操文莉 陳 震 邢怡橋

眼外傷是眼科常見(jiàn)病之一，是造成全球視力喪失的重要原因[1]。在眼外傷中，開(kāi)放性眼外傷較常見(jiàn)，其并發(fā)癥多，后果嚴(yán)重，不僅會(huì)導(dǎo)致患者視力喪失，喪失勞動(dòng)力，同時(shí)還會(huì)引起嚴(yán)重的心理?yè)p害，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著我國(guó)建筑業(yè)及工業(yè)化的發(fā)展，大量農(nóng)村人口進(jìn)入城市務(wù)工，導(dǎo)致因工傷引起的開(kāi)放性眼外傷發(fā)生率逐漸增高。目前對(duì)于開(kāi)放性眼外傷的調(diào)查，國(guó)內(nèi)各地區(qū)研究較多[2, 3]。湖北省作為華中地區(qū)的一個(gè)大省，該地區(qū)開(kāi)放性眼外傷資料仍較欠缺。本研究通過(guò)對(duì)武漢大學(xué)人民醫(yī)院2017年1月～2019年12月間共729例開(kāi)放性眼外傷病例進(jìn)行回顧性分析，研究湖北省開(kāi)放性眼外傷的臨床特征及預(yù)后影響因素，同時(shí)分析OTS在開(kāi)放性眼外傷中的應(yīng)用，為指導(dǎo)本地區(qū)開(kāi)放性眼外傷的預(yù)防和治療提供臨床依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心于2017年1月～2019年12月收住院的729例733眼開(kāi)放性眼外傷患者。其中男性633例，女性96例，患者平均年齡為42.34±19.56歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院或出院診斷為開(kāi)放性眼外傷；②病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病等影響視力的全身疾??；②受傷前患眼存在眼部疾病、外傷史或眼部手術(shù)史；③病例資料缺失。

2.方法：根據(jù)患者完整病例資料，由3名眼科專(zhuān)業(yè)人員分別錄入以下信息：患者性別、年齡、眼別、外傷性質(zhì)、就診時(shí)間、致傷原因、受傷環(huán)境、是否手術(shù)、并發(fā)癥、及出入院視力，進(jìn)行回顧性研究。視力損傷分級(jí)：根據(jù)1997年制定的眼外傷視力損傷分級(jí)：1級(jí)：≥0.5；2級(jí)：0.1～0.4；3級(jí)：0.005～0.095；4級(jí)：光感(light perception, LP)/手動(dòng)(hand movement, HM)；5級(jí)：無(wú)光感(no light perception, NLP)[4]。損傷分區(qū)：根據(jù)國(guó)際眼外傷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OGI進(jìn)行分區(qū)。Ⅰ區(qū)：創(chuàng)傷局限于角鞏膜緣內(nèi)；Ⅱ區(qū)：創(chuàng)傷位于角鞏膜緣至鞏膜前5mm；Ⅲ區(qū)：創(chuàng)傷位于角鞏膜緣后5mm之外的鞏膜[1]。OTS評(píng)分計(jì)算：根據(jù)2002年美國(guó)眼外傷協(xié)會(huì)制定的OTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)初視力進(jìn)行OTS評(píng)分[5]。具體計(jì)算方法詳見(jiàn)表1。然后根據(jù)總積分進(jìn)行分級(jí)，OTS評(píng)分分為5級(jí)，每一級(jí)對(duì)應(yīng)的分值分別為0～44分，45～65分，66～80分，81～91分，92～100分。預(yù)后視力評(píng)估：以出院最佳矯正視力為預(yù)后視力,預(yù)后視力≥0.1為預(yù)后好，預(yù)后視力<0.1為預(yù)后差[6]。

表1 OTS評(píng)分計(jì)算方法

結(jié) 果

1.患者臨床特征：本研究729例患者中，男性633例(86.83%)，女性96例(13.17%)，男性、女性比例為6.59∶1；患者年齡1～91歲，平均年齡為42.34±19.56歲，其中1～20歲者113例(15.50%)，20～40歲者155例(21.26%)，40～60歲者329例(45.13%)，≥60歲者132例(18.11%)，以40～60歲最常見(jiàn)。患者職業(yè)以工人最常見(jiàn)(34.29%)，其次為農(nóng)民(31.69%)和學(xué)生(12.76%)。OGI患者729例733眼中，左眼357例，右眼368例，雙眼4例。外傷類(lèi)型中穿通傷最常見(jiàn)(44.61%)，最少為貫通傷。受傷原因種類(lèi)繁多，在所有患者中，銳器傷最常見(jiàn)(55.56%)。受傷環(huán)境多發(fā)生于工業(yè)場(chǎng)所(37.84%)，并發(fā)癥以外傷性白內(nèi)障(51.16%)和玻璃體積血(34.92%)最常見(jiàn)，就診時(shí)間≤24h多見(jiàn)(76.54%)。入院后，26眼行保守治療，707眼進(jìn)行了手術(shù)治療，其中行眼內(nèi)容物剜出術(shù)者27眼。

