，包括中藥內(nèi)服、中藥外敷、針刺等，其中針刺治療中風(fēng)后失語(yǔ)在漢代《針灸甲乙經(jīng)》中已有記載，至元朝的《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》論及中風(fēng)后失語(yǔ)的配伍選穴及其補(bǔ)瀉手法，直至近代，有關(guān)針灸治療中風(fēng)后失語(yǔ)的臨床報(bào)道逐漸增多，更有創(chuàng)新性針刺方法，如蘄三針、頭針、項(xiàng)針等，極大豐富了針刺治療失語(yǔ)癥的研究[2-3]。在此基礎(chǔ)上，筆者根據(jù)當(dāng)前運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)西醫(yī)治療的實(shí)際，擬用針刺舌根部穴位法配合電刺激治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年12月商洛市中醫(yī)醫(yī)院收治的86 例腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者納入研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷以中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議制定的《腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)檢查；②中醫(yī)診斷參照中醫(yī)藥管理局起草制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]，中風(fēng)前具頭暈、目眩、共濟(jì)失調(diào)等癥，中風(fēng)后具語(yǔ)言艱澀、無(wú)法言語(yǔ)、口舌歪斜、神識(shí)昏蒙、半身不遂等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述腦梗死中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以《漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查量表》[6]判斷為中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥；③均為首次發(fā)病，病情穩(wěn)定；④年齡18～75 歲；⑤意識(shí)清晰無(wú)智力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽(tīng)力障礙、發(fā)音器官病變等引起的失語(yǔ)；②存在針灸禁忌證；③有嚴(yán)重臟器功能障礙；④有精神疾病史；⑤無(wú)法配合者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者均分為研究組和對(duì)照組，每組43 例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括抗血小板凝集、改善循環(huán)、保持呼吸通暢、糾正高血壓和高血糖等，并予以常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加以神經(jīng)肌肉電刺激治療，具體方法：患者仰臥，將神經(jīng)肌肉電刺激治療儀的電極片放在患者旁廉泉穴位置，設(shè)置頻率50 Hz、通斷電比1：1、波升/波降2 s/1 s、脈沖寬度0.05～100 ms，刺激強(qiáng)度的調(diào)節(jié)以引起肌群緩慢收縮為度，1次/d，連續(xù)治療20 d為一個(gè)療程，共治療一個(gè)療程。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以針刺舌根部穴位治療，具體方法：選擇0.30×25 mm或0.30×40 mm 的無(wú)菌針灸針為針刺工具，患者仰臥，張口，以消毒棉簽翻卷舌體，暴露穴位，選穴為玉液、金津、舌根廉泉、旁廉泉，其中金津、玉液穴進(jìn)針時(shí)針尖沿咽喉方向刺入1.5～2寸，進(jìn)針后沿舌根方向捻轉(zhuǎn)，再順時(shí)針捻轉(zhuǎn)，患者主訴舌根部痛感、麻脹感強(qiáng)烈即出針；廉泉、旁廉泉進(jìn)針0.5～0.8 寸，并行60 s 的提插、捻轉(zhuǎn)，以有酸脹感為度，1次/d，連續(xù)治療20 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①臨床療效[7]：治療后，以北京醫(yī)科大學(xué)漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法評(píng)價(jià)兩組患者的言語(yǔ)能力恢復(fù)情況，依據(jù)檢測(cè)得分范圍劃分療效等級(jí)，若患者檢測(cè)得分≥總分的90%則為痊愈；檢測(cè)得分為總分的50%～90%為顯效；檢測(cè)得分為總分的10%～50%為有效；其余情況均為無(wú)效。治療后特指治療20 d后，以下均同。②癥狀積分：治療前后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中關(guān)于中風(fēng)的癥狀描述，選擇口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、心煩易怒、痰多等癥狀進(jìn)行分級(jí)量化，將輕、中、重度癥狀分別賦予1分、2 分、3 分，無(wú)該癥狀為0 分，統(tǒng)計(jì)其治療前后癥狀積分。③語(yǔ)言功能[9]：治療前后，選擇漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查量表評(píng)價(jià)患者語(yǔ)言功能，該表包括理解、復(fù)述、閱讀等維度測(cè)試，考慮到中風(fēng)患者多遺留偏癱，且本研究納入患者多為中老年，文化差異各異，抄寫(xiě)、描寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)未計(jì)入評(píng)價(jià)之中。④生存質(zhì)量：治療前后，采用中文版運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(39-generic version of the Stroke and Aphasia Quality of Life Scale，SAQOL-39g)[10]評(píng)估其生存質(zhì)量，該表包含生理、交流、社會(huì)三大維度，分別含有16、7、16個(gè)條目，各維度Cronbach'sα系數(shù)均在0.86 以上，全表總計(jì)39 個(gè)條目，均以Linkert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，分值與生存質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的治療總有效率為93.02%，明顯高于對(duì)照組的76.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的癥狀積分比較 兩組患者治療前的主要癥狀積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的主要癥狀積分均較治療前降低，且研究組患者治療后的上述癥狀積分明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的癥狀積分比較(，分)

表3 兩組患者治療前后的癥狀積分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者治療前后的語(yǔ)言功能比較 兩組患者治療前的漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者在漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查量表中的說(shuō)、復(fù)述、閱讀、聽(tīng)理解、出聲讀、計(jì)算能力維度得分均較治療前提高，且研究組治療后的漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查量表各維度得分明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查量表評(píng)分比較(，分)

表4 兩組患者治療前后的漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查量表評(píng)分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量比較 兩組患者治療前的SAQOL-39g評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的SAQOL-39g 中各維度得分及總分均較治療前提高，且研究組治療后的SAQOL-39g 各維度得分及總分明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的SAQOL-39g評(píng)分比較(，分)

