何瑩，程媛媛，劉玉杰

1.銅川礦務局中心醫(yī)院老年病科，陜西 銅川 727000；2.西安醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710001；3.銅川礦務局中心醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 銅川 727000

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病發(fā)展至終末期的一組臨床綜合征，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種慢性、進行性、氣道阻塞性疾病。CHF合并COPD的老年患者病情更加復雜、死亡率更高、生活質(zhì)量更差[1]。臨床對于CHF并發(fā)COPD的治療策略復雜、副作用風險增加，使治療更加棘手。β受體阻滯劑是CHF 的常用藥物，可與β腎上腺素能受體結(jié)合而抑制交感神經(jīng)活化，改善心功能、阻止心肌重構(gòu)[2]。有研究認為，非選擇性β受體阻滯劑對β1、β2受體均具有親和力，可加重COPD患者的支氣管痙攣、增加氣道阻力，因此建議COPD 患者應慎用非選擇β受體阻滯劑[3]。美托洛爾是一種高選擇性的β受體阻滯劑，在抑制交感神經(jīng)興奮性、降低心肌耗氧、延緩心室重構(gòu)方面具有良好的效果。美托洛爾對β1受體的選擇性較高，對β2受體的阻斷效應較小[4]。本研究將探討美托洛爾對老年CHF 并發(fā)COPD 患者疾病進程、心肺功能的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取銅川礦務局中心醫(yī)院2017年7月至2020年7月收治且符合以下納入和排除標準的老年CHF合并COPD患者80例，采用簡單隨機方法將其分為觀察組和對照組，每組40例。對照組患者中男性23例，女性17例；年齡60～85歲，平均(73.65±8.74)歲；CHF 合發(fā)COPD 病程1～6 年，平均(3.23±0.45)年；合并癥：高血壓21 例，腦血管病史25 例，糖尿病28 例，高脂血癥31例。觀察組患者中男性24例，女性16例；年齡60～85 歲，平均(72.76±9.15)歲；CHF 合發(fā)COPD 病程1～6 年，平均(3.15±0.53)年；合并癥：高血壓18 例，腦血管病史28 例，糖尿病26 例，高脂血癥34 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)銅川礦務局中心醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 納排標準 納入標準：(1)CHF符合《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南》[5]的標準，并結(jié)合癥狀、體征、心電圖、超聲心動圖等確診；(2)COPD 符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南修訂版》[6]的標準，并結(jié)合癥狀、體征、肺功能檢測等確診；(3)年齡60～85 歲；(4)心功能為Ⅱ～Ⅲ級；(5)肺功能分級為1～3級。排除標準：(1)對研究藥物過敏者；(2)伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病者；(3)伴有心包疾病、心動過緩者；(4)具有明確診斷的精神病史者；(5)伴有嚴重肝腎功能損害者；(6)伴有控制不佳的高血壓、糖尿病等疾病者。

1.3 治療方法 對照組患者給予血管緊張素抑制劑(angiotensin inhibitor，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)擴張血管、降低心臟負荷、螺內(nèi)酯拮抗醛固酮、呋塞米利尿等藥物治療，必要時口服地高辛強心。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：47.5 mg，國藥準字H20100167)治療，初始劑量11.875 mg/d，每兩周增加11.875 mg，逐漸增量至47.5 mg/d。兩組均于治療6個月后評價療效。

1.4 觀察指標與檢測方法 (1)心肺功能：于治療前、治療6 個月后采用超聲心電圖檢測心功能指標射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。檢測儀器為荷蘭皇家飛利浦Philips iU22 全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，M3S 探頭頻率1.8～3.4 MHz。采用德國耶格公司Master Screen 型肺功能儀檢測肺功能指標FEV1預測值%、FVC，計算FEV1/FVC。(2)血壓和心率：于治療前、治療6個月后測量血壓和心率。(3)血清學指標：于治療前、治療6個月后抽取患者靜脈血檢測心肌酶指標肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)，于清晨空腹狀態(tài)下抽取上肢靜脈血標本5 mL，置于離心機處理，離心速度3 500 r/min、離心時間10 min。取血清采用電化學發(fā)光法檢測心肌酶指標，檢測儀器：羅氏E601 化學發(fā)光免疫分析儀，試劑盒為美國R&D 公司產(chǎn)品。(4)生活質(zhì)量：于治療前、治療6 個月后采用美國喬治醫(yī)院呼吸問卷(George Hospital Respiratory Questionnaire，SGRQ)評價兩組患者治療前和治療6個月后的生活質(zhì)量。SGRQ 評分包括呼吸癥狀、活動受限、疾病影響3個大方面，分值為百分制，分值越接近0分，生活質(zhì)量越好[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的心肺功能指標比較 治療前兩組患者的心肺功能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的6MWT明顯長于治療前，且觀察組6MWT 明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但兩組患者治療后的LVEF、FEV1預測值%、FVC、FEV1/FVC分別與治療前比較，以及兩組患者治療后的LVEF、FEV1預測值%、FVC、FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的心肺功能指標比較()