2.影響OGI患者預(yù)后視力的單因素分析：排除視力不配合者38眼，695眼經(jīng)過(guò)治療后，預(yù)后視力好者261眼，預(yù)后視力不好者434眼；將可能影響視力預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、入院視力、就診時(shí)間、外傷類(lèi)型、損傷分區(qū)、前房積血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)炎與預(yù)后視力有關(guān)(P均<0.05)，結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 影響開(kāi)放性眼外傷患者預(yù)后視力的單因素分析[n(%)]

3.影響OGI患者預(yù)后視力的多因素Logistic回歸分析：為排除單個(gè)因素間交叉作用產(chǎn)生的混雜效應(yīng)以獲得獨(dú)立影響因素，本研究以預(yù)后視力作為因變量，以年齡、入院視力、就診時(shí)間、外傷類(lèi)型、損傷分區(qū)、前房積血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)炎作為自變量，采用向后逐步篩選自變量的方法進(jìn)行非條件二分類(lèi)Logistic回歸分析。年齡(OR=0.817, 95% CI: 0.736～0.907)、入院視力(OR=17.794, 95% CI: 8.780～36.061)、就診時(shí)間(OR=0.606, 95% CI: 0.479～0.765)、損傷分區(qū)(OR=0.753, 95% CI: 0.527～1.076)、前房積血(OR=0.515, 95% CI: 0.319～0.831)、玻璃體積血(OR=0.481, 95% CI: 0.314～0.736)、視網(wǎng)膜脫離(OR=0.295, 95% CI: 0.165～0.528)及眼內(nèi)炎(OR=0.446, 95% CI: 0.243～0.818)是影響OGI預(yù)后視力的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)，結(jié)果詳見(jiàn)表3。

4.OTS評(píng)分與預(yù)后視力之間的相關(guān)性分析：根據(jù)OTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得出OTS總評(píng)分并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，再探討其與實(shí)際預(yù)后視力之間的關(guān)系，具體情況詳見(jiàn)表4。Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，OTS與預(yù)后視力之間具有顯著的相關(guān)性(r=0.582,P=0.000)。

表4 695例開(kāi)放性眼外傷患眼OTS不同預(yù)后視力概率[n(%)]

討 論

眼外傷是單眼視力喪失的主要原因之一[7]。結(jié)合既往國(guó)內(nèi)外關(guān)于開(kāi)放性眼外傷的研究發(fā)現(xiàn)，其流行病學(xué)特點(diǎn)具有一定的分布特點(diǎn)。本研究中開(kāi)放性眼外傷多發(fā)生于中老年男性患者，說(shuō)明這個(gè)年齡段的男性是社會(huì)主要?jiǎng)趧?dòng)力，從事危險(xiǎn)工作的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡段。本研究中男女性別比例為6.59∶1，這與既往研究結(jié)果一致[8]?？赡芘c男女性工作性質(zhì)和社會(huì)分工不同相關(guān)，男性從事建筑、機(jī)械操作等危險(xiǎn)性工作比女性多，在工作中更容易接觸金屬、石塊和木頭等。開(kāi)放性眼外傷以工人、農(nóng)民及學(xué)生最常見(jiàn)，湖北省近年來(lái)工農(nóng)業(yè)發(fā)展迅速，尤其是建筑業(yè)及機(jī)械制造等，從事建筑業(yè)的農(nóng)民工較多，加上勞動(dòng)者安全防范意識(shí)缺乏，工作中發(fā)生的開(kāi)放性眼外傷越來(lái)越常見(jiàn)。

開(kāi)放性眼外傷患者視力預(yù)后的研究對(duì)于開(kāi)放性眼外傷的防治具有重要意義。本研究顯示，年齡、入院視力、就診時(shí)間、損傷分區(qū)、前房積血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)炎是影響開(kāi)放性眼外傷患者預(yù)后視力的獨(dú)立影響因素。有研究認(rèn)為，年齡越大，機(jī)體修復(fù)能力差，高齡患者預(yù)后相對(duì)較差[9]。本研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，眼外傷視力預(yù)后越差。可能與年齡大者身體基礎(chǔ)情況差、免疫力低下、就診不及時(shí)以及從事相關(guān)活動(dòng)等有關(guān)。本研究中，入院視力越好者視力預(yù)后恢復(fù)越好，而就診時(shí)視力光感或無(wú)光感者絕大多數(shù)預(yù)后不良，這與既往研究結(jié)果一致[10]。研究發(fā)現(xiàn)，眼外傷患者入院視力在0.1以上者預(yù)后較好，而低于手動(dòng)者預(yù)后大多不良，這可能與患者眼外傷本身嚴(yán)重程度不一致有關(guān)[11]。就診越及時(shí)，預(yù)后視力越好?？紤]就診延遲可能與傷口滲漏及眼內(nèi)炎發(fā)生有關(guān)[12]。胡宗莉等[13]關(guān)于急診眼外傷的一項(xiàng)研究表明，治療是否及時(shí)是影響預(yù)后視力的獨(dú)立影響因素。此外，開(kāi)放性眼外傷損傷部位與預(yù)后視力密切相關(guān)。本研究損傷部位主要為Ⅰ區(qū)，其次為Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)。Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)損傷者主要累及角膜、虹膜和晶狀體，眼底視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷較少，其預(yù)后相對(duì)較好，而Ⅲ區(qū)損傷者視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷較常見(jiàn)，并發(fā)癥多，預(yù)后往往較差。這與Fujikawa等[14]研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，前房積血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥也是影響預(yù)后視力的危險(xiǎn)因素。研究表明，前房積血與眼外傷患者視力預(yù)后不良密切相關(guān)，可能與積血堵塞房角導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼有關(guān)[15]。Al-Mezaine等[11]研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體積血是導(dǎo)致眼外傷預(yù)后視力差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且玻璃體積血與術(shù)后低眼壓具有一定的關(guān)系。開(kāi)放性眼外傷伴有視網(wǎng)膜脫離表明損傷較嚴(yán)重，且眼內(nèi)結(jié)構(gòu)受到損害，通常需要進(jìn)行玻璃體手術(shù)，嚴(yán)重者可反復(fù)復(fù)發(fā)。多項(xiàng)研究表明，合并視網(wǎng)膜脫離的眼外傷患者大多數(shù)預(yù)后視力較差[16, 17]。外傷性眼內(nèi)炎是開(kāi)放性眼外傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，研究表明，合并外傷性眼內(nèi)炎者大多數(shù)預(yù)后視力不良，對(duì)于炎癥無(wú)法控制者需行眼球摘除術(shù)[18]。

