陳文佳 范曉宇 謝宇楠 李斯琪 劉睿涵

診斷學心臟檢查的視診、觸診、叩診和聽診是醫(yī)學本科生以及住院醫(yī)師需要掌握的重要基本技能，而其中心臟聽診因為比較抽象、各種病理性心音內容繁多而成為最難掌握的一種臨床基本技能。近年來隨著臨床診斷技術的進步，心臟彩超、心電圖等在臨床中應用廣泛，但心臟聽診仍是快捷、必不可少的診療手段[1]。

二維碼教學是現代化教學手段與學科的有效結合，突破了傳統的教師講學生聽的教學模式，更突出了教學改革中強調教學要以學生為主體的教學理念，充分體現了學生學習的主動性和自覺性[2]。國外有大學在生物系學生學習過程中率先引入二維碼教學，促進學生的學習興趣以及師生互動，效果顯著[3]。國內也有許多學校已經將二維碼引入到教學當中，通過二維碼教學實現了資源的共享及學生課前、課后的自主學習及討論和測試、師生互動等。二維碼應用在現代教學之中，可發(fā)揮出其寓體驗于學習中的快樂，從而調動學生的學習興趣，提升教學效果[4,5]。在心臟聽診教學中積極進行教學模式改革，引入現代化教學方法，應用現代數字信息技術提高教學質量迫在眉睫。因此在心臟聽診教學以及考試中可以逐步引進聲音二維碼承載的心臟聽診音頻，訓練形式靈活，這樣不僅提高了學生的學習興趣，而且練習不受空間以及電腦設備的限制，教學效果將極大提高。

一、對象與方法

1.研究對象：選擇同一教師進行心臟聽診教學授課的哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2017級臨床醫(yī)學本科1、2班共62人，隨機分為對照組(n=30)和實驗組(n=32)。其中，對照組男生12人，女生18人，年齡20～22歲；實驗組中男生15人，女生17人，年齡20～22 歲，兩組學生一般基本資料比較差異無統計學意義。

2.心臟聽診聲音二維碼習題集制作過程(圖1)：(1)教學內容和教學目標的確定：課件內容的選定為心臟聽診，根據《診斷學》第9版教材選定內容[6]。心臟聽診部分包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音共6部分內容。(2)心臟聽診音頻的錄制：應用聽診器記錄臨床中正常心音、病理性心音；并記錄患者病歷信息如病史、體格檢查陽性體征、心電圖、心臟彩超等檢查結果。(3)網頁制作及音頻二維碼生成：建立服務器并制作網頁，網頁具有保存音頻源、二維碼轉換等基本功能；上傳錄制的音頻資料并將地址鏈接轉化為二維碼。(4)心臟聽診教學試題的編輯：將生成的聲音二維碼與對應的心臟聽診區(qū)位置結合制作成形象化的心臟聽診模型，并將心臟聽診模型與臨床資料整合編寫成病例練習題。

圖1 心臟聽診例題患者，男性，54歲。勞力性呼吸困難1年，視診可見兩顴紺紅色，口唇發(fā)紺。住院行心臟彩超報告如左圖所示

3.實驗組與對照組共同進行診斷學心臟聽診的理論授課。理論授課后進行隨堂測試(共10道選擇題，滿分10分)，測試成績對照組為8.13±0.23分，實驗組為8.37±0.52分，兩組間比較差異無統計學意義。理論授課結束后將聲音二維碼制作的心臟聽診習題集發(fā)放給實驗組學生，進行課后1周的自由練習。將心臟聽診音頻發(fā)放給對照組學生，進行課后1周的自由練習。

4.評價方式：1周后兩組學生統一進行心臟聽診的閉卷考核。其中理論知識考試50分，心臟聽診技能考試50分，滿分共計100分。并采用自制問卷調查學生對于教學效果和知識掌握情況，包括心臟聽診理論知識點掌握情況、心臟聽診技能掌握情況、學習興趣、課后復習資料滿意度、自學能力的提高。每題10分，兩組學生根據自身情況為問卷評分。

