馬璐璐 許 力

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，也是醫(yī)生積累臨床經(jīng)驗(yàn)、快速成長(zhǎng)的過(guò)程。因此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)質(zhì)量顯得尤為重要。筆者所在的北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，屬于北京市住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)基地，每個(gè)月承擔(dān)麻醉科住院醫(yī)師、麻醉科研究生以及來(lái)自急診科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學(xué)、內(nèi)科和外科學(xué)各專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的培養(yǎng)任務(wù)。麻醉科輪轉(zhuǎn)已成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中必不可少的內(nèi)容之一。

然而對(duì)于非麻醉專業(yè)醫(yī)生在麻醉科輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)工作仍存在一定的問(wèn)題，如非麻醉科住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)積極性不高、對(duì)麻醉學(xué)科的重要性認(rèn)識(shí)不夠、麻醉科輪轉(zhuǎn)時(shí)間段、短時(shí)間內(nèi)難以掌握麻醉的基本理論和技能等[1]。此外不同專業(yè)住院醫(yī)師基礎(chǔ)不同，輪轉(zhuǎn)麻醉科的目的不同，從而對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地提出了新的要求[2]。本文對(duì)2020年1月～2021年4月在筆者醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)的非麻醉專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解其輪轉(zhuǎn)的收獲、對(duì)麻醉科教學(xué)的看法以及建議，了解教學(xué)改革的必要性，希望能為今后教學(xué)工作的開展提供參考。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象： 2020年1月～2021年4月在北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)的非麻醉科醫(yī)生共43人，其中內(nèi)科住院醫(yī)生14人(32.56%)，外科住院醫(yī)生20人(46.51%)，重癥監(jiān)護(hù)科醫(yī)生5人(11.63%)，耳鼻喉科醫(yī)生3人(6.98%)和急診科醫(yī)生1人(2.33%)。根據(jù)住院醫(yī)師所在的年級(jí)將其分為低年級(jí)組(第1～2年級(jí))和高年級(jí)組(≥3年級(jí))，根據(jù)所在科室將其分為手術(shù)相關(guān)科室(外科、耳鼻喉科等)和非手術(shù)相關(guān)科室(內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)科、急診、神經(jīng)內(nèi)科等)。

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科目前采取的輪轉(zhuǎn)方案是：對(duì)于每個(gè)月新來(lái)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生，首先進(jìn)行4h的授課，講解基本麻醉方法、麻醉科常用藥物和常用操作技術(shù)(如氣管插管、硬膜外穿刺、動(dòng)脈穿刺置管、中心靜脈穿刺等)。授課結(jié)束后在模擬人身上進(jìn)行氣管插管、椎管內(nèi)麻醉、動(dòng)脈穿刺置管和中心靜脈穿刺的操作練習(xí)。根據(jù)其在麻醉科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，安排其在手術(shù)室、麻醉后恢復(fù)室、術(shù)后鎮(zhèn)痛查房和疼痛門診輪轉(zhuǎn)。在手術(shù)室輪轉(zhuǎn)需要負(fù)責(zé)：手術(shù)患者的術(shù)前訪視、圍術(shù)期管理(包括麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、術(shù)中維持和術(shù)后拔管)；恢復(fù)室輪轉(zhuǎn)的主要職責(zé)是保證術(shù)后患者安全返回病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥；術(shù)后鎮(zhèn)痛查房需要負(fù)責(zé)術(shù)后患者急性疼痛的隨訪、調(diào)整鎮(zhèn)痛方案并積極處理藥物不良反應(yīng)；疼痛門診輪轉(zhuǎn)需要了解如何向疼痛患者了解病情、判斷疼痛的病因以及常用鎮(zhèn)痛藥物的使用原則。

2.研究方法：本研究采用問(wèn)卷調(diào)查方法。問(wèn)卷包含以下內(nèi)容：應(yīng)答者的基本情況、對(duì)本次麻醉科輪轉(zhuǎn)教學(xué)工作的反饋、對(duì)麻醉科教學(xué)的需求和建議。通過(guò)問(wèn)卷星的形式發(fā)放問(wèn)卷，采用無(wú)記名方式，以保證結(jié)果的可信度。每個(gè)手機(jī)IP只能完成一次調(diào)查，避免重復(fù)答卷。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)[n(%)]描述。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.非麻醉科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的基本情況：本研究共發(fā)放43份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷43份，有效應(yīng)答率為100%。43名住院醫(yī)師其年級(jí)分布：第1年住院醫(yī)師13人(30.2%)，第2年住院醫(yī)師7人(16.3%)，第3年住院醫(yī)師12人(27.9%)，第4年或第4年以上的住院醫(yī)師11人(25.6%)。麻醉科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為2周到3個(gè)月不等。31人(72.1%)既往學(xué)習(xí)過(guò)麻醉相關(guān)課程，23人(53.49%)既往有麻醉科實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)的經(jīng)歷(圖1)。

