范飛 萬(wàn)瑜* 王晶 薛梅 劉彩霞 殷劍松

新生兒窒息是指生產(chǎn)前后及生產(chǎn)時(shí)的某些因素使新生兒在出生后不能建立正常呼吸引起缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致低氧血癥、酸中毒，甚至發(fā)生全身多臟器損害的一種疾病［1］，是我國(guó)新生兒死亡的主要原因之一［2］。新生兒窒息能夠造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，也是兒童癲癇、智商低下、腦癱等疾病的主要原因之一，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦損傷并進(jìn)行早期干預(yù)是減少不良預(yù)后的關(guān)鍵。目前，新生兒窒息的診斷尚缺乏高特異性、高敏感性的指標(biāo)，因此有必要在臨床工作中選擇一種安全、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、有效的客觀指標(biāo)用于新生兒窒息的嚴(yán)重程度的早期評(píng)估，對(duì)患兒預(yù)后進(jìn)行早期判斷。本文旨在分析新生兒動(dòng)脈血乳酸與血pH值、BE 值、出生后14 天的新生兒20 項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)分法（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）之間的相關(guān)性，探討動(dòng)脈血乳酸判斷新生兒窒息預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2020 年6 月本院收治的產(chǎn)時(shí)新生兒窒息患兒100 例作為觀察組，依據(jù)1 min Apgar 評(píng)分分為輕度窒息組（60 例）和重度窒息組（40 例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出2 h 內(nèi)送入病房；胎齡≥37 周且＜42 周；出生后1 min Apgar 評(píng)分≤7 分；體重＞2500 g；患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性遺傳代謝性疾??；合并先天性神經(jīng)功能障礙；合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能發(fā)育不全；合并嚴(yán)重感染；新生兒出生后至NBNA 評(píng)價(jià)期間出現(xiàn)繼發(fā)性腦功能損傷的疾病及事件；臨床資料缺失。另選取同期娩出的正常新生兒100 例作為對(duì)照。觀察組和對(duì)照組新生兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組新生兒的一般資料比較

1.2 研究方法 所有新生兒在出生后2 h 內(nèi)采取橈動(dòng)脈血約1 mL，使用GEM premier3500 血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血乳酸濃度、pH 值和BE 值。收集并記錄窒息患兒的臨床資料，包括基本資料、圍產(chǎn)期情況、Apgar 評(píng)分等。納入研究的所有新生兒均于出生后14 天進(jìn)行NBNA 評(píng)分檢查，測(cè)試前先將新生兒置于安靜、溫度/濕度適宜的環(huán)境中30 min，適應(yīng)環(huán)境后，在喂奶間隙的睡眠狀態(tài)中，由本院具備資質(zhì)的兒童保健專科醫(yī)師進(jìn)行檢查，10 min 內(nèi)完成。

1.3 觀察指標(biāo) 出生后2 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸濃度、pH 值和BE 值；出生后14 天的NBNA 評(píng)分，包括行為能力6項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4 項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4 項(xiàng)、原始反射3 項(xiàng)及一般狀態(tài)3 項(xiàng)，滿分為40 分，＞36 分為正常，35～36分為臨界，＜35 分為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 窒息兒與正常新生兒的動(dòng)脈血乳酸水平、pH 值、BE 值及NBNA 評(píng)分比較 窒息患兒的動(dòng)脈血乳酸水平高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。輕度窒息患兒的動(dòng)脈血乳酸水平低于重度窒息患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與對(duì)照組相比，窒息患兒的pH 值、BE值更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。窒息患兒與對(duì)照組的NBNA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輕度窒息與重度窒息患兒出生后14 天的NBNA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2-3。

表2 窒息兒與正常新生兒的動(dòng)脈血乳酸、pH值、BE值及NBNA評(píng)分比較（±s）

表2 窒息兒與正常新生兒的動(dòng)脈血乳酸、pH值、BE值及NBNA評(píng)分比較（±s）

組別n動(dòng)脈血乳酸水平（mmol/L）pH 值BE 值NBNA 評(píng)分觀察組1006.33±3.317.27±0.07-8.07±4.1538.25±1.22對(duì)照組1002.81±1.187.41±0.07-2.3±2.4138.66±1.00 t 值10.030 -13.730-11.970-2.590 P 值＜0.001＜0.001＜0.0010.010

表3 輕度窒息與重度窒息患兒的動(dòng)脈血乳酸、pH值、BE值及NBNA評(píng)分比較（±s）

表3 輕度窒息與重度窒息患兒的動(dòng)脈血乳酸、pH值、BE值及NBNA評(píng)分比較（±s）

組別n動(dòng)脈血乳酸水平（mmol/L） pH 值BE 值NBNA 評(píng)分輕度窒息組605.19±2.677.27±0.07 -7.31±3.88 38.48±1.08重度窒息組408.06±3.467.25±0.08 -9.20±4.34 37.90±1.33 t 值-4.680 1.4602.2702.400 P 值＜0.0010.1470.0250.018

2.2 觀察組患兒動(dòng)脈血乳酸水平與血pH 值、BE 值、NBNA 評(píng)分的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，血乳酸水平與pH 值、BE 值、出生后14 天的NBNA 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.256、-0.644、-0.248，P＜0.05）。

