汪春華 何平 張偉基

（江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 景德鎮(zhèn)333000）

乳腺癌為女性群體多發(fā)惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率持續(xù)增高，對(duì)女性群體身心健康及生活質(zhì)量威脅極大[1]。外科手術(shù)為當(dāng)前臨床治療乳腺癌的重要方式，主要包括切除乳腺原發(fā)腫瘤及部分淋巴結(jié)，且由于乳腺癌穩(wěn)定性較差、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，其中腋窩下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高，故多建議實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃[2]。腋窩淋巴結(jié)清掃可有效清理轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但腋窩淋巴結(jié)分布了大量神經(jīng)及血管，若操作不當(dāng)則易引發(fā)感染、水腫等并發(fā)癥[3]。隨著臨床研究的發(fā)展，前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大[4]，但關(guān)于其和腋窩淋巴結(jié)清掃治療效果差異的系統(tǒng)性研究較少。為此，本研究擬選取我院乳腺癌患者為研究對(duì)象，探討前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月~2020年12月我院收治的90例乳腺癌患者，根據(jù)手術(shù)方案不同分為活檢術(shù)組30例與清掃術(shù)組60例?；顧z術(shù)組年齡39~69歲，平均（53.37±14.13）歲；病灶直徑0.9~2.9 cm，平均（1.97±1.12）cm；疾病分期Ⅰ期14例，Ⅱ期16例；左側(cè)17例，右側(cè)13例。清掃術(shù)組年齡37~64歲，平均（50.71±13.22）歲；病灶直徑0.6~3.5 cm，平均（2.03±1.06）cm；疾病分期Ⅰ期26例，Ⅱ期34例；左側(cè)28例，右側(cè)32例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理組織檢查確診；（2）單側(cè)發(fā)??；（3）具有良好依從性及溝通能力，可配合完成研究；（4）自愿參與并簽署知情同意書；（5）疾病分期為Ⅰ~Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他良惡性腫瘤者；（2）術(shù)前存在腋窩淋巴結(jié)病變者；（3）哺乳期及妊娠期女性；（4）存在凝血功能障礙者；（5）腫瘤處于乳房中央?yún)^(qū)或多中心病灶者；（6）過敏體質(zhì)者；（7）既往采取腋窩、乳腺等手術(shù)治療者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 活檢術(shù)組 采用乳房切除及前哨淋巴結(jié)活檢。術(shù)前10 min通過多點(diǎn)形式于乳暈周邊推注亞甲藍(lán)1 ml，等待10~30 min，確保亞甲藍(lán)有效進(jìn)入淋巴網(wǎng)絡(luò)，淋巴管明顯顯影后判斷前哨淋巴結(jié)位置，通過腋窩切口切除藍(lán)染的淋巴管、淋巴結(jié)；將所切除前哨淋巴結(jié)組織送病理檢查，手術(shù)切除完成后實(shí)施止血處理，通過橡皮引流條引流，閉合切口。

1.3.2 清掃術(shù)組 采用乳房切除及腋窩淋巴結(jié)清掃。清理胸肌部位淋巴組織、脂肪，切開胸筋膜，分離腋窩，操作期間注意保護(hù)腋靜脈、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肩胛下血管，避免誤傷，觀察、判斷部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，清理第一及第二組淋巴結(jié)，切除腋窩淋巴組織及脂肪，止血處理，通過硅膠引流管實(shí)施引流，閉合切口。

1.4 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)用時(shí)、拔管時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。（2）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋。（3）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（肢體感覺障礙、活動(dòng)受限、皮下積液、上肢水腫）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 活檢術(shù)組手術(shù)及拔管時(shí)間短于清掃術(shù)組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于清掃術(shù)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

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2.2兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)前兩組肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋度數(shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月活檢術(shù)組肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋度數(shù)大于清掃術(shù)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 活檢術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于清掃術(shù)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

乳腺癌具有較高發(fā)病率，惡性程度較高，近年來其發(fā)病率隨著人們不良生活習(xí)慣而持續(xù)增高，且發(fā)病人群趨向年輕化，已成為嚴(yán)重威脅女性群體身心健康的惡性腫瘤類型，如何對(duì)其進(jìn)行安全有效的救治仍是臨床研究熱點(diǎn)[5]。

