杜淑芳

（河南省安陽市第二人民醫(yī)院麻醉科 安陽455002）

人口老齡化的加劇導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病發(fā)生率越來越高。各種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)發(fā)生了結(jié)構(gòu)上的改變后，單純使用藥物治療只能部分緩解疼痛癥狀，難以改善關(guān)節(jié)功能。而人工關(guān)節(jié)置換可以達到緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、矯正畸形的目的，提高患者生活質(zhì)量[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，加之老年患者身體機能減退，多伴有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)帶來的疼痛會導(dǎo)致患者血流動力學(xué)出現(xiàn)較大波動，引發(fā)強烈應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的順利進行。因此，實施有效的麻醉管理至關(guān)重要[2]。全身麻醉為臨床常用的麻醉方法，能夠滿足手術(shù)要求，但會對中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制，且術(shù)后蘇醒質(zhì)量差。股神經(jīng)阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且不會引起強烈應(yīng)激反應(yīng)，目前已逐漸應(yīng)用于臨床[3]。本研究旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月~2020年6月于我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的84例患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組42例。觀察組男22例，女20例；年齡60~86歲，平均年齡（71.34±4.35）歲；體質(zhì)量46~82 kg，平均體質(zhì)量（63.17±4.83）kg。對照組男19例，女23例；年齡62~87歲，平均年齡（72.02±4.83）歲；體質(zhì)量46~80 kg，平均體質(zhì)量（63.24±4.31）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：首次、單側(cè)關(guān)節(jié)進行手術(shù)；耐受外周神經(jīng)阻滯；無手術(shù)禁忌證；依從性較佳；患者及其家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究所用藥物過敏者；溝通障礙者；心、肝、腎功能異常者；凝血功能障礙者。

1.3 麻醉方法 術(shù)前囑患者禁食12 h、禁飲4 h，入室后監(jiān)測生命體征。對照組實施全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.3~0.4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054171）、0.2~0.3 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20090202）、0.05~0.10 mg/kg咪達唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H20031037）、0.1~0.2 mg/kg依托咪酯注射液（國藥準(zhǔn)字H32022992）。誘導(dǎo)3 min后，行機械通氣。麻醉維持：靜脈輸注4~8 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字H20123138），為保持麻醉深度與肌肉松弛效果可根據(jù)患者實際情況間斷注射阿曲庫銨0.05~0.10 mg/kg，維持腦電雙頻指數(shù)在45~55。觀察組進行股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。患者取仰臥位，首先實施骨神經(jīng)阻滯，于腹股溝韌帶下側(cè)區(qū)域標(biāo)記穿刺點，使用電神經(jīng)刺激儀定位，起始電流1 mA，頻率2 Hz，刺入神經(jīng)刺激針，以45°角度最佳，股四頭肌收縮后，可先注入5 ml鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20113381），后增大電流，股四頭肌無反應(yīng)則表明股神經(jīng)已被局部麻醉浸潤，可持續(xù)注入。當(dāng)股神經(jīng)支配區(qū)域運動與感覺功能均減弱則為阻滯成功，后退出針芯。之后實施全身麻醉，步驟、用藥方法與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)（1）應(yīng)激反應(yīng)：于入室前（T0）、手術(shù)結(jié)束時（T1）、術(shù)后第1天（T2）、術(shù)后第3天（T3），取患者3 ml外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（COR）。（2）術(shù)后疼痛：分別于術(shù)后4 h、48 h比較兩組運動時、靜息時疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估，分值范圍0~10分，分值越低則疼痛越輕。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比 兩組T0時NE、COR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1、T2、T3時NE、COR水平較T0時均出現(xiàn)升高，以T1時升高最明顯，T2、T3時逐漸降低，觀察組變化幅度小于對照組（P＜0.05）；觀察組T1、T2、T3時NE、COR水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比（±s）

?

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分對比 相比對照組，觀察組術(shù)后4 h、48 h不同狀態(tài)疼痛評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分對比（分，±s）

表2 兩組術(shù)后疼痛評分對比（分，±s）

?

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)病變的重要方法，能夠促進患者運動功能恢復(fù)，緩解畸形、腫脹等癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，造成劇烈疼痛，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。相關(guān)研究顯示，應(yīng)激反應(yīng)是多種因素共同作用的結(jié)果，手術(shù)創(chuàng)傷、輸血、體溫變化、麻醉等均可能引起應(yīng)激反應(yīng)，其中手術(shù)創(chuàng)傷與麻醉是手術(shù)患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的主要原因[5]。老年患者由于身體機能減退，對手術(shù)、麻醉的耐受性較差，應(yīng)激反應(yīng)更為明顯，手術(shù)效果、預(yù)后轉(zhuǎn)歸受到一定影響，故尋找合理的鎮(zhèn)痛模式意義重大[6~8]。

全身麻醉一直是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的主流麻醉方式，操作簡單，鎮(zhèn)痛效果較佳，能夠滿足手術(shù)要求，是一種成熟且安全的麻醉方法。全身麻醉主要通過抑制下丘腦在皮層上的投射系統(tǒng)及大腦皮質(zhì)的邊緣系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)短暫抑制，但全身麻醉無法完全抑制應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差。NE、COR由腎上腺皮質(zhì)束狀帶、腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞分泌，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸可對NE、COR進行調(diào)節(jié)，用于反映人體應(yīng)激反應(yīng)的敏感性較高。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后NE、COR水平較術(shù)前均出現(xiàn)升高，以T1時升高最明顯，T2、T3時逐漸降低，觀察組T1、T2、T3時NE、COR水平均低于對照組，術(shù)后不同時點，觀察組運動時、靜息時疼痛評分均低于對照組，表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉效果較好，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，實現(xiàn)較好的鎮(zhèn)痛效果。股神經(jīng)阻滯麻醉是通過在股神經(jīng)根周圍注射麻醉藥物，使股神經(jīng)支配的部位喪失感知覺，不會出現(xiàn)交感神經(jīng)神經(jīng)阻滯，因而對患者生理病理改變影響較小，利于患者術(shù)中管理及術(shù)后恢復(fù)。另外，股神經(jīng)阻滯麻醉對循環(huán)影響小，代謝快，不會出現(xiàn)尿潴留，且利于減少全麻藥用量，減輕對患者機體造成的損傷，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，患者術(shù)后能夠更早開展功能鍛煉[9~10]。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉效果較佳，能夠抑制強烈應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者術(shù)后疼痛。