二、結 果

1.兩組學生閉卷考試心臟聽診理論與技能考試成績：對照組學生心臟聽診考核課后理論考試成績?yōu)?5.67±1.49分，課后技能考試成績?yōu)?7.00±1.28分，課后考試總成績?yōu)?2.67±1.97分；而實驗組的課后理論考試成績?yōu)?1.25±1.25分，課后技能考試成績?yōu)?2.19±1.17分，課后考試總成績?yōu)?1.88±2.03分。其中實驗組理論考核與心臟聽診技能考核成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義(表1)。

表1 兩組學生考試成績比較

2.兩組學生滿意度比較: 自制問卷調查結果顯示，實驗組學生心臟聽診理論知識點掌握情況、心臟聽診技能掌握情況、學習興趣、課后復習資料滿意度、自學能力的提高方面的評分均高于對照組(表2)。

表2 兩組學生調查問卷評價比較

三、討 論

醫(yī)學教學的形式和手段隨著社會的發(fā)展、技術的進步、教學理念的轉變在不斷地改革?，F代教育理念所提倡的無論是“以教師為主導，以學生為主體”教學體系，還是“研究性學習的模式”，其核心都是“學生主動學習和獨立思考”。心內科教學改革的主要目標就是實現“教師引導下的學生主動學習和獨立思考”。由于心內科教學的復雜性，實現上述教學改革目標并不是一件容易的事情。作為臨床教師在心臟聽診教學中發(fā)現學生對于心臟聽診技能的教學效果遠低于其他心臟檢查，并且學生課后復習效果差。通過與學生交流，分析原因主要有以下方面：(1)市面上心臟聽診多媒體教材費用昂貴，音頻載體多為光盤、加密移動硬盤，在學生中應該推廣極為受限。(2)指導教師在帶教過程中采用錄屏、網絡下載音頻等方式將聽診復習資料發(fā)送給學生，但音頻材料體積大，發(fā)送過程耗時，應用的時間、空間受限。(3)診斷學心臟聽診考試形式局限，試題較為陳舊，學生重視性差，導致課后復習不及時、不積極。近年來，隨著對二維碼認識和了解的深入，越來越多的教學課堂將二維碼作為承載教學信息如視頻、文字、音頻的載體輔助教學。在對于聽診經驗要求極高的診斷學心臟檢查教學中，聲音二維碼的應用和推廣有著廣泛的應用前景。

本研究應用聲音二維碼作為心臟聽診各種病理性心音的載體，融入臨床真實病例當中，讓學生可以綜合的分析理解病例，建立臨床思維并且課后能夠不受空間、時間的限制，隨時進行心臟聽診訓練。通過對照組與實驗組學生成績比較，發(fā)現應用聲音二維碼進行復習的實驗組對于心臟聽診的理論知識點掌握情況、心臟聽診技能掌握情況、學習興趣、課后復習資料滿意度、自學能力均有顯著的提高。

二維碼是一種矩陣條形碼，用于存儲數據，可由所有智能手機上的二維碼閱讀器快速訪問。用戶只需針對智能手機攝像頭掃描二維碼，直接連接到存儲的數據。醫(yī)學教育中可以采用二維碼，引導學習者獲得教育者選擇的在線資源。目前越來越多的出版社和作者將二維碼整合到印刷或在線出版物中。當嵌入到期刊論文或教科書章節(jié)中時，它們可以鏈接到在固定的二維圖形中建模效果較差的資源。與常用的照片或圖形不同，二維碼閱讀器可以顯示隨時間演變的視頻或活動圖形和模型[7,8]。