表1 兩組患者治療前后的心肺功能指標比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者治療前后的血壓和心率比較 治療前兩組患者的血壓、心率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的血壓、心率明顯低于治療前，且觀察組患者治療后的血壓、心率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血壓和心率比較()

表2 兩組患者治療前后的血壓和心率比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組患者治療前后的血清心肌酶比較 治療前兩組患者的血清心肌酶比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；對照組患者治療后的CK-MB、LDH 水痘明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而CK治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后的CK、CK-MB、LDH 水平明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者治療后的血清心肌酶比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清心肌酶比較(，U/L)

表3 兩組患者治療前后的血清心肌酶比較(，U/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后的SGRQ 評分比較 治療前兩組患者的SGRQ 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的SGRQ 評分明顯低于治療前，且觀察組治療后SGRQ評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的SGRQ評分比較(，分)

表4 兩組患者治療前后的SGRQ評分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

3 討論

CHF并發(fā)COPD的臨床發(fā)病率較高，CHF可引起肺間質(zhì)淤血、肺水腫，進而加重COPD癥狀。COPD引起的炎癥反應、低氧血癥、微血栓形成等又可導致肺血管收縮、阻力增加，增加心臟負荷而加重心力衰竭[8]。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CHF 并發(fā)COPD 的發(fā)病率高達30%[9]。2017年COPD全球倡議指出，CHF是引起COPD 患者死亡的獨立預測因子。由于CHF、COPD均表現(xiàn)為呼吸困難，因此在臨床治療時應及時、準確地識別CHF 并發(fā)COPD，并采取有效的治療措施，對改善預后具有重要意義[10]。

β受體阻滯劑是目前臨床治療CHF 的基本藥物之一，但其在CHF 并發(fā)COPD 治療者的價值仍存在爭議[11]。有研究認為，β受體阻滯劑雖然可有效控制心率和心肌收縮力，但其可能加重COPD患者通氣障礙，因此不建議CHF 并發(fā)COPD 患者應用β受體阻滯劑[12]。也有研究認為，選擇對β1受體親和力較高的β受體阻滯劑可避免對COPD病情的不良影響[13]。朱華等[14]采用琥珀酸美托洛爾緩釋片治療老年慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病可有效改善患者心衰癥狀，且維持靶劑量琥珀酸美托洛爾緩釋片不會加重患者肺功能減退。

本研究采用血壓、心率、6MWT 評估患者心功能及運動耐力，并采用SGRQ評分評價患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)兩組患者的心功能、運動耐力以及生活質(zhì)量均較治療前有所改善，美托洛爾用于老年CHF并發(fā)COPD可更好地改善患者的心功能和運動耐力、提高生活質(zhì)量。CHF失代償期交感神經(jīng)異常興奮，兒茶酚胺大量釋放以維持心輸出量，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)異常激活而出現(xiàn)水鈉潴留、心肌重構(gòu)。美托洛爾可阻斷β受體，抑制交感神經(jīng)過度激活及RAAS系統(tǒng)活化等機制，對心力衰竭具有良好的治療效果[15]。本研究還采用LVEF、FEV1%、FVC、FEV1/FVC等評估患者心臟泵血功能和肺功能，發(fā)現(xiàn)兩種治療方案均可有效改善老年CHF 并發(fā)COPD 患者的心臟泵血功能和肺功能，但組間差異不明顯，這是由于美托洛爾對心肌β1受體的選擇性較高，而治療劑量下對支氣管平滑肌β2受體的親和力可忽略，因此不會引起支氣管收縮、通氣功能障礙[16]。

CHF 與COPD 具有共同的危險因素、相似的病理生理過程，因此老年CHF并發(fā)COPD的心肌損傷更加嚴重[17]。血清心肌酶指標是反映心肌損傷程度的常用指標，CK 分布于骨骼肌、心肌，CK-MB 主要分布于心肌，當血清CK、CK-MB 水平升高時，提示心肌細胞受損，CK-MB對心肌損傷的指示作用相較于CK更具特異性[18-19]。LDH是糖酵解、糖異生的重要酶，可催化丙酮酸與L-乳酸的氧化還原反應，廣泛存在于心肌、骨骼肌和腎臟，對心肌損傷具有特異性指示作用[20]。本研究通過檢測兩組CK、CK-MB、LDH 等發(fā)現(xiàn)，兩組治療后心肌損傷均得到有效緩解，但美托洛爾用于老年CHF并發(fā)COPD對患者血清心肌酶的改善并不明顯。

本研究在前人研究基礎(chǔ)上進一步證實美托洛爾應用于老年CHF并發(fā)COPD的有效性，且不會加重通氣障礙，并嘗試采用心肌酶譜指標探討其對心肌的保護作用，但未取得差異性結(jié)果。由于本研究樣本量偏少，可能引起抽樣誤差和選擇偏倚。本研究隨訪時間較短，未獲得美托洛爾治療老年CHF并發(fā)COPD的遠期有效性及安全性，今后應延長隨訪時間進一步觀察。

綜上所述，美托洛爾用于老年CHF合發(fā)COPD的治療可有效控制患者的血壓、心率，達到抗心衰、改善生活質(zhì)量的效果，延緩疾病進程。