徐西通，孟麗，趙林

通用環(huán)球中鐵西安醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710054

老年髖部骨折在臨床中較為常見，主要因?yàn)槔夏耆松眢w機(jī)能本身較差，且對(duì)手術(shù)應(yīng)激及麻醉藥物幾乎無耐受性，因此，老年患者在麻醉的安全性、鎮(zhèn)痛效果等方面提出越來越高的要求[1-2]。如何選擇安全、有效的麻醉方式一直是臨床研究的熱點(diǎn)。以往的回顧性或前瞻性研究多集中在椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉對(duì)患者預(yù)后的影響，對(duì)麻醉方式與患者結(jié)局的關(guān)系研究不足[3-4]。部分研究表明，在行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，局麻藥聯(lián)合舒芬太尼在提高鎮(zhèn)痛、麻醉效果上具有重要作用[5]。本研究主要分析舒芬太尼對(duì)老年髖部骨折患者的麻醉效果及感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月至2019 年12月在通用環(huán)球中鐵西安醫(yī)院麻醉科接受治療的80 例老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在傷后48 h 內(nèi)入院接受治療者；②病歷資料完整者；③能接受后期隨訪調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異?；驕贤ㄕ系K者；②對(duì)阿片類、非甾體抗炎藥、羅哌卡因等過敏者；③術(shù)前24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 所有患者均行面罩吸氧，速率6 L/min，并以監(jiān)護(hù)儀(生產(chǎn)廠家：力康生物醫(yī)療科技控股有限公司；型號(hào)：PC-3000)隨時(shí)監(jiān)測患者心電圖、橈動(dòng)脈血壓、血氧飽和度。同時(shí)，在連接標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)后，15 min 內(nèi)對(duì)所有患者靜脈滴注乳酸鈉林格液(生產(chǎn)廠家：陜西濟(jì)生制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20 059425；規(guī)格：500 mL)10 mL/kg，測量患者的初始心率、血壓作為參考值。

1.2.2 麻醉過程 所有患者均行椎管內(nèi)麻醉，取患者側(cè)臥位并保持患側(cè)肢體向上，在L3～4間隙以25G腰麻針進(jìn)行穿刺，當(dāng)針頭進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，保持針頭方向指向頭側(cè)并注射麻醉藥物。用藥配制：對(duì)照組采用1%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司(國產(chǎn))；國藥準(zhǔn)字：H20 060137；規(guī)格：10 mL：100 mg)1 mL與0.9%氯化鈉溶液(生產(chǎn)廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20 113297；規(guī)格：500 mL)1.5 mL 混合，配置成0.4%羅哌卡因2.5 mL 備用；觀察組將50μg枸櫞酸舒芬太尼注射液(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H20 054172；規(guī)格：2 mL：100μg×10支)1 mL與0.9%氯化鈉溶液9 mL混合，稀釋成5μg/mL，并將1%羅哌卡因1 mL、5μg/mL舒芬太尼稀釋液1 mL 與0.9%氯化鈉溶液0.5 mL 混合，配置成含有舒芬太尼5 μg的0.4%羅哌卡因2.5 mL備用。所有麻醉操作、數(shù)據(jù)記錄、注射藥物配置均有不知分組情況的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯情況：比較兩組患者的痛覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、動(dòng)阻滯起效時(shí)間、第十二節(jié)胸椎(T12)處鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)、運(yùn)動(dòng)阻滯完全時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間。(2)麻醉前后疼痛評(píng)分：術(shù)前及術(shù)后24 h比較兩組患者VAS 疼痛評(píng)分[6]，包括靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的VAS 疼痛評(píng)分，共計(jì)10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥情況：比較兩組患者的尿潴留、心腦血管并發(fā)癥、肺部感染、深靜脈血栓、譫妄等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者的痛覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯縮短，而運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、T12處鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)、運(yùn)動(dòng)阻滯完全時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較()

表2 兩組患者的感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較()

2.2 兩組患者麻醉前后的疼痛評(píng)分比較 術(shù)前，兩組在靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)下的VAS 疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)下的VAS疼痛評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉前后的疼痛評(píng)分比較(，分)

表3 兩組患者麻醉前后的疼痛評(píng)分比較(，分)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，略低于對(duì)照組的12.5%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.556，P=0.456＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

老年髖部骨折屬于常見的骨科疾病，目前，治療該疾病的主要手段為外科手術(shù)[7]。但研究表明，外科手術(shù)通常使患者出現(xiàn)劇烈疼痛，進(jìn)而降低患者的治療依從性[8]。因此，選擇一種科學(xué)、有效的麻醉方式對(duì)確保手術(shù)的順利實(shí)施尤為重要。國內(nèi)外對(duì)此類疾病麻醉方式的選擇尚無統(tǒng)一定論，而部分學(xué)者指出，周圍神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)及全身麻醉等方式在老年髖部骨折的治療中具有一定的效果，但上述麻醉方法之間存在不同程度的差異[9]。臨床表明，當(dāng)行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，若麻醉藥物過量則會(huì)延長運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，降低患者活動(dòng)能力，增加尿潴留、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率；而當(dāng)麻醉藥物不足時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致肌松效果不足、阻滯失敗等現(xiàn)象[10]。近年來，有專家提出，小劑量復(fù)合阿片類麻醉藥物在減少不良反應(yīng)、提高鎮(zhèn)痛效果方面具有較好的療效，故國內(nèi)外學(xué)者多在此領(lǐng)域進(jìn)行研究[11]。為此，我院創(chuàng)新性的將舒芬太尼聯(lián)合局麻藥物應(yīng)用于老年髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼能夠明顯改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，麻醉效果顯著，廣泛應(yīng)用于臨床中。

本研究結(jié)果顯示，使用含有5μg舒芬太尼的0.4%羅哌卡因后的患者，其痛覺阻滯起效時(shí)間明顯短于單純使用0.4%羅哌卡因的患者，而T12處鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間則顯著長于單純使用0.4%羅哌卡因的患者。這是因?yàn)?，舒芬太尼作為一種阿片類受體激動(dòng)素具有良好的脂溶性，是其順利通過血腦屏障及高脂溶性細(xì)胞膜的基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)靜脈注射舒芬太尼后，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為芬太尼的8～9倍，而行鞘內(nèi)注藥后，舒芬太尼可直接進(jìn)入脊髓并在聯(lián)合白質(zhì)內(nèi)的非特異性位點(diǎn)及后角內(nèi)的受體處發(fā)生特異性結(jié)合，進(jìn)一步發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[12]。

有研究表明，小劑量的舒芬太尼可延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，但對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間影響較小，而且舒芬太尼能夠維持血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)平衡。其原因?yàn)樾┝康氖娣姨嵩谇蕛?nèi)不會(huì)對(duì)局麻藥物的交感神經(jīng)阻滯形成協(xié)同加強(qiáng)作用[13]。由此說明，舒芬太尼對(duì)心肺條件差且手術(shù)時(shí)間長的老年患者更為實(shí)用。本研究結(jié)果顯示，使用含有5μg舒芬太尼的0.4%羅哌卡因的患者其感覺阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長。這可能是因?yàn)槭娣姨崤c局麻藥物的麻醉機(jī)理相似，可阻斷痛覺神經(jīng)信號(hào)向丘腦及更高級(jí)中樞的傳遞，進(jìn)而縮短感覺阻滯起效時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，使用含有5 μg 舒芬太尼的0.4%羅哌卡因的患者，其VAS 評(píng)分在靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)下均明顯降低。這主要是由于舒芬太尼本身的脂溶性使其與阿片受體具有更好的親和力，使其更容易穿過血-腦屏障發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少患者疼痛[14]。同時(shí)，當(dāng)使用含有5μg舒芬太尼的0.4%羅哌卡因后，患者的運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯完全時(shí)間明顯延長，而運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間則顯著縮短，與感覺阻滯持續(xù)時(shí)間延長相比，說明在同等劑量的局麻藥物基礎(chǔ)上，小劑量舒芬太尼可使羅哌卡因的運(yùn)動(dòng)、感覺阻滯作用產(chǎn)生明顯的分離現(xiàn)象，與其他研究結(jié)果有一定偏差[11]。推測原因可能是，當(dāng)加用舒芬太尼后，其會(huì)對(duì)羅哌卡因的離解度、pH、比重等物理性質(zhì)產(chǎn)生較大影響，進(jìn)而干擾其發(fā)揮自身的藥性。因此，今后研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注舒芬太尼與局麻藥的脂溶性、混合后的相對(duì)密度、流動(dòng)速率及在內(nèi)腔的停留時(shí)間，以便使麻醉藥物充分?jǐn)U散，實(shí)現(xiàn)麻醉目的。

綜上所述，舒芬太尼對(duì)老年髖部骨折患者的麻醉效果顯著，可明顯縮短運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、延長感覺阻滯時(shí)間，降低疼痛及并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床中值得推廣應(yīng)用。