張燕科 劉騰 劉莉萍

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠、異常分娩的常見(jiàn)手術(shù)之一。術(shù)后感染是剖宮產(chǎn)的主要并發(fā)癥之一，以子宮感染和腹壁切口感染最為常見(jiàn)，可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)身體疼痛、心理壓力增大，損害母嬰關(guān)系，增加死亡率及衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。而經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)更高［1］，因?yàn)殛幍涝嚠a(chǎn)往往存在多次陰道檢查、破膜時(shí)間長(zhǎng)、陰道試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)以及未預(yù)防性使用抗生素等感染高危因素［2］。碘伏作為一種廣譜殺菌劑，既往報(bào)道多是其應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的研究，而少有陰道試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中使用碘伏的報(bào)道。本研究在產(chǎn)婦圍手術(shù)期合理預(yù)防性使用抗生素的前提下，在陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用碘伏沖洗宮腔及腹壁切口，觀察碘伏預(yù)防術(shù)后感染的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年7 月至2020 年7 月于本院經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)行急診剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦160 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫正常，無(wú)感染的征象；妊娠期糖尿病患者血糖控制在正常范圍，不需藥物治療；全身狀況良好，無(wú)其他并發(fā)癥；簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有或可疑感染征象；頭孢呋辛及碘伏過(guò)敏史；需緊急手術(shù)以搶救母兒生命。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各80 例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批核。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

資料觀察組對(duì)照組t/χ2 值P 值n 8080年齡（歲）27.6±3.627.7±3.4-0.1800.858孕周（周）39.6±1.039.9±1.1-1.7090.089 BMI（kg/m2）27.2±2.926.9±3.00.7210.472術(shù)前血紅蛋白（g/L）122.3±10.7121.7±10.80.3600.720宮口擴(kuò)張（cm）4.9±3.24.4±2.91.0370.301支原體感染（n）43470.410.524 GDM（n）11140.430.514胎膜早破（n）22190.300.587

1.2 研究方法 兩組經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦均行腹壁橫切口的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治及以上級(jí)別的醫(yī)師主刀。圍手術(shù)期均預(yù)防性使用抗生素，頭孢呋辛針1.5 g，靜脈滴注，術(shù)中斷臍后及術(shù)后各1 次；若體溫異?；蛴衅渌惓０Y狀，可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間；效果欠佳者，需升級(jí)或聯(lián)合使用抗生素治療；胎膜早破者，若破膜時(shí)間＞12 h，則每隔12 h 予頭孢呋辛針1 次，直至手術(shù)。術(shù)前應(yīng)用朗索皮膚粘膜消毒液嚴(yán)格消毒術(shù)野皮膚，嚴(yán)密貼合一次性使用無(wú)菌手術(shù)膜保護(hù)切口，嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密止血。觀察組，在胎盤(pán)娩出后使用無(wú)菌紗布擦拭宮腔，之后予0.5%碘伏沖洗宮腔，碘伏宮腔浸泡＞2 min 后吸凈剩余碘伏，浸泡同時(shí)縫合子宮肌層，縫合腹膜后應(yīng)用0.5%碘伏沖洗腹壁切口并吸凈；對(duì)照組，不做上述處理。1-0 可吸收線間斷縫合脂肪層，3-0 可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚，不需拆線。

1.3 術(shù)后感染判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］包含以下任何一條即可診斷：①切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或膿性分泌物；②深部切口穿刺或引流出膿液；③裂開(kāi)或醫(yī)生打開(kāi)的切口見(jiàn)膿性分泌物或有發(fā)熱，局部有壓痛；④再次手術(shù)探查后，組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)切口膿腫或其他感染證據(jù)；⑤在臨床診斷的基礎(chǔ)上，伴隨分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性；⑥臨床醫(yī)師診斷的切口感染。（2）子宮感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)24 h 產(chǎn)婦體溫升高，并伴有以下任何一條即判定為子宮感染。①術(shù)后24 h 內(nèi)，連續(xù)2 次測(cè)量體溫≥38 ℃；②宮頸舉痛、宮體壓痛或伴惡露異味；③子宮切口穿刺抽出膿液，分泌物顯微鏡下找到膿細(xì)胞或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)或CRP 升高［4］。

1.4 觀察指標(biāo) 剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后情況，包括手術(shù)時(shí)間、羊水渾濁情況、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素使用情況、腹部切口感染及子宮感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)后使用抗生素時(shí)間短于對(duì)照組（P=0.011）。術(shù)后升級(jí)或聯(lián)合使用抗生素的例數(shù)，觀察組明顯少于（P=0.039）。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組子宮感染發(fā)生情況比較 術(shù)后發(fā)熱共32 例，有13例為其他原因?qū)е碌陌l(fā)熱，其中6 例乳房腫脹、3 例術(shù)后胎盤(pán)病理顯示為絨毛膜羊膜炎、2 例上呼吸道感染、2 例切口感染，最終19 例產(chǎn)婦診斷為子宮感染，觀察組5 例（6.25%），對(duì)照組14 例（17.5%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.84，P=0.028）。