3 討論

我國(guó)新生兒窒息的發(fā)生率為1.03%～12.6%［3］。目前，國(guó)內(nèi)仍然僅依據(jù)Apgar 評(píng)分作為新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然Apgar 評(píng)分的敏感性高，但特異性低、主觀性強(qiáng)，新生兒窒息、早產(chǎn)、先天性心臟病、感染、小于胎齡兒等均能造成Apgar 評(píng)分低［4］，不能客觀評(píng)判窒息的嚴(yán)重程度及遠(yuǎn)期預(yù)后情況。另外，Apgar 評(píng)分容易受到較多因素的干擾，進(jìn)而造成誤診，所以單純依靠Apgar 評(píng)分評(píng)估一個(gè)新生兒是否存在窒息、窒息的嚴(yán)重程度及預(yù)后是不科學(xué)的。2016 年中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組專家提出，應(yīng)結(jié)合Apgar 評(píng)分、血?dú)夥治鰜?lái)診斷新生兒窒息［5］，但目前尚未大范圍應(yīng)用。臨床實(shí)際工作中也有使用心肌酶譜、影像學(xué)檢查、C 反應(yīng)蛋白、凝血常規(guī)指標(biāo)等評(píng)估窒息的預(yù)后，但均缺乏特異性，所以急需尋找準(zhǔn)確性高、敏感度好、特異性高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)新生兒窒息進(jìn)行評(píng)估。

新生兒窒息缺氧時(shí)，組織細(xì)胞供給氧不足，無(wú)氧酵解下機(jī)體產(chǎn)生大量的乳酸，乳酸具有直接的細(xì)胞毒性，在代謝循環(huán)中出現(xiàn)較早，能夠直接反應(yīng)缺氧的嚴(yán)重程度，而且乳酸和肌酐經(jīng)腎小球排泄至尿液中，具有累積性，不容易受緩沖系統(tǒng)和母體代謝的影響，穩(wěn)定性高。因此，乳酸是反映組織早期缺氧嚴(yán)重程度的敏感、定量指標(biāo)［6］，血乳酸水平是反映組織灌注和氧輸送量的敏感指標(biāo)之一。TUULI 等［7］的一項(xiàng)大型出生隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，臍動(dòng)脈乳酸水平預(yù)測(cè)新生兒死亡、是否需要機(jī)械通氣、缺氧缺血性腦病、胎糞吸入綜合征以及是否需要亞低溫治療新生兒的效果優(yōu)于PH 值。臍動(dòng)脈血乳酸水平還能夠反映新生兒宮內(nèi)窘迫和缺氧缺血的嚴(yán)重程度，是判斷患兒預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)［8］。新生兒行為神經(jīng)測(cè)定（NBNA）評(píng)分在臨床上被廣泛用于評(píng)估新生兒窒息所引起的神經(jīng)行為異常，早期篩查敏感性較強(qiáng)［9］。NBNA評(píng)分與傳統(tǒng)的神經(jīng)檢查相比，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強(qiáng)、穩(wěn)定性較好以及更為精確完善等優(yōu)點(diǎn)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常，從而針對(duì)性進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)具有重要的意義［10］。

本研究窒息患兒的血乳酸水平明顯高于對(duì)照組，輕度窒息患兒的動(dòng)脈血乳酸水平高于重度窒息患兒，提示窒息程度越重則乳酸濃度越高；輕度窒息組、重度窒息組與正常對(duì)照組新生兒出生后14 天的NBNA 評(píng)分也具有顯著差異。隨著窒息程度的加重，血pH 值、BE值明顯降低，而動(dòng)脈血乳酸水平明顯升高。相關(guān)性分析顯示，血乳酸與血pH 值、BE 值呈負(fù)相關(guān)，乳酸越高則血pH 值、BE 值越低，提示動(dòng)脈血乳酸水平、血pH值、BE 值用于判斷新生兒窒息患兒疾病的嚴(yán)重程度具有一定的臨床價(jià)值，可作為診斷新生兒酸中毒以及窒息的實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)。乳酸檢測(cè)可以彌補(bǔ)Apgar 評(píng)分特異性低、客觀性差的缺點(diǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，窒息是影響NBNA 評(píng)分的一個(gè)重要因素，而且窒息嚴(yán)重程度與NBNA 評(píng)分存在一定的相關(guān)性，窒息程度越重則NBNA評(píng)分越低。相關(guān)分析提示兩者呈負(fù)相關(guān)。筆者認(rèn)為，動(dòng)脈血乳酸越高提示窒息程度越重，則有腦損傷的可能性，動(dòng)脈血乳酸水平有望作為評(píng)估、預(yù)測(cè)窒息損傷的一個(gè)有價(jià)值指標(biāo)。由于本研究樣本量少且為單中心研究，仍存在一定的局限性，而且國(guó)內(nèi)外尚缺乏窒息新生兒血乳酸臨界值的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此仍需進(jìn)一步的大樣本、多中心研究。

綜上所述，生產(chǎn)時(shí)發(fā)生窒息的新生兒動(dòng)脈血乳酸水平明顯升高，提示臨床醫(yī)師需要及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒的動(dòng)脈血乳酸水平，迅速判斷酸中毒及低氧血癥的程度，采取積極有效的干預(yù)方法以減少腦損傷的發(fā)生，并結(jié)合其他客觀檢查來(lái)評(píng)估患兒的預(yù)后情況。若能夠早期發(fā)現(xiàn)腦損傷，并及時(shí)給予有效的康復(fù)訓(xùn)練治療，可降低腦癱、癲癇、智力低下的發(fā)生率，降低社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。