劉涵瀚，胡俊波，陳瓊榮，唐 娜，閔曉紅，董玲丹，張艷麗

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性酪氨酸激酶受體基因(NTRK1/2/3)分別編碼原肌球蛋白受體激酶TRKA/B/C，3個(gè)TRK蛋白很少表達(dá)于神經(jīng)組織外，但這3個(gè)基因與其他伴侶基因融合而導(dǎo)致3個(gè)TRK受體結(jié)構(gòu)激活被認(rèn)為是泛癌種的致癌因素[1]。近年，文獻(xiàn)報(bào)道多種罕見的成人和兒童各器官系統(tǒng)腫瘤中NTRK的基因重排，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、乳腺、骨組織、皮膚和軟組織[2-3]。NTRK基因重排的子宮肉瘤是一組新近發(fā)現(xiàn)的腫瘤，發(fā)生于子宮體和子宮頸，形態(tài)上與纖維肉瘤較為相似，并可能表現(xiàn)為高度的侵襲性[4-5]。NTRK基因重排的子宮頸肉瘤是子宮頸間葉細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，非常罕見，目前全球僅報(bào)道15例。本文現(xiàn)報(bào)道1例NTRK基因重排的子宮頸肉瘤的臨床特點(diǎn)、組織學(xué)表現(xiàn)、免疫表型、分子檢測(cè)結(jié)果、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后等，旨在提高對(duì)其的認(rèn)知水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，33歲。因陰道出血18天入院。MRI平掃+增強(qiáng)示陰道前上壁富血供，可見T1、T2稍長(zhǎng)腫塊影，大小4.5 cm×1.6 cm×4.5 cm，增強(qiáng)掃描腫塊呈明顯強(qiáng)化，陰道前壁與周圍組織分界清，手術(shù)方式為陰道鏡腫塊切除術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CA125 43.80 U/mL，血清癌胚抗原及甲胎蛋白均正常。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用SP法，所用抗體均購(gòu)自Dako公司，pan-TRK(1 ∶200)購(gòu)自Abcam公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。采用FISH法檢測(cè)NTRK基因易位，NTRK3、ETV6雙色融合信號(hào)探針購(gòu)自廣州安必平醫(yī)藥公司，橘紅色熒光探針與ETV6基因5′端結(jié)合，綠色熒光探針與NTRK3基因3′端結(jié)合，當(dāng)觀察到橘紅色、綠色信號(hào)聚集(黃色)判讀為陽(yáng)性細(xì)胞。計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，陽(yáng)性細(xì)胞比例超過15%判讀為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 眼觀子宮頸腫塊：灰白色不整形碎組織，大小9.0 cm×8.0 cm×5.0 cm，切面灰白、灰黃色，實(shí)性，質(zhì)軟，部分區(qū)切面可見灰黃色黏凍樣物。

2.2 鏡檢腫瘤組織由彌漫一致的梭形細(xì)胞組成，交叉呈束狀，部分區(qū)呈人字形、席紋狀排列(圖1)；腫瘤中可見較多血管，厚壁大血管管壁部分區(qū)玻璃樣變性(圖2)；腫瘤細(xì)胞呈紡錘形，部分為卵圓形，兩頭圓鈍，胞質(zhì)少，局灶區(qū)胞質(zhì)空泡化；細(xì)胞核具有輕～中度的異型性，核仁不明顯；核分裂象易見(>30/10 HPF)(圖3)；無壞死；脈管內(nèi)未見瘤栓；形態(tài)單一，無異源性成分；灶區(qū)可見淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4)；無法判斷邊界，部分區(qū)似有包膜。

圖1 腫瘤組織由彌漫一致的梭形細(xì)胞組成，交叉呈束狀，部分區(qū)呈席紋狀排列 圖2 腫瘤中的厚壁大血管管壁部分區(qū)玻璃樣變性 圖3 細(xì)胞核輕度異型，核分裂象易見 圖4 灶區(qū)間質(zhì)可見淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn) 圖5 腫瘤細(xì)胞pan-TRK(+)，SP法 圖6 腫瘤細(xì)胞vimentin(+)，SP法 圖7 腫瘤細(xì)胞CD34(+)，SP法 圖8 腫瘤細(xì)胞S-100(+)，SP法 圖9 FISH示ETV6-NTRK3基因重排，采用雙色融合分析顯示NTRK3(綠色，端粒)和ETV6(紅色，著絲粒)信號(hào)融合為黃色信號(hào)

2.3 免疫表型梭形腫瘤細(xì)胞pan-TRK(圖5)、vimentin(圖6)、CD34(圖7)和S-100(圖8)均(+)，EMA、p53、p16、ER、PR、CD10、BCOR、SMA、desmin、h-Caldesmon、Cyclin D1、ALK、CD117、STAT6、SOX10、HMB-45、Melan-A均(-)，Ki-67增殖指數(shù)為40%。

2.4 病理診斷子宮頸低級(jí)別梭形細(xì)胞惡性腫瘤，建議行分子病理檢查排除NTRK基因重排的肉瘤。

2.5 分子檢測(cè)FISH檢測(cè)顯示NTRK3基因紅、綠信號(hào)分離(圖9)，NTRK3基因重排呈陽(yáng)性；NGS檢測(cè)證實(shí)有ETV6-NTRK3基因融合。