圖1 非麻醉專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生年級(jí)分布

2.非麻醉專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)麻醉科教學(xué)工作的反饋:所有應(yīng)答者對(duì)麻醉科輪轉(zhuǎn)的總體滿意度為93.0%(40/43)。39名(90.7%)應(yīng)答者認(rèn)為輪轉(zhuǎn)麻醉科非常有必要，81.4%(35人)的應(yīng)答者認(rèn)為本次麻醉科輪轉(zhuǎn)收獲較多。40名(93.02%)應(yīng)答者認(rèn)為通過(guò)麻醉科輪轉(zhuǎn)使其氣道管理水平得到提高，3名(6.98%)應(yīng)答者認(rèn)為輪轉(zhuǎn)后，其手術(shù)患者圍術(shù)期管理水平得到提高。而所有的應(yīng)答者均認(rèn)為麻醉科輪轉(zhuǎn)對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和術(shù)前優(yōu)化管理方面無(wú)益處。關(guān)于帶教頻率方面，始終帶教、經(jīng)常帶教、有時(shí)帶教和偶爾帶教的比例分別為32.56%(14人)、53.49%(23人)、11.63%(5人)和2.33%(1人)。

3.非麻醉專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)麻醉科教學(xué)的需求和建議：關(guān)于學(xué)習(xí)場(chǎng)所，手術(shù)室(43人，100%)仍是非麻醉專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生最期待學(xué)習(xí)的場(chǎng)所，但仍有部分輪轉(zhuǎn)醫(yī)生期待去疼痛門診(17人，39.53%)、麻醉后恢復(fù)室(9人，20.93%)以及術(shù)后急性疼痛查房(8人，18.6%)接受培訓(xùn)。學(xué)習(xí)內(nèi)容方面，除了氣道管理，患者圍術(shù)期優(yōu)化、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)前評(píng)估、超聲基礎(chǔ)、動(dòng)靜脈穿刺和椎管內(nèi)麻醉也是輪轉(zhuǎn)醫(yī)生期待了解的內(nèi)容。教學(xué)方式方面，模擬教學(xué)(包括模擬人教學(xué)、情景模擬教學(xué))是輪轉(zhuǎn)醫(yī)生最期待的教學(xué)方式(圖2)。

圖2 非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師對(duì)麻醉科學(xué)習(xí)內(nèi)容和教學(xué)方式的需求A.學(xué)習(xí)內(nèi)容；B.教學(xué)方式

不同年資和不同專業(yè)醫(yī)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容和教學(xué)方式的區(qū)別詳見(jiàn)表1和表2。低年級(jí)組輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)動(dòng)靜脈穿刺的需求高于高年級(jí)組(P=0.016)，而高年級(jí)組輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)氣道管理的需求高于低年級(jí)組(P=0.005)。手術(shù)相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的需求高于非手術(shù)相關(guān)科室(P=0.004)，而非手術(shù)相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)氣道管理的需求更高(P=0.027)。然而不同年資和不同專業(yè)醫(yī)生對(duì)教學(xué)方式的要求沒(méi)有區(qū)別。

表1 不同年資和不同專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容需求的區(qū)別

表2 不同年資和不同專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)教學(xué)方式要求的區(qū)別

34名(79.07%)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生認(rèn)為有必要對(duì)帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)。其最期待的帶教老師為高年資住院醫(yī)生(14人，32.56%)和主治醫(yī)生(13人，30.23%)，但仍有10人(23.26%)希望根據(jù)自己的需求選擇帶教老師。教學(xué)計(jì)劃的制定方面，非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師認(rèn)為針對(duì)不同的專業(yè)(55.81%)、滿足個(gè)人及學(xué)科的需求(41.86%)和不同的輪轉(zhuǎn)時(shí)間(27.91%)制定教學(xué)計(jì)劃是非常必要的(表3)。

表3 非麻醉專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)麻醉科教學(xué)老師和教學(xué)計(jì)劃制定的建議

三、討 論

麻醉科輪轉(zhuǎn)已經(jīng)成為非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必修內(nèi)容。然而麻醉學(xué)是一門側(cè)重臨床實(shí)踐操作和危機(jī)處理能力的學(xué)科，其知識(shí)面涵蓋廣，涉及到臨床麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、急救和復(fù)蘇、疼痛治療、內(nèi)科學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、外科學(xué)等多學(xué)科的內(nèi)容。而非麻醉專業(yè)醫(yī)生其臨床背景和麻醉教育背景不同，從而增加了麻醉科輪轉(zhuǎn)的教學(xué)難度。