2.3 兩組腹壁切口感染發(fā)生情況比較 觀察組2 例（2.5%），對(duì)照組7 例（8.75%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.88，P=0.086）。

3 討論

產(chǎn)后感染的途徑分為內(nèi)源性和外源性［5］。在術(shù)前嚴(yán)格皮膚消毒、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、嚴(yán)密止血、圍手術(shù)期抗生素合理使用的前提下，外源性感染的控制效果較理想［6-7］。然而，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)部位及宮腔與陰道相通，陰道病原菌可沿生殖道上行性感染宮腔及手術(shù)部位，引起子宮感染及腹部切口感染。因此，阻斷內(nèi)源性感染意義重大。

本研究對(duì)照組患者僅于圍手術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染，有7 例（8.75%）發(fā)生腹壁切口感染，14 例（17.5%）發(fā)生子宮感染，說(shuō)明圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素并不能有效控制陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的術(shù)后感染。SMAILL 等［8］報(bào)道，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素可以減少腹壁切口感染的發(fā)生，但是對(duì)于存在剖宮產(chǎn)術(shù)后感染高危因素的產(chǎn)婦，仍有12.00%可發(fā)生腹部切口或子宮感染［6］。本研究觀察組產(chǎn)婦在圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的情況下，0.5%碘伏術(shù)中沖洗宮腔、縫合腹膜后沖洗腹壁切口，通過(guò)及時(shí)阻斷內(nèi)源性感染途徑，可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮感染率。張琳琳［4］報(bào)道，0.5%碘伏術(shù)前陰道消毒、術(shù)中沖洗宮腔，能夠降低術(shù)后子宮感染率。但YILDIRIM 等［9］將碘伏消毒應(yīng)用于未破膜及未臨產(chǎn)產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)并不能預(yù)防子宮感染，考慮與其研究納入的病例發(fā)生陰道病原菌逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)低，則碘伏消毒的效果不易凸顯。本研究的所有病例均為陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。破膜時(shí)間長(zhǎng)、引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)程停滯、多次陰道檢查等因素破壞生殖道的自身防御機(jī)制，導(dǎo)致一些條件致病菌成為了優(yōu)勢(shì)菌［10］，而且頻繁的陰道檢查有將陰道病原菌污染胎兒先露感染宮腔的可能［11］，均會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。碘伏作為一種廣譜殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)，術(shù)中碘伏沖洗宮腔能夠有效抑制宮腔內(nèi)的逆行性細(xì)菌感染，同時(shí)碘伏宮腔浸泡使碘伏液流入陰道，可有效抑制陰道內(nèi)細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，進(jìn)而起到預(yù)防宮腔感染的作用，降低子宮感染率。本研究觀察組發(fā)生腹部切口感染2 例（2.5%），與對(duì)照組7 例（8.75%）比較，降低了腹部切口的感染率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李金枝等［12］報(bào)道的碘伏消毒對(duì)預(yù)防腹部切口感染效果不明顯相符?？紤]造成剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口感染的主要因素為切口創(chuàng)面微環(huán)境、手術(shù)衛(wèi)生條件、產(chǎn)婦自身免疫力等，同時(shí)也與抗菌藥物的濫用有著直接關(guān)系［13］。李金枝等［12］納入研究的病例包括所有剖宮產(chǎn)患者，而本研究病例均為充分陰道試產(chǎn)失敗患者，存在陰道病原菌逆行感染宮腔，術(shù)中宮腔細(xì)菌有擴(kuò)散至腹部切口的可能，術(shù)中應(yīng)用碘伏沖洗腹部切口降低了感染率。李永康等［14］研究表明，應(yīng)用聚維酮碘沖洗宮腔有利于抑制細(xì)菌向腹壁切口蔓延，沖洗腹壁切口可起到殺菌作用，能夠有效降低腹部切口感染的發(fā)生率。本研究結(jié)果未顯示明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能是由于樣本量較少，存在局限性。本研究還對(duì)兩組產(chǎn)婦的抗生素使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，排除其他原因?qū)е碌母腥? 例，其中觀察組2 例，對(duì)照組3 例，抗生素的使用時(shí)間以及升級(jí)或聯(lián)合使用情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在圍手術(shù)期合理預(yù)防性使用抗生素的情況下，0.5%碘伏術(shù)中沖洗宮腔、縫合腹膜后沖洗腹壁切口，可及時(shí)阻斷內(nèi)源性感染途徑，有效降低陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后感染的發(fā)生率，還可減少抗生素的使用，降低術(shù)后耐藥的發(fā)生，同時(shí)減輕了治療負(fù)擔(dān)。