3 討論

3.1 診斷本例鏡下見腫瘤富于細(xì)胞，胖梭形細(xì)胞呈短束狀及席紋狀排列，背景為輕度纖維化的間質(zhì)并有大量厚壁血管，混有少量淋巴細(xì)胞。梭形腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核呈卵圓形，有輕度多形性，染色質(zhì)空泡狀，核仁不明顯；胞質(zhì)中等量，嗜雙色性；核分裂象易見，未見壞死。免疫組化標(biāo)記梭形腫瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)表達(dá)CD34、S-100，pan-TRK在胞質(zhì)彌漫表達(dá)；NGS和FISH檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ETV6-NTRK3基因重排。因此，本例結(jié)合組織形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子檢測(cè)結(jié)果，均符合NTRK基因重排的梭形細(xì)胞腫瘤(NTRK-rearranged spindle cell neoplasms)。NTRK基因重排的梭形細(xì)胞腫瘤是一組新近發(fā)現(xiàn)的、罕見的梭形細(xì)胞腫瘤[5-6]，具有獨(dú)特的分子病理學(xué)、形態(tài)學(xué)譜系和組織學(xué)分級(jí)特點(diǎn)，并且免疫組化染色示S-100和CD34雙表達(dá)。該腫瘤形態(tài)學(xué)譜較廣，從交界性梭形細(xì)胞腫瘤到高級(jí)別肉瘤，最常見的特征是形態(tài)單一的梭形細(xì)胞，間質(zhì)不同程度透明變性且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。WHO(2020)軟組織和骨腫瘤分類明確說明該類腫瘤不包括ETV6-NTRK3基因融合的嬰兒纖維肉瘤[6]。本例雖然發(fā)現(xiàn)ETV6-NTRK3基因融合，結(jié)合HE形態(tài)以及患者是成年女性的臨床特點(diǎn)，作者認(rèn)為本例不能診斷為嬰兒纖維肉瘤，而應(yīng)屬于NTRK重排的梭形細(xì)胞腫瘤的一種高級(jí)別梭形細(xì)胞肉瘤。雖然這種形似纖維肉瘤的NTRK重排的肉瘤全身多處均可發(fā)生，但發(fā)生于子宮頸的病例更罕見，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道僅15例[3-4,7-9]。NTRK基因重排的子宮頸肉瘤發(fā)病年齡23～60歲，中位年齡34歲。患者多因陰道不規(guī)則出血就診。腫瘤最大徑1.5～12.0 cm，切面灰白、灰黃色，實(shí)性，質(zhì)軟，少數(shù)病例出現(xiàn)出血、壞死區(qū)，部分腫瘤可見黏液變性。NTRK基因重排的子宮頸肉瘤與周圍組織分界不清，可見纖維性包膜或假包膜。鏡下特點(diǎn)：(1)典型的肉瘤特征：成束的梭形細(xì)胞呈席紋狀和人字形排列；(2)血管豐富：腫瘤中有各類血管，厚壁血管的管壁常出現(xiàn)玻璃樣變性及纖維化；(3)細(xì)胞核異型性：多為輕～中度；(4)炎癥細(xì)胞：多出現(xiàn)淋巴細(xì)胞灶性浸潤(rùn)；免疫組化標(biāo)記雖有些差異，但CD34和S-100均陽(yáng)性，SMA、desmin、h-Caldesmon均陰性?？偨Y(jié)文獻(xiàn)報(bào)道15例NTRK基因重排的子宮頸肉瘤的臨床病理特點(diǎn)(表1)，發(fā)現(xiàn)15例均無ETV6-NTRK3基因融合。因此，本例ETV6-NTRK3基因融合的子宮頸肉瘤拓展了NTRK基因重排的梭形細(xì)胞腫瘤的臨床病理譜系，對(duì)軟組織腫瘤和婦科腫瘤病理醫(yī)師加深對(duì)這類新腫瘤的認(rèn)識(shí)具有重要價(jià)值。

表1 15例NTRK基因重排的子宮頸肉瘤的臨床病理資料

3.2 鑒別診斷(1)PDGFB基因重排的子宮頸纖維肉瘤：形態(tài)學(xué)與皮膚隆突性纖維肉瘤非常相似，免疫表型亦可出現(xiàn)S-100與CD34的共表達(dá)，但間質(zhì)通常不出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，血管淋巴管浸潤(rùn)常見，通常好發(fā)于絕經(jīng)后的老年女性，分子檢測(cè)為COLA1A/PDGFB基因重排。(2)高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ZC3H7B-BCOR基因重排相關(guān))：該腫瘤鏡下具有廣泛的黏液樣基質(zhì)、細(xì)胞呈束狀排列、核具有多形性，具有類似經(jīng)典的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的舌樣浸潤(rùn)肌壁及血管；分子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ZC3H7B-BCOR基因融合。(3)平滑肌肉瘤：腫瘤肉眼可見質(zhì)地較糟脆，常伴有出血、壞死和囊性變。形態(tài)學(xué)與NTRK基因重排的肉瘤較為類似，但平滑肌肉瘤常見地圖樣壞死，細(xì)胞異型性大，免疫組化標(biāo)記平滑肌標(biāo)志物陽(yáng)性，可資鑒別。(4)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：多發(fā)生于子宮體，鏡下見腫瘤由兩端尖銳的梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞核具有中～重度異型性，易見瘤巨細(xì)胞，間質(zhì)常伴有大量的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤中常見薄壁細(xì)長(zhǎng)的“雞爪”樣血管，F(xiàn)ISH檢測(cè)常有ALK和(或)ROS1基因重排；而NTRK基因重排的肉瘤細(xì)胞核為輕～中度異型性，腫瘤中大多為厚壁血管，間質(zhì)可見灶性的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[3]。(5)成人型纖維肉瘤：鏡下特征性的梭形細(xì)胞呈魚骨樣排列，細(xì)胞之間有纖細(xì)的膠原纖維分隔，形態(tài)與NTRK基因重排的肉瘤較難鑒別，需行分子檢測(cè)才能鑒別兩者。(6)惡性孤立性纖維性腫瘤：典型的腫瘤無固定結(jié)構(gòu)，由細(xì)胞稀少區(