石云

（江西省贛州市寧都城北醫(yī)院 寧都342800）

宮腔粘連（IUA）是由于各種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損而引發(fā)的宮腔、頸管粘連，其本質(zhì)屬子宮內(nèi)膜纖維化[1~2]。IUA患者常表現(xiàn)出月經(jīng)減少、腹痛等癥狀，若未得到及時治療，易出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)、不孕等嚴重狀況。既往臨床多采用宮腔鏡手術(shù)治療IUA，雖可改善患者臨床癥狀，但仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無法達到臨床預(yù)期[3]。相關(guān)研究指出，雌激素可加快患者子宮內(nèi)膜恢復(fù)，預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，但對于雌激素用量尚未產(chǎn)生統(tǒng)一用藥方案[4]?；诖?，本研究比較不同劑量戊酸雌二醇聯(lián)合宮腔鏡在IUA患者中的應(yīng)用效果，旨在為臨床提供合理用藥方式?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月~2020年12月我院就診的68例IUA患者，按隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各34例。對照組年齡20~43歲，平均年齡（32.45±1.34）歲；病程2~9個月，平均病程（5.32±0.43）個月；既往宮腔操作史1~5次，平均次數(shù)（3.12±0.15）次。觀察組年齡21~44歲，平均年齡（32.51±1.37）歲；病程3~10個月，平均病程（5.36±0.45）個月；既往宮腔操作史2~6次，平均次數(shù)（3.15±0.17）次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中IUA相關(guān)診斷標準；伴有月經(jīng)異常、腹痛等癥狀；無相關(guān)手術(shù)禁忌證；患者與其家屬知曉本研究并同意參與。排除標準：精神功能紊亂者；對本研究使用藥物過敏者；肝腎功能不良者。

1.3 治療方法 所有患者行宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前進行肝功能等常規(guī)檢查，并于月經(jīng)結(jié)束后3~7 d行手術(shù)治療。于手術(shù)前1晚于患者陰道內(nèi)放置0.2 mg的米索前列醇陰道片（國藥準字H20203249）以軟化宮頸；隨后取截石位，消毒外陰，采取連續(xù)硬膜外麻醉，擴張宮頸內(nèi)口，放入宮腔鏡依次觀察宮頸管、宮腔壁子宮底等組織，之后鏡下分離粘連組織，直到宮腔形態(tài)恢復(fù)。術(shù)后放置導(dǎo)管水囊，球囊沖水4~6 ml，于7 d后取出。術(shù)后2 d，使用戊酸雌二醇片（國藥準字J20171038）口服，對照組給藥劑量為3 mg/次，觀察組為6 mg/次，1次/d，兩組連續(xù)用藥21 d后，之后7 d加用黃體酮軟膠囊（注冊證號H20160265）口服，200 mg/次，1次/d。兩組均需持續(xù)用藥3個月。

1.4 觀察指標（1）雌激素受體（ER）表達水平：在術(shù)后第3次月經(jīng)干凈后取粘連組織旁的宮內(nèi)膜以ELISA法測定其ER-α、ER-β表達。（2）子宮內(nèi)膜恢復(fù)狀況：治療前、治療3個月后采用B超復(fù)查子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積，以此評估子宮內(nèi)膜恢復(fù)狀況。（3）不良反應(yīng)：記錄兩組嘔吐、惡心等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ER表達水平對比 治療前，兩組ER-α、ER-β表達水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組ER-α、ER-β表達水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ER表達水平對比（%，±s）

表1 兩組ER表達水平對比（%，±s）

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2.2兩組子宮內(nèi)膜恢復(fù)狀況對比 治療前，兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，子宮體積大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜恢復(fù)狀況對比（±s）

表2 兩組子宮內(nèi)膜恢復(fù)狀況對比（±s）

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 對照組出現(xiàn)嘔吐3例、惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%（4/34）；觀察組出現(xiàn)嘔吐1例、惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%（2/34）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.183，P=0.669）。

3 討論

IUA多由子宮內(nèi)膜基底層受損后愈合障礙導(dǎo)致，個體差異、感染、內(nèi)膜受損程度等因素均參與其發(fā)病過程，是造成月經(jīng)異常、不孕的重要原因，需采取及時治療措施[6]。宮腔鏡術(shù)可清晰顯示宮腔粘連部位、程度等狀況，能夠在直視狀況下快速定位病灶，解離粘連組織，促進宮腔狀況恢復(fù)，已廣泛應(yīng)用于臨床。然而受炎性滲出、細胞增殖等影響，導(dǎo)致部分患者仍存較高粘連復(fù)發(fā)風(fēng)險，故需尋求積極有效的預(yù)防措施。

雌激素可通過加快子宮內(nèi)膜細胞有絲分裂，促使子宮內(nèi)膜基底層增厚，促進子宮內(nèi)膜生長，有效預(yù)防粘連狀況發(fā)生[7]。其中戊酸雌二醇屬天然雌激素制劑，與雌激素具有相似的生理結(jié)構(gòu)，經(jīng)口服后藥效吸收良好，起效較為迅速，在治療IUA患者中具有重要意義。ER-α、ER-β是ER的主要核受體亞型，主導(dǎo)雌激素的生理作用，在IUA子宮內(nèi)膜組織內(nèi)呈現(xiàn)高表達，粘連發(fā)生后，子宮內(nèi)膜對雌激素敏感性上升，ER開放較多作用靶點，導(dǎo)致IUA狀況加重。戊酸雌二醇的使用可促進子宮內(nèi)膜生長，修復(fù)內(nèi)膜受損狀況，以此加速裸露區(qū)上皮化，促使子宮內(nèi)膜得以修復(fù)，進而減低ER表達水平，使其恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組ER-α、ER-β表達水平低于對照組，子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，子宮體積大于對照組，說明大劑量戊酸雌二醇聯(lián)合宮腔鏡治療IUA患者效果更顯著，可調(diào)節(jié)其機體雌激素表達，加快子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)。郭新穎等[8]研究顯示，大劑量戊酸雌二醇可促使IUA患者宮腔形態(tài)與功能快速恢復(fù)，與本研究結(jié)果類似。其原因為宮腔粘連破壞子宮內(nèi)膜，致使子宮內(nèi)膜與腺體再生能力降低，小劑量戊酸雌二醇受黏度嚴重程度影響，無法及時控制病情。同時，大劑量戊酸雌二醇還通過抑制增生期內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)變，從而使得子宮內(nèi)膜加快增生，覆蓋纖維化瘢痕，進而降低轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）表達，提高基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）表達，有效恢復(fù)宮腔形態(tài)，預(yù)防粘連發(fā)生[9~10]。此外，戊酸雌二醇無致畸性，且胃腸道反應(yīng)較小，故用藥安全性較高，無嚴重不良反應(yīng)。

綜上所述，大劑量戊酸雌二醇聯(lián)合宮腔鏡術(shù)在IUA患者中療效優(yōu)于小劑量戊酸雌二醇，可有效改善ER表達，促進子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)，預(yù)防再粘連。