OTS是根據(jù)眼外傷患者初視力及損傷情況對(duì)預(yù)后視力進(jìn)行評(píng)估的方法，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括患者初視力、眼球破裂傷、眼內(nèi)炎、穿通傷、視網(wǎng)膜脫離及相對(duì)性傳入性瞳孔障礙等綜合因素，較單一因素更能反映眼外傷的傷情程度及預(yù)后情況。本研究中OTS與實(shí)際預(yù)后視力之間的關(guān)系呈顯著的線性正相關(guān)(r=0.582,P=0.000)。開(kāi)放眼外傷對(duì)應(yīng)的OTS越低，相關(guān)預(yù)后視力也越差，表明OTS在開(kāi)放性眼外傷患者病情分析和預(yù)后視力評(píng)估中具有重要參考價(jià)值?？捎糜诨颊咦稍?xún)并為其制定個(gè)性化的治療方案，讓患者具有充分的心理準(zhǔn)備。此外，還有利于總結(jié)眼外傷相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為眼外傷治療提供一定依據(jù)。目前，OTS在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，可作為眼外傷病情分析和預(yù)后評(píng)估的重要參考指標(biāo)[19, 20]。

開(kāi)放性眼外傷是導(dǎo)致視力障礙的主要原因之一。盡管通過(guò)現(xiàn)代化技術(shù)和設(shè)備可挽救部分眼外傷患者視力，但部分患者因此造成不可逆轉(zhuǎn)的后果。雖然開(kāi)放性眼外傷發(fā)生率高，但90%以上是可以預(yù)防和避免的[21]。因此，開(kāi)放性眼外傷的預(yù)防比治療更加重要。加強(qiáng)眼外傷知識(shí)的宣教，提高大眾的防范意識(shí)，從事危險(xiǎn)工作的工人和農(nóng)民，在工作中應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，規(guī)范操作各類(lèi)機(jī)器；同時(shí)政府部門(mén)也應(yīng)加強(qiáng)交通安全教育，減少交通事故引起的眼外傷；節(jié)假日眼外傷以煙花和鞭炮炸傷較常見(jiàn)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)燃放煙花爆竹的管理；嬰幼兒和兒童多數(shù)眼外傷與玩具有關(guān)，兒童好奇心強(qiáng)，安全意識(shí)差，在玩玩具過(guò)程中應(yīng)有家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)，此外，一些鋒利的物品如刀、針、玻璃等應(yīng)放在兒童接觸不到的地方。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生眼外傷的患者，應(yīng)盡早就醫(yī)，及時(shí)治療，減少并發(fā)癥帶來(lái)的進(jìn)一步損害。

本研究具有一定的局限性，首先，本研究為回顧性研究，患者出院后視力預(yù)后情況沒(méi)有長(zhǎng)期隨訪；其次，研究對(duì)象主要來(lái)自于湖北省某大型三甲醫(yī)院眼科中心，入院患者可能經(jīng)過(guò)基層醫(yī)院初步治療或轉(zhuǎn)診，其中大部分是基層解決不了的復(fù)雜病例；此外，還有一些患者因?yàn)樘厥庠蛭醋鋈魏沃委煛ｋm然有這些局限性的存在，但不會(huì)顯著影響本研究的主要發(fā)現(xiàn)，對(duì)湖北省開(kāi)放性眼外傷的預(yù)后影響因素的研究仍有較大價(jià)值。今后各地區(qū)還需建立更加完善的眼外傷登記系統(tǒng)予以開(kāi)展協(xié)助研究和預(yù)防。