白云鶴

（河南省焦作市人民醫(yī)院 焦作454002）

脛骨干骨折是發(fā)生于脛骨干的骨折，因該部位軟組織較少、血供差，若復(fù)位不良極易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、愈合緩慢等狀況，對(duì)患者的日常生活造成一定影響[1]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及術(shù)后骨折處愈合快，為臨床治療脛骨干骨折的常用術(shù)式[2]。但有研究指出，當(dāng)骨折端髓腔較寬時(shí)，髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性會(huì)相繼降低，進(jìn)而影響復(fù)位效果，容易造成骨折端移位[3]。而雙平面阻擋釘技術(shù)通過靈活應(yīng)用雙平面的穩(wěn)定性，糾正骨折的對(duì)位、對(duì)線，從而減小骨折端的髓腔寬度，增強(qiáng)交鎖髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性[4]?；诖?，本研究旨在探討在交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治脛骨干骨折基礎(chǔ)上聯(lián)合雙平面阻擋釘技術(shù)的效果，為脛骨干骨折手術(shù)方案的優(yōu)化提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)方法，選取2019年1月~2020年12月在焦作市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)復(fù)位治療的70例脛骨干骨折患者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組男22例，女13例；骨折至入院時(shí)間3~24 h，平均（6.67±1.35）h；年齡28~50歲，平均（38.25±6.16）歲。觀察組男25例，女10例；骨折至入院時(shí)間3~22 h，平均（6.71±1.26）h；年齡30~51歲，平均（39.05±6.03）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨干骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；骨折前無外傷史，且患肢正常；骨折至就醫(yī)時(shí)間≤24 h，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴先天性成骨不全；伴嚴(yán)重血管及神經(jīng)損傷；伴原發(fā)性高血壓。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前10 h禁食、禁飲，并采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3.1 對(duì)照組 予以常規(guī)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療：患者取平臥位，于脛骨近端作切口，長(zhǎng)度約4 cm，充分將脛骨近端顯露。于脛骨近端取斜坡中央處作切口，進(jìn)入髓腔，于髓腔內(nèi)插入導(dǎo)桿，并在X線透視下小心穿過骨折位置，之后將導(dǎo)桿遠(yuǎn)端頂點(diǎn)放置于脛骨髓腔遠(yuǎn)端終點(diǎn)。隨后進(jìn)行擴(kuò)髓，手法復(fù)位骨折部位，選擇合適的髓內(nèi)釘置入，置入時(shí)需要觀察交鎖釘孔所在位置，需保持在脛骨側(cè)方，當(dāng)髓內(nèi)釘置入至截骨時(shí)，仔細(xì)觀察脛骨軸線的對(duì)稱性，不要旋轉(zhuǎn)或移位，之后將髓內(nèi)釘全部置入髓腔，進(jìn)行縫合處理，術(shù)畢。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合雙平面阻擋釘技術(shù)進(jìn)行手術(shù)：于置入髓內(nèi)釘前，在C型臂X線機(jī)的透視下，根據(jù)術(shù)前X線片和骨折具體位置，分別于矢狀面及冠狀面遠(yuǎn)骨折端置入經(jīng)皮置入阻擋釘，通過阻擋釘控制髓內(nèi)釘走向。將髓內(nèi)釘近端橫向或斜向鎖定孔、遠(yuǎn)端橫向、前后向鎖定孔均鎖定，從而使髓內(nèi)釘達(dá)到雙平面固定，以保證復(fù)位的準(zhǔn)確性。骨折復(fù)位完成后拔除阻擋釘，對(duì)切口進(jìn)行縫合處理，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組于手術(shù)完成后予以抗生素預(yù)防感染，患肢用長(zhǎng)腿石膏托或支具保護(hù)2~3周，鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）骨性愈合時(shí)間：記錄并比較兩組骨性愈合時(shí)間；（2）骨折愈合情況：于兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用醫(yī)用量尺測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈曲角度及踝關(guān)節(jié)背屈角度；（3）膝關(guān)節(jié)功能：采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)分（American Knee Society Knee Score,AKS）[6]評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能，包括膝關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)功能2個(gè)維度，總分0~100分，得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨性愈合時(shí)間對(duì)比 觀察組骨性愈合時(shí)間為（4.86±0.83）個(gè)月，短于對(duì)照組的（5.69±0.91）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.987，P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后骨折愈合情況對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度及踝關(guān)節(jié)背屈角度均較術(shù)前大，且觀察組大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后骨折愈合情況對(duì)比（°，±s）

表1 兩組術(shù)后骨折愈合情況對(duì)比（°，±s）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

?

2.3 兩組手術(shù)前后AKS評(píng)分對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月，兩組AKS評(píng)分均較治療前高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后AKS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后AKS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

?

3 討論

脛骨干骨折為常見的下肢外傷類型，多由壓軋、高處墜落所致，患肢常出現(xiàn)腫脹、畸形、劇烈疼痛等癥狀，需及時(shí)采取手術(shù)治療將骨折部位復(fù)位并固定[7~8]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是臨床治療長(zhǎng)管狀骨骨干骨折的有效手段，通過在骨折遠(yuǎn)近端牙腔內(nèi)植入髓內(nèi)釘，將骨折部位復(fù)位[9]。但有研究表明，當(dāng)骨折端髓腔寬度較大時(shí)，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的穩(wěn)定性有所降低，使得患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想[10]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組骨性愈合時(shí)間明顯較短；兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角度及踝關(guān)節(jié)背屈角度均較術(shù)前大，且觀察組均大于對(duì)照組，提示雙平面阻擋釘技術(shù)應(yīng)用于脛骨干骨折中可加快骨折處愈合。分析原因在于，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，可有效減少對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞，較好保留了骨折處骨膜的完整性，術(shù)后骨折愈合率高。同時(shí)，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單、感染率低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，被臨床廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)管狀骨骨干骨折的手術(shù)治療中。由于近年交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，也逐漸用于脛骨中部及遠(yuǎn)端干骺端骨折患者中，但脛骨骨髓腔結(jié)構(gòu)與長(zhǎng)管狀骨骨干不同，為中間小，兩端粗的結(jié)構(gòu)類型，應(yīng)用髓內(nèi)釘時(shí)兩端髓腔與骨皮質(zhì)接觸少，使得穩(wěn)定性有所欠缺，故單純采取交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療術(shù)后愈合情況及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)難以達(dá)到理想的臨床效果。雙平面阻擋釘技術(shù)利用的是杠桿原理，通過靈活應(yīng)用雙平面的穩(wěn)定性對(duì)骨折的矢狀位及冠狀位對(duì)線、對(duì)位進(jìn)行糾正，減小骨折端的髓腔寬度，使髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)的接觸面積增加，從而使骨折部位有良好的穩(wěn)定性，加強(qiáng)了復(fù)位效果，更利于術(shù)后骨折處的愈合。同時(shí)，雙平面阻擋釘技術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合可避免因多次復(fù)位而導(dǎo)致骨折斷端對(duì)周圍軟組織的損傷，更好保護(hù)骨折端的血運(yùn)，故對(duì)關(guān)節(jié)功能造成的影響較小，加之其具有較高的穩(wěn)定性，可有效促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究中，觀察組術(shù)后6個(gè)月時(shí)AKS評(píng)分高于對(duì)照組，證實(shí)了雙平面阻擋釘技術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效性。

綜上所述，在交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨干骨折患者的基礎(chǔ)上聯(lián)合雙平面阻擋釘技術(shù)的效果較好，可縮短術(shù)后骨性愈合時(shí)間，提高AKS評(píng)分。