劉永利

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診外科 福建廈門361021）

多發(fā)傷是指外力造成身體兩個(gè)或兩個(gè)以上器官發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，是急診較為常見(jiàn)的危急重癥之一。多發(fā)傷的發(fā)生因素多種多樣，最常見(jiàn)的是交通事故、高處墜落等。多發(fā)傷患者癥狀與損傷部位和嚴(yán)重程度有關(guān)，臨床表現(xiàn)多伴有劇痛、出血、昏迷、活動(dòng)障礙等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)休克、感染、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全威脅巨大[1]。因此積極探究影響急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后的相關(guān)因素，對(duì)其加以篩選和預(yù)防，進(jìn)而縮短就診時(shí)間，提高預(yù)后存活率有重要意義。本研究探究急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年6月~2020年6月收治的急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者640例的臨床資料。依據(jù)隨訪6個(gè)月后的預(yù)后情況，將隨訪6個(gè)月后死亡的患者分為死亡組（40例），隨訪6個(gè)月后存活的患者分為存活組（600例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩組參照《急診臨床診療指南》[2]中嚴(yán)重多發(fā)傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；存在2個(gè)及以上不同解剖部位簡(jiǎn)明損傷評(píng)分（AIS）[3]≥3分者；伴有收縮壓（SBP）≤90 mm Hg、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[4]≤8分、堿剩余（BE）≤-6 mmol/L等臨床表現(xiàn)者；受傷至就診時(shí)間≤24 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：救護(hù)車到醫(yī)院途中死亡者；傷前使用抗凝或抗血小板藥物者；搶救無(wú)效死亡者；妊娠期婦女等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 急診搶救方法 所有患者入院后通過(guò)急救綠色通道，進(jìn)入搶救室接受治療。急救治療包括：清理口鼻咽喉異物，保持呼吸道暢通；初步止血，并固定患肢；給予止痛、止血、抗感染藥物；必要時(shí)給予機(jī)械通氣，限制液體量復(fù)蘇，建立靜脈通道；結(jié)合床旁心電圖、X線診斷結(jié)果，對(duì)達(dá)到手術(shù)指征的患者及時(shí)采取手術(shù)治療；把握傷后1 h黃金搶救期，同時(shí)預(yù)防感染、早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。兩組均于出院后隨訪，持續(xù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后不良的單因素分析。對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行分析整理，包括性別、年齡、致傷原因（包括交通事故、高處墜落、銳器、鈍器、擠壓、燒、電、爆破）、原發(fā)性相關(guān)疾病（包括免疫系統(tǒng)、心腦血管、造血系統(tǒng)疾病，糖尿病、先天異常）、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）[5]、創(chuàng)傷部位數(shù)量、受傷至就診時(shí)間、受傷部位（包括顱腦、心肺、失血性休克、頸髓損傷、窒息、其他）。ISS評(píng)分代表創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，總分75分，分?jǐn)?shù)越高提示創(chuàng)傷越重。（2）用多因素非條件Logistic回歸分析篩選急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的計(jì)算分析應(yīng)用SPSS22.0軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后不良的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，死亡組年齡≥60歲、ISS評(píng)分≥16分、創(chuàng)傷部位數(shù)量≥4處、受傷至就診時(shí)間＞3 h，受傷部位為顱腦、心肺的患者占比均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后不良的單因素分析[例（%）]

2.2 急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后不良多因素非條件Logistic回歸分析 以急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后死亡為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、ISS評(píng)分≥16分、創(chuàng)傷部位數(shù)量≥4處、受傷至就診時(shí)間＞3 h，受傷部位為顱腦、心肺均為急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（OR=1.665、3.328、2.426、4.007、2.935、2.441，P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后不良的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

我國(guó)急診嚴(yán)重多發(fā)傷特點(diǎn)主要為：患者多集中在20~40歲年齡段，兒童發(fā)生創(chuàng)傷的高峰年齡段為1~3歲，創(chuàng)傷原因多為交通事故，同時(shí)男性的發(fā)生率明顯高于女性[6]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者多合并顱腦、胸腹、脊柱、骨盆、四肢等部位損傷，發(fā)生率高且并發(fā)癥致命?；颊咭騽?chuàng)傷導(dǎo)致的并發(fā)癥病情過(guò)重，且病情變化快，一旦搶救不及時(shí)會(huì)錯(cuò)過(guò)治療時(shí)間，危及生命安全。因此，對(duì)影響急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后因素進(jìn)行研究，能夠在早期并發(fā)癥未發(fā)生之前，采取限制性液體復(fù)蘇等防控手段，降低患者病死率。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，死亡組年齡≥60歲、ISS評(píng)分≥16分、創(chuàng)傷部位數(shù)量≥4處、受傷至就診時(shí)間＞3 h，受傷部位為顱腦、心肺的患者占比均高于存活組。分析原因可能在于：年齡越高，患者機(jī)體器官功能越退化，在發(fā)生嚴(yán)重多發(fā)傷后會(huì)對(duì)身體器官造成嚴(yán)重?fù)p傷，加重其負(fù)擔(dān)，進(jìn)而難以維持正常的生理過(guò)程，導(dǎo)致死亡；ISS評(píng)分可代表創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高提示創(chuàng)傷程度越重，ISS評(píng)分≥16分、創(chuàng)傷部位越多的患者凝血功能受到的影響更大，且代謝性酸中毒和低體溫癥越重，大大提高了救治難度，死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高；多發(fā)傷發(fā)生時(shí)間很短，傷后1 h是搶救的黃金時(shí)期，受傷至就診時(shí)間越久，損傷和死亡的細(xì)胞越多，加速器官功能衰竭，造成死亡；受傷部位發(fā)生在顱腦，會(huì)造成腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥，造成腦組織缺血、缺氧，提高死亡風(fēng)險(xiǎn)；受傷部位發(fā)生在心肺，會(huì)嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)，進(jìn)而減少氧氣供應(yīng)量，促使患者缺氧死亡[7]。本研究多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、ISS評(píng)分≥16分、創(chuàng)傷部位數(shù)量≥4處、受傷至就診時(shí)間＞3 h，受傷部位為顱腦、心肺均為急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，這和張旗等[8]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，年齡≥60歲、ISS評(píng)分≥16分、創(chuàng)傷部位數(shù)量≥4處、受傷至就診時(shí)間＞3 h，受傷部位為顱腦、心肺均為急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。臨床需重點(diǎn)關(guān)注急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者死亡的危險(xiǎn)因素，并依據(jù)不同因素制定急救預(yù)案，降低急診多發(fā)傷患者的死亡率。但本研究未對(duì)急診多發(fā)傷患者的急救措施展開(kāi)探究，還需進(jìn)行多中心、更深入的研究。