江文曲 張國鋒 高翔

（江西省九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 九江332000）

高血壓腦出血（HICH）屬多見的自發(fā)性腦出血，也是高血壓引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，與血壓劇烈升高有關(guān)[1]。HICH病情較重，進(jìn)展相對較快，病情可在數(shù)小時甚至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，危及患者生命安全[2]。HICH發(fā)病后多伴有不同程度顱內(nèi)血腫，會對局部腦組織形成壓迫，引起缺氧、缺血性損傷，后期血腫分解產(chǎn)生大量降解產(chǎn)物，會對神經(jīng)細(xì)胞造成不可逆損害，因此需施以及時有效的治療措施。既往，臨床多采用開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，雖能有效清除血腫，但具有較大創(chuàng)傷性[3]。隨著神經(jīng)外科高新技術(shù)設(shè)備的不斷進(jìn)步，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助的定向穿刺引流逐漸步入臨床醫(yī)師視野。基于此，本研究與開顱血腫清除術(shù)對比，分析神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助血腫鉆孔引流術(shù)在HICH患者中的價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月~2020年3月本院收治的40例HICH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確高血壓病史，經(jīng)CT掃描結(jié)果顯示為幕上出血；（2）急性期住院，手術(shù)在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行；（3）出血量在30 ml以上，且中線位移＞1 cm；（4）經(jīng)檢查排除血管病引發(fā)的出血；（5）患者及其家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常者；（2）腦疝失代償，需行去骨瓣減壓術(shù)者；（3）重要臟器功能嚴(yán)重不全者；（4）既往有腦卒中與神經(jīng)功能缺損史者；（5）顱內(nèi)動脈瘤者；（6）依從性較差者；（7）存有精神疾患者；（8）意識障礙，無法正常溝通者；（9）存有全身性感染者；（10）惡性腫瘤者；（11）病歷資料缺失者。按隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為對照組（20例）和觀察組（20例）。對照組男11例，女9例；年齡54~78歲，平均年齡（64.39±1.57）歲；出血量51~78 ml，平均出血量（62.38±1.45）ml；出血區(qū)域：丘腦8例，腦葉5例，腦干4例，殼核3例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19~27 kg/m2，平均BMI（23.25±0.17）kg/m2。觀察組男12例，女8例；年齡56~79歲，平均年齡（64.45±1.62）歲；出血量53~79 ml，平均出血量（62.40±1.53）ml；出血區(qū)域：丘腦9例，腦葉6例，腦干3例，殼核2例；BMI 20~28 kg/m2，平 均BMI（23.28±0.19）kg/m2。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 行開顱血腫清除術(shù)，包括骨瓣開顱與小骨窗開顱，按患者具體情況施行手術(shù)。骨瓣開顱手術(shù)：術(shù)前均完善心電圖、血常規(guī)等各項(xiàng)常規(guī)檢查，入室后構(gòu)建靜脈通路，密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命指征，消毒鋪巾、行全身麻醉；常規(guī)進(jìn)行顳瓣開顱，在顳內(nèi)將皮層切開1.0~2.0 cm，待入到血腫腔后，將病灶進(jìn)行完全清理，并止血，縫合切口，術(shù)畢。小骨窗開顱手術(shù)：各項(xiàng)準(zhǔn)備同骨瓣開顱術(shù)式，與顳骨上層作一與外側(cè)裂相平行切口，長度4.0~5.0 cm，以銑刀做成長度2.5~3.0 cm的圓形窗口，采用十字交叉方式將硬膜切開，之后以腦針行穿刺，待抵達(dá)血腫腔后，拔除針芯，釋放少量的血性液體或者運(yùn)用注射器進(jìn)行抽吸，促使腦張力降低；之后在穿刺區(qū)域?qū)⑵忧虚_1.0 cm，于顯微鏡下順沿穿刺針進(jìn)到血腫腔，將血腫清除；如若血腫較為困難清除，則僅需少量清除以達(dá)到顯著減壓為止，在直視狀況下妥善止血，縫合硬膜后關(guān)顱，術(shù)畢。觀察至術(shù)后1個月。

1.2.2 觀察組 行神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助血腫鉆孔引流術(shù)：術(shù)前完善血常規(guī)等各項(xiàng)常規(guī)檢查，入室后建立靜脈通道，對患者各項(xiàng)生命指征進(jìn)行有效監(jiān)測；選用Medtronic生產(chǎn)的美敦力S7神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，將手術(shù)操作前進(jìn)行頭顱CT平掃的影像資料作為導(dǎo)航數(shù)據(jù)，以此確定血腫大小、位置等具體狀況，對患者血腫進(jìn)行三維形態(tài)重建；按血腫重點(diǎn)與顱骨內(nèi)板相離最近區(qū)域作為入路點(diǎn)，制定導(dǎo)航計劃；全麻后，以三點(diǎn)式頭架將頭部進(jìn)行穩(wěn)妥固定，經(jīng)患者面容識別后行導(dǎo)航注冊，待完成后以導(dǎo)航棒按血腫于皮膚表層投射點(diǎn)對血腫區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記；標(biāo)記后，將血腫區(qū)域當(dāng)做中心作一3.0~5.0 cm切口，依次將頭皮、皮下切開，顱骨鉆骨孔1個；用銑刀銑一直徑為2.0 cm的骨瓣，“十”字剪開硬膜，同時進(jìn)行懸掛，顯微鏡于皮質(zhì)造瘺，按血腫具體位置與正常腦組織解剖關(guān)系最大限度避開較為重要的血管與功能區(qū)域，并設(shè)計引流管置入方向與深度，于導(dǎo)航系統(tǒng)定點(diǎn)、定時監(jiān)控下把引流管緩慢送進(jìn)血腫腔，較多狀況下會有呈暗褐色的血液出現(xiàn)；以注射器進(jìn)行抽吸，但抽吸量需低于總量，術(shù)后根據(jù)患者具體情況，必要時注入注射用尿激酶（國藥準(zhǔn)字H44020645）治療，2~5萬U/次，2~3次/d，于72 h內(nèi)拔除引流管。觀察至術(shù)后1個月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、手術(shù)情況、并發(fā)癥。（1）臨床療效：在術(shù)后1個月用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評定。1分：死亡；2分：植物生存，只有眼睛能睜開；3分：重度殘疾，意識較為清晰，日常生活需別人幫助；4分：輕度殘疾，可自行生活，并能夠于保護(hù)下工作；5分：恢復(fù)良好，生活方式同正常人一樣，但存有略微缺陷狀況?？傆行?（5分例數(shù)+4分例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)情況：記錄患者血腫清除率、穿刺準(zhǔn)確率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。（3）并發(fā)癥：記錄兩組肺部感染、術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染、消化道應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 選用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表達(dá)，用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表達(dá)，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 觀察組治療總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)情況對比 觀察組血腫清除率、穿刺準(zhǔn)確率較對照組高，術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)、住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況對比（±s）