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查筆者發(fā)現(xiàn)，非麻醉專業(yè)醫(yī)生對(duì)麻醉知識(shí)的欠缺是普遍存在的。27.91%的住院醫(yī)師既往沒(méi)有學(xué)習(xí)過(guò)麻醉相關(guān)課程，而超過(guò)半數(shù)的住院醫(yī)師沒(méi)有麻醉科見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)的經(jīng)歷。盡管氣道管理仍是輪轉(zhuǎn)醫(yī)生最期待的學(xué)習(xí)內(nèi)容，圍術(shù)期管理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)前評(píng)估、超聲基礎(chǔ)和動(dòng)靜脈穿刺的學(xué)習(xí)需求所占比例也很高。而這些內(nèi)容也是非麻醉專業(yè)醫(yī)生在臨床工作中所需要具備的技能，對(duì)于更好地管理患者、提高臨床治療質(zhì)量、保證患者安全非常重要。此外調(diào)查還顯示輪轉(zhuǎn)醫(yī)生認(rèn)為教學(xué)過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)協(xié)作和術(shù)前優(yōu)化患者的內(nèi)容欠缺，從而提示應(yīng)豐富非麻醉專業(yè)醫(yī)生的教學(xué)內(nèi)容，在傳統(tǒng)氣道管理的基礎(chǔ)上，增加圍術(shù)期管理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、超聲基礎(chǔ)等多方面的內(nèi)容。

目前麻醉科輪轉(zhuǎn)的教學(xué)方式主要是傳統(tǒng)的授課模式和床旁教學(xué),并結(jié)合模擬人進(jìn)行操作技術(shù)的培訓(xùn)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，模擬教學(xué)(包括模擬人教學(xué)和情景模擬教學(xué))是輪轉(zhuǎn)醫(yī)生最期待的教學(xué)方式。傳統(tǒng)的授課模式不能調(diào)動(dòng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性。模擬人教學(xué)和情景模擬可以在安全的環(huán)境下，模擬手術(shù)室或臨床的真實(shí)場(chǎng)景，進(jìn)行操作技能的培訓(xùn)和臨床思維的培養(yǎng)，并可調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的興趣和積極性，更好地提高其臨床綜合能力。其在麻醉教學(xué)中的作用已得到多項(xiàng)研究的證實(shí)[3～9]。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，可以通過(guò)一些真實(shí)的病例，鼓勵(lì)學(xué)生參與討論，不僅能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并能增加學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力[10]。應(yīng)結(jié)合各種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，改變目前傳統(tǒng)的授課和床旁教學(xué)模式，在教學(xué)實(shí)踐中靈活應(yīng)用多種教學(xué)方式，最大限度地提高教學(xué)效果。

本研究對(duì)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)不同專業(yè)和不同年級(jí)住院醫(yī)師對(duì)麻醉科輪轉(zhuǎn)的學(xué)習(xí)內(nèi)容有差異，但教學(xué)方法的要求沒(méi)有差異。高年資輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)氣道管理的需求高，與高年資住院醫(yī)師在病房危重癥患者搶救中常扮演主導(dǎo)角色相關(guān)。手術(shù)相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的需求高于非手術(shù)相關(guān)科室醫(yī)生，這與手術(shù)相關(guān)科室醫(yī)生平時(shí)日常工作中接觸的患者絕大多數(shù)為術(shù)后患者相關(guān)。此外，非手術(shù)相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對(duì)氣管插管需求高，這與參與本調(diào)查的非手術(shù)相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)生以內(nèi)科高年資住院醫(yī)師為主相關(guān)，麻醉科輪轉(zhuǎn)是他們擔(dān)任北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科總住院醫(yī)師前最后一站培訓(xùn)，氣管插管是其麻醉科輪轉(zhuǎn)及擔(dān)任內(nèi)科總住院醫(yī)師必須掌握的技能之一。此外非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師希望根據(jù)其不同專業(yè)、不同輪轉(zhuǎn)時(shí)間和輪轉(zhuǎn)需求制定不同的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃。以上結(jié)果提示，應(yīng)該對(duì)本科室目前的輪轉(zhuǎn)安排進(jìn)行調(diào)整，除了考慮輪轉(zhuǎn)時(shí)間外，還應(yīng)綜合考慮其專業(yè)需求、個(gè)體需求和麻醉相關(guān)知識(shí)背景等。此外加強(qiáng)帶教老師的培養(yǎng)，定期組織相關(guān)的講課，以提高師資隊(duì)伍的素質(zhì)[11，12]。同時(shí)科室應(yīng)制定教學(xué)激勵(lì)政策，鼓勵(lì)老師帶教的積極性，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在住院醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中起著重要的作用?；诒菊{(diào)查的反饋，建立合理個(gè)體化的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃并進(jìn)行教學(xué)模式和教學(xué)內(nèi)容的改革，對(duì)于提高教學(xué)質(zhì)量尤為重要。今后有必要進(jìn)一步探索非麻醉專業(yè)麻醉科輪轉(zhuǎn)的教學(xué)方法和流程，以提高住院醫(yī)師的臨床勝任力。