表5 兩組患者治療前后的SAQOL-39g評(píng)分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

3 討論

腦卒中為中老年常見(jiàn)病、多發(fā)病，因存在腦組織損害會(huì)使患者出現(xiàn)失語(yǔ)癥，國(guó)外報(bào)道顯示腦卒中后失語(yǔ)癥患者占21%～38%，其中大部分患者為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)[11]。西醫(yī)指出，腦卒中導(dǎo)致腦部器質(zhì)性病變累及大腦語(yǔ)言區(qū)域及相關(guān)區(qū)域?qū)е率дZ(yǔ)癥的發(fā)生，失語(yǔ)癥的表現(xiàn)形式取決于腦損害部位[12]。目前西醫(yī)針對(duì)失語(yǔ)癥治療包括常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練、藥物治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等，綜合療法優(yōu)于單一療法，中西醫(yī)結(jié)合治療在該病治療中也表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[13]。

歷代醫(yī)者和諸家古籍對(duì)中風(fēng)后失語(yǔ)的病因、病機(jī)闡述稍有差異，歸而概之，病因不外乎風(fēng)、痰、瘀、火，病機(jī)多為風(fēng)襲腦腑，腦絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致髓?？仗?，有失濡養(yǎng)，神識(shí)不達(dá)，痰瘀乘機(jī)而生，上阻清竅，導(dǎo)致舌強(qiáng)直不能言語(yǔ)。在中醫(yī)中，舌為心、脾、肝、腎等臟腑所系，對(duì)舌采取辨證施治，可間接調(diào)理臟腑。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者神識(shí)受阻，乃致痰、瘀等病理產(chǎn)物淤堵腦髓、舌絡(luò)，最終表現(xiàn)為不能言語(yǔ)或難以言語(yǔ)，而針刺重在治神，療法與病機(jī)相合。因此，本研究中，研究組患者予以針刺舌根部穴位法配合神經(jīng)肌肉電刺激治療，療效較神經(jīng)肌肉電刺激治療的對(duì)照組更佳，口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)等主要癥狀改善更為顯著，說(shuō)明針刺舌根部配合電刺激能夠增強(qiáng)治療效果。在兩組患者均接受電刺激治療的同等條件下，針刺顯然是促進(jìn)療效提高的最主要原因。從選穴上分析可知，舌屬心，上抵督陽(yáng)，下達(dá)陰任，處于陰陽(yáng)之交位置，為“心之苗”、“脾之外侯”，諸經(jīng)與舌的關(guān)系聯(lián)系緊密，足少陰之脈系舌本，足太陽(yáng)至正貫舌本；除帶脈外的奇經(jīng)八脈均循行舌旁，因此選取舌根部穴位針刺能夠調(diào)理心、脾等臟腑及經(jīng)絡(luò)。金津穴、玉液穴位于舌下系帶兩旁，舌下分布頜神經(jīng)、面神經(jīng)鼓索、舌深靜脈、舌深動(dòng)脈等，針刺之有利舌洪音、祛邪除熱，以此兩穴位配合廉泉穴、風(fēng)府穴以治舌強(qiáng)難言之癥；廉泉穴為針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的核心穴位，位于下頜舌骨肌，穴下有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)等支配，主治舌強(qiáng)、言語(yǔ)不清、啞癥、失語(yǔ)等，金津、玉液、風(fēng)池等穴常作為其配伍出現(xiàn)，可清音利喉、疏風(fēng)清咽。既往研究證明，穴位乃人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣在體表的體現(xiàn)，能夠接收、傳遞、轉(zhuǎn)化多種刺激，放大針刺信息，而針刺能夠促使穴位釋放多種化學(xué)物質(zhì)，其發(fā)揮作用的機(jī)制主要是通過(guò)穴位刺激引起機(jī)體效應(yīng)，但這一作用的途徑并非是直線型，而是通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮效果，具有整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)等特征[14]。針刺與中醫(yī)所說(shuō)的“正氣”、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“免疫”之間具有緊密聯(lián)系，從中醫(yī)角度而言，針刺是通過(guò)調(diào)理經(jīng)絡(luò)、扶助正氣，從而達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、陰陽(yáng)平衡的作用，使機(jī)體趨于陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，以治神為本；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，針刺則是通過(guò)抑制亢進(jìn)免疫，提高低下免疫，糾正紊亂的內(nèi)外環(huán)境平衡來(lái)達(dá)到治療目的[15]。在針刺的配合下，電刺激的效用得到放大，發(fā)音部位肌肉運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)再生效果更好，電刺激相對(duì)單一的作用及其不足能夠得到補(bǔ)充，兩者配合能夠促進(jìn)口舌運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)再生，同時(shí)驅(qū)邪扶正、調(diào)理氣血、平衡陰陽(yáng)，故而研究組患者整體療效更佳，生活質(zhì)量更好，與王濤然等[22]的研究結(jié)果類(lèi)似，充分肯定了針刺在運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)中的確切療效。此外，中風(fēng)后口舌障礙的針刺治療，主要體現(xiàn)穴位近治原則，失語(yǔ)癥病位在舌，文中選取舌根部穴位也同樣體現(xiàn)穴位近治原則，通過(guò)穴位的“放大”作用發(fā)揮利咽清喉、活舌強(qiáng)音作用，因此患者口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)等癥狀改善明顯，漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查量表中說(shuō)、復(fù)述、閱讀等言語(yǔ)功能的考察結(jié)果也更優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，針刺舌根部穴位法配合電刺激可有效改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者舌強(qiáng)、言語(yǔ)謇澀等癥狀，促進(jìn)其語(yǔ)言功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。