劉淼 蔣振營 勾瑞恩

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院骨科 鄭州450004）

跟骨骨折是跗骨骨折的一種常見類型，多由于車禍、高處墜傷等高能量損傷所致。因跟骨結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，臨床上骨折后復(fù)位和固定難度較大[1]。傳統(tǒng)外側(cè)“L”型入路結(jié)合傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的常見手術(shù)，其能充分暴露骨折部位，易于復(fù)位和植入鋼板固定，但因切口較大易引起并發(fā)癥發(fā)生，不利于預(yù)后[2]。近年來，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床中的應(yīng)用也愈發(fā)廣泛，具有創(chuàng)口小、術(shù)后感染概率低等特點[3]。本研究探討經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)對跟骨骨折患者跟骨形態(tài)及踝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月~2020年10月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的80例跟骨骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組女19例，男21例；Sanders分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型15例；骨折至手術(shù)時間1~6 d，平均（2.51±1.14）d；年齡37~67歲，平均（42.78±3.46）歲。觀察組女22例，男18例；Sanders分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型17例；骨折至手術(shù)時間1~5 d，平均（2.83±1.46）d；年齡39~68歲，平均（42.86±3.62）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行比較。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷與治療》[4]中跟骨骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且確診為單側(cè)閉合性跟骨骨折；Sanders分型為Ⅱ型、Ⅲ型；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢同側(cè)既往有外傷手術(shù)史或腳踝損傷史者；跟骨先天畸形者；患嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)消毒，采取仰臥位，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，并將患肢抬高，3 min后上氣囊止血帶。對照組行傳統(tǒng)外側(cè)“L”型入路結(jié)合傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，于患者跟腱與腓骨后緣之間，外踝上切12 cm，止于第5跖骨基底處，使用3枚克氏針鉆入腓骨、距骨、骰骨后，并向上彎曲暴露患處，將骨刀插入骨折塌陷處向上撬動，使用骨膜剝離器插入內(nèi)側(cè)壁骨折間隙矯正跟骨內(nèi)翻，并選用合適的傳統(tǒng)鋼板進行固定。觀察組采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，使用C型臂查探骨折情況，并采用手法整復(fù)跟骨，在跟骨結(jié)節(jié)處打入克氏針，以糾正跟骨外翻或內(nèi)翻，用空心針沿跟骨縱軸打入進行固定，經(jīng)X線透視確?；渭m正后，逐層縫合關(guān)閉切口。兩組均術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、住院時間、住院費用、骨折愈合時間。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周跟骨關(guān)節(jié)面角度影像學(xué)參數(shù)，包括跟骨高度、跟骨寬度、Bohler角，采用X線檢查。（3）比較兩組術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用Hawkins評分[5]評價踝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)活動度：完全正常3分，部分正常2分，關(guān)節(jié)融合1分，畸形0分，此項為踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)分別評分，共6分。跛行：無跛行3分，存在跛行0分。疼痛：無痛6分，疲勞痛3分，走路痛0分。三項分數(shù)之和為15分，13~15分為優(yōu)；10~12分為良；7~9分為可；6分及以下為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學(xué)參數(shù)比較 與術(shù)前相比，術(shù)后1周兩組跟骨寬度均減小，且觀察組小于對照組；跟骨高度、Bohler角均增加，且觀察組均大于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

表1 兩組影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

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2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后6個月，兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

3 討論

跟骨在人體負重行走中發(fā)揮重要作用，是人體足部跗骨中最大的一塊，在發(fā)生骨折后患者可出現(xiàn)骨質(zhì)缺損、跟骨變寬、跟距關(guān)節(jié)面塌陷等癥狀，需要迅速進行合理有效的復(fù)位固定[6]。傳統(tǒng)“L”型入路治療跟骨骨折以長切口入路，暴露根骨距下關(guān)節(jié)面，易于植入鋼板，但因入路過程剝離外側(cè)血管供血，易產(chǎn)生皮膚壞死、延遲愈合、感染骨髓炎等多種并發(fā)癥。

閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)操作造成的切口較小，避開外側(cè)血管神經(jīng)，減輕對周圍皮膚軟組織供血損害，切口可暴露跟距關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面復(fù)位貼合程度高，與傳統(tǒng)入路方式比，無需過度牽拉皮膚組織，有助于術(shù)后恢復(fù)[7]。同時骨折操作過程中解剖越少，術(shù)后腫脹程度越輕微，可有效提高術(shù)后早期運動耐受性，進而改善活動功能[8~9]。此外，該術(shù)式對神經(jīng)跟腱損傷小，術(shù)后患者能夠早期開展負重訓(xùn)練，縮短康復(fù)時間，減少患者及其家庭經(jīng)濟負擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，住院費用低于對照組，提示經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)可有效縮短跟骨骨折患者恢復(fù)時間，降低治療費用。跟骨寬度、跟骨高度、Bohler角是臨床中檢測跟骨生理學(xué)狀態(tài)的重要指標(biāo)，水平異常提示患者關(guān)節(jié)活動受限。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周觀察組跟骨寬度小于對照組，且跟骨高度、Bohler角大于對照組，提示經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)可促進跟骨骨折患者跟骨形態(tài)恢復(fù)，維持骨關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定。閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)通過小切口入路可更好地保護皮膚軟組織，避免因切口過大而引起皮瓣壞死和術(shù)后足部功能障礙，無須損傷創(chuàng)口周圍細胞組織，有助于術(shù)后足部功能恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個月，兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較無顯著差異（P＞0.05）。提示應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，可獲得和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療相同效果。

綜上所述，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，有助于提升患者恢復(fù)速度，減輕其經(jīng)濟壓力，促進骨形態(tài)及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床上可通過增加樣本量進行深入研究。