二維碼還被應用于嵌入到臨床記錄中，以鏈接患者超聲檢查、超聲心動圖、神經功能缺損或內鏡檢查的視頻。此外，二維碼在翻轉的課堂或混合的課堂組織中也發(fā)揮重要作用，在課堂討論之前為學習者提供資源進行準備，然后給予二維碼提示進行當面合作討論[9]。人民衛(wèi)生出版社出版的如《吸入麻醉臨床實踐》等醫(yī)學類圖書上引入了二維碼承載的相關音頻文件、手術視頻和動畫等內容，極大地提高了讀者的閱讀體驗，將書本的知識立體的展現給用戶。北京大學醫(yī)學出版社已建成基于微信二維碼的平臺，學生在購買二維碼教材后，可以在封底看到,一個可刮開的二維碼，利用微信公眾號提供的“掃一掃”功能掃描此二維碼，即可激活此圖書的書網互動服務，書網互動服務激活后，讀者在閱讀此圖書時就可掃描正文中的二維碼，來獲取視頻、圖片、音頻等書網互動服務[10，11]。

人民衛(wèi)生出版社出版的《診斷學》教科書中心臟聽診這一章節(jié)多數篇幅描述的是其形成機制以及心音聽診特點，但由于心音的抽象性以及復雜性，未進入臨床見習的醫(yī)學本科生常常對于心臟聽診掌握十分困難，而課后技能訓練條件有限、考核形式單一導致學生不重視、學習效果差。本研究中選取的音頻均是臨床真實患者的病理性心音，如主動脈瓣狹窄患者錄制的主動脈瓣聽診區(qū)收縮期噴射性雜音，會配合患者的心臟彩超以及臨床癥狀以試題形式一并展現給學生；心房顫動患者心臟聽診心音特點是心律絕對不齊，第一心音強弱不等，試題中會將患者心電圖等輔助檢查一并附上。學生可以縱向地整體掌握某一疾病的特征，更好地幫助其建立臨床診斷思維。本研究中通過調查問卷結果可以看出，應用二維碼進行課后訓練的學生普遍對于這一形式更為滿意，更有學習興趣，訓練時間更長。在后續(xù)研究中會進一步探討應用聲音二維碼進行本科生診斷學考試以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的考核形式。

董敬蓉[12]研究認為，在臨床醫(yī)學教學領域，二維碼應用可以極大地提高教育資源的利用率，特別是在臨床醫(yī)學教學領域。寶東艷等[13]將二維碼應用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師生理教學中，效果顯著。在醫(yī)學臨床學習中，許多疾病對應的臨床表現，如呼吸音的異常，心臟搏動異常等不能在書本中詳盡掌握，課本中對于疾病的面容、步態(tài)等與視診相關的內容所給的圖例也不全面，將與疾病相關的圖片、聲音、視頻做成二維碼，學生用移動設備一掃，便可直觀地感受到該疾病給患者帶來的身體上的變化，使得書本知識與臨床貼合更緊密，學生的學習興趣得到廣泛提升。

醫(yī)學生只需應用收集掃描二維碼獲取相應的知識或是進入相應的網站，通即可過移動互聯網的鏈接，獲取與該知識點相關的豐富信息，極大地提高了教育資源的利用率[14]。許多醫(yī)學教材已經在知識點旁，印刷加載相應的二維碼圖形，供學生獲得相應知識點的臨床圖片、音頻、視頻等，便于學生更加形象的理解知識點[15,16]。二維碼與海量知識網頁的連接，使學生可以隨時隨地獲取想要的知識，提高了學習的效率，每當學習中有所疑問時，學生也可以掃描二維碼及時解惑，可以增加學生學習的興趣[17]。學生通過掃描二維碼進行相關知識點的題目練習，在討論區(qū)參與討論，也為教師對學生相應知識點的掌握情況提供了更詳細的數據，可以促進學生的個性化發(fā)展。

綜上所述，聲音二維碼制作的心臟聽診試題能夠顯著提高臨床醫(yī)學本科生對于心臟聽診理論知識以及技能操作的掌握，促進師生互動。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控常態(tài)化的形式下，聲音二維碼這一形式能夠幫助臨床醫(yī)學生線下更好地進行臨床技能操作訓練以及考核，提高學習興趣以及學習效率。