表2 兩組手術(shù)情況對比（±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

HICH作為臨床常見的非創(chuàng)傷性腦血管病，具有較高的致死、致殘率[4~5]。由于高血壓患者長期處于血壓高的狀況下，其小動脈管壁發(fā)生變性、局灶性出血等病理改變，血管壁強(qiáng)度減弱。此時患者如若因情緒激動等因素誘發(fā)血壓驟然上升，則極易引起病變腦血管破裂，造成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，從而導(dǎo)致HICH。HICH患者在患病后，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體無力等癥狀，隨著出血量增加，逐漸形成顱內(nèi)血腫[6]。顱內(nèi)血腫會造成占位效應(yīng)，對機(jī)體的腦部組織造成一定損傷，當(dāng)損傷程度高于患者機(jī)體正常代償功能時，極易危及患者生命安全。因此，盡早采取規(guī)范的措施，清除血塊，解除腦組織受壓，對改善HICH患者神經(jīng)功能、降低致死率具有重要意義。

針對HICH臨床多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，其中以開顱血腫清除術(shù)最為多見。開顱血腫清除術(shù)多適用于出血量較多的HICH患者，可在直視下快速、徹底進(jìn)行血腫清除與充分減壓。同時，開顱血腫清除術(shù)術(shù)中視野較為清晰，便于游離骨瓣、抽吸血腫等治療措施的順利進(jìn)行，以及時清除血腫，解除占位效應(yīng)，達(dá)到改善患者預(yù)后目的。開顱血腫清除術(shù)雖具療效，但多采取額顳弧形切口，會給患者機(jī)體造成較大損傷，且術(shù)式操作較為繁雜，患者術(shù)后的腦脊液與腦組織循環(huán)改善速度較為緩慢，術(shù)后還極易引發(fā)感染等并發(fā)癥，不利于腦細(xì)胞功能的快速恢復(fù)，無法達(dá)到臨床所需。因此，尋找更為安全、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式成為臨床研究重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、血腫清除率、穿刺準(zhǔn)確率較對照組高，術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)、住院時間較對照組短，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，提示神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助血腫鉆孔引流術(shù)在HICH患者治療中療效更為確切，能夠有效提高血腫清除率、定位準(zhǔn)確率，縮減出血量，減短手術(shù)、住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)多選用CT原始影像資料，且其在設(shè)定期間對患者機(jī)體較為重要的解剖構(gòu)造與病變狀況行完全的評估與辨識，從而為之后手術(shù)的順利進(jìn)行提供基礎(chǔ)[7]。同時，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)通過對工作站進(jìn)行全面的多種影像融合，從而構(gòu)建出三維模型，可直觀、立體的呈現(xiàn)顱內(nèi)重要神經(jīng)、血管、腦組織以及病灶部位，進(jìn)而提高血腫鉆孔引流術(shù)的定位準(zhǔn)確性。在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下行血腫鉆孔引流術(shù)可實(shí)現(xiàn)精確靶點(diǎn)定位，獲得良好的清晰術(shù)野，可有效清除血腫，且穿刺引流操作相對簡單，創(chuàng)傷較小，進(jìn)而縮短手術(shù)時間，利于術(shù)后恢復(fù)。另外，通過神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的幫助，對手術(shù)入路進(jìn)行準(zhǔn)確設(shè)計，在手術(shù)方向上結(jié)構(gòu)行預(yù)知性分析，可最大限度減少對周圍組織的損害，從而減少術(shù)后并發(fā)癥[7]。雖然此手術(shù)效果確切，但對于出血量大、嚴(yán)重高顱內(nèi)壓、雙側(cè)瞳孔散大患者而言，仍需予以開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行減壓。本研究樣本量較少，臨床還需進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計，擴(kuò)大樣本量的納入，深入了解神經(jīng)導(dǎo)航輔助血腫鉆孔引流術(shù)在HICH患者中的價值。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助血腫鉆孔引流術(shù)能夠有效提高血腫清除率與穿刺準(zhǔn)確率，減少出血量，縮短手術(shù)、住院時間，且不會增加并發(fā)癥，有利于HICH患者術(shù)后功能恢復(fù)，值得應(yīng)用。