外科手術(shù)切除為當(dāng)前臨床治療乳腺癌的重要措施，且隨著臨床研究不斷深入，人們對(duì)乳腺癌手術(shù)的治療要求不再僅局限于延長其生存期限，且要求能最大程度減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、提升患者生存質(zhì)量，并滿足年輕患者美觀需求，早期乳腺癌的手術(shù)治療原則逐漸從“最大可耐受程度的治療”向“最小程度的有效治療”轉(zhuǎn)變，確保在保證治療有效性的基礎(chǔ)上，有效減少對(duì)患者形態(tài)美觀和生理功能的影響。乳腺癌手術(shù)治療通常需聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃，其中腋窩淋巴結(jié)清掃極為重要，前哨淋巴結(jié)可為乳腺癌診斷提供客觀參考依據(jù)。研究表明，若前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則表明其他腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。但常規(guī)淋巴結(jié)清掃范圍較大，極易損害腋窩淋巴網(wǎng)絡(luò)，引發(fā)并發(fā)癥發(fā)生造成肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響術(shù)后康復(fù)。趙亞東等[6]研究表明，隨著人們健康意識(shí)持續(xù)提升和乳腺癌早期篩查的日益普及，以致乳腺癌的早期檢出率顯著提升，且其中大部分早期乳腺癌患者并未出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，針對(duì)此類患者實(shí)施大范圍腋窩淋巴結(jié)清除易對(duì)腋窩淋巴回流產(chǎn)生不同程度損傷，并可能會(huì)引發(fā)上肢活動(dòng)受限、麻木、疼痛等相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量及身心狀態(tài)產(chǎn)生不利影響。因此，對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況予以評(píng)估，明確淋巴結(jié)清理范圍具有重要意義。而前哨淋巴結(jié)活檢為新型診療措施，前哨淋巴結(jié)為淋巴回流途徑中最早遭受腫瘤侵犯的淋巴結(jié)，且是腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，為前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。前哨淋巴結(jié)活檢可明確乳腺癌患者有無前哨淋巴結(jié)病變，且可對(duì)早期乳腺癌進(jìn)行治療，若患者未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則前哨淋巴結(jié)活檢可降低腋窩淋巴結(jié)清掃所致不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果表明，活檢術(shù)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于清掃術(shù)組，術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋度數(shù)大于清掃術(shù)組（P＜0.05），表明前哨淋巴結(jié)活檢用于乳腺癌手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后肢體功能及早康復(fù)，分析其原因主要在于，腋窩淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷較大，易不同程度損傷患者腋窩淋巴管網(wǎng)、部分回流小血管及感覺神經(jīng)，進(jìn)而造成患側(cè)上肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、感覺異常。而前哨淋巴結(jié)活檢創(chuàng)傷小，可減少術(shù)后患側(cè)上肢水腫、肩關(guān)節(jié)功能的損傷；避免損傷肋間臂神經(jīng)，減少術(shù)后患側(cè)上肢麻木及疼痛。

本研究結(jié)果顯示，活檢術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于清掃術(shù)組（P＜0.05），表明常規(guī)乳腺手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢還可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要是因腋窩淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷大，可損害肩關(guān)節(jié)相應(yīng)的感覺神經(jīng)及淋巴血管網(wǎng)絡(luò)等，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而前哨淋巴結(jié)活檢則可明顯減少上述不足[8]。此外，當(dāng)前放射性核素法與染料法為前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中最常用顯像及導(dǎo)航方法，但放射性核素法存在一定局限性，易造成假陰性，且放射性核素法降解難度較大、檢查費(fèi)用較高，極易導(dǎo)致醫(yī)源性污染，并且放射性核素所標(biāo)記小分子物質(zhì)（包括硫膠體、血漿蛋白等）易進(jìn)入二級(jí)淋巴結(jié)。而本研究所用的亞甲藍(lán)價(jià)格低廉，具備嗜酸性及脂溶性，可結(jié)合于細(xì)胞中核酸物質(zhì)，產(chǎn)生穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可長時(shí)間停留于前哨淋巴結(jié)中，便于解剖、檢出前哨淋巴結(jié)，且無須應(yīng)用昂貴醫(yī)療器械，易于在基層單位推廣。

綜上所述，乳腺癌手術(shù)中應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢可減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少，具有安全性。