王莉，王萌，王小娟，趙新春

1.西安市紅會(huì)醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710082；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710032

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種特殊類型的胰腺炎，病程早期就表現(xiàn)為高分解及高代謝狀態(tài)，普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能降低和過度的全身炎癥反應(yīng)。部分SAP 患者即使將病因去除及積極的對(duì)癥治療，病情仍進(jìn)行性發(fā)展至多臟器功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡[1]。營(yíng)養(yǎng)支持是本病綜合治療中關(guān)鍵的一環(huán)，其中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的地位越來越高。目前認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)更加符合生理，對(duì)維護(hù)腸道正常的機(jī)械、生物屏障作用，減少腸道細(xì)菌移位及抑制炎癥因子釋放具有重要的作用[2]。谷氨酰胺在體內(nèi)的作用在于有效提供能量和氮源，研究認(rèn)為其還可以對(duì)受損的腸黏膜有修復(fù)作用，且有一定的抑制炎癥反應(yīng)的作用[3]，但在SAP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中是否常規(guī)予以添加尚存在不同看法。本研究將進(jìn)一步探討谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP患者營(yíng)養(yǎng)狀況及血清炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安市紅會(huì)醫(yī)院消化內(nèi)科于2019 年1 月至2021 年1 月期間收治的58 例SAP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18 歲及以上；②符合SAP 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分在8分及以上；④接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)引起的胰腺炎；②合并機(jī)械性腸梗阻或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌者；③胰腺腫瘤及其他臟器惡性腫瘤；④妊娠期女性及哺乳期女性。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組29 例。兩組患者的基線臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較()

表1 兩組患者的一般臨床資料比較()

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予吸氧、禁食進(jìn)水及胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抑酸、抑制胰酶活性、解痙、抗生素抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、臟器功能支持等常規(guī)治療。對(duì)照組患者予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，在入院48～72 h 內(nèi)置入營(yíng)養(yǎng)管，X 線下確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管位于屈氏韌帶下方30 cm；使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液[商品名：能全力，生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管開始緩慢少量輸注，熱量為83.74 kJ/(kg·d)，氮量約為0.2 g/(kg·d)，不足的部分則通過靜脈營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充。觀察組患者則在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合應(yīng)用谷氨酰胺膠囊(商品名：自維，生產(chǎn)廠家：江蘇神華藥業(yè)有限公司)治療。用法：0.4 g/kg，融于溫水后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管飼入，兩組患者的療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：治療前后，抽取兩組患者的空腹靜脈血5 mL，靜置后采用離心機(jī)處理，分離得到的血清冷凍保存待測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。(2)血清炎癥因子：治療前后，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定兩組患者的血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(3)臨床療效指標(biāo)：比較兩組患者的臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間(腹痛腹脹緩解、血淀粉酶恢復(fù))及患者的住院時(shí)間、病死率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的血清ALB、PA及TRF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的上述指標(biāo)均較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者治療前后的血清TNF-α、IL-6、CRP 水平比較 治療前，兩組患者的血清TNF-α、IL-6、CRP 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的上述指標(biāo)均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清炎癥因子比較()

表3 兩組患者治療前后的血清炎癥因子比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者的臨床療效指標(biāo)比較 治療后，觀察組患者的腹痛腹脹緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者的病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的臨床療效指標(biāo)比較()

表4 兩組患者的臨床療效指標(biāo)比較()

3 討論

重癥急性胰腺炎指在急性胰腺炎的基礎(chǔ)上進(jìn)一步合并其他臟器功能不全或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，具有起病急驟、病情重及進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，死亡率高達(dá)20%～30%[5]。SAP早期就呈現(xiàn)處高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)，肝臟蛋白合成功能降低，患者出現(xiàn)負(fù)氮平衡、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降、腸黏膜損害甚至腸功能衰竭[6]。SAP 患者早期常需要禁食，多重因素的綜合影響導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，如不能快速有效的進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持則進(jìn)一步影響機(jī)體的免疫功能[7]。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以刺激腸道的收縮功能，有效促進(jìn)腸道機(jī)械、生物及免疫屏障功能的維持，進(jìn)而糾正負(fù)氮平衡、保護(hù)腸黏膜屏障、抑制炎癥反應(yīng)。張憲華等[8]研究指出，SAP 患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，提高機(jī)體的免疫功能。谷氨酰胺是作為一種重要的條件必需氨基酸，也是腸黏膜及免疫細(xì)胞等的重要能源物質(zhì)。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí)對(duì)谷氨酰胺予以補(bǔ)充，可發(fā)揮其調(diào)節(jié)對(duì)物質(zhì)代謝、營(yíng)養(yǎng)腸道粘膜的作用，并且可以為生成核酸和蛋白質(zhì)提供前體，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用谷氨酰胺治療的患者，其血清ALB、PA 及TRF 水平較單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的對(duì)照組患者上升更加明顯，說明了谷氨酰胺的應(yīng)用可以有效改善SAP患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

重癥急性胰腺炎具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，胰酶對(duì)胰腺組織的自身消化是公認(rèn)的發(fā)病過程，但是導(dǎo)致病情加重及多臟器受損的重要原因卻在于過度激活的炎癥反應(yīng)[10]。SAP 患者由于腸道黏膜屏障功能受損、腸內(nèi)菌群失調(diào)及細(xì)菌移位，內(nèi)毒素進(jìn)而進(jìn)入血液循環(huán)，不僅加劇胰腺周圍局部炎癥，還是引起全身炎癥反應(yīng)的重要因素[11]。有研究表明，SAP 患者血清TNF-α、IL-6、CRP 等炎癥因子水平明顯升高，且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)的關(guān)系[12-13]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于可以有效維持腸道屏障功能的完整，進(jìn)而發(fā)揮細(xì)菌及內(nèi)毒素移位的作用，對(duì)機(jī)體氧自由基損傷及全身炎癥反應(yīng)的抑制作用已經(jīng)得到證實(shí)，在SAP的治療中也推崇應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。谷氨酰胺在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的受到了越來越多的關(guān)注，不僅可以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，尚有研究指出谷氨酰胺對(duì)降低循環(huán)中自由基水平，減少炎癥因子的釋放及降低組織損傷程度的作用確切[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的血清TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前明顯下降，但觀察組患者的上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，說明了谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以更加有效的降低炎癥因子水平。另一方面，雖然本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的病死率無明顯差異，但是觀察組腹痛腹脹緩解及血淀粉酶恢復(fù)、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說明了谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于SAP 的治療可以促進(jìn)臨床癥狀的改善，縮短病程，這與其改善營(yíng)養(yǎng)狀況、抑制炎癥反應(yīng)等機(jī)制密切相關(guān)。

綜上所述，谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于重癥急性胰腺炎的治療可有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況、抑制炎癥反應(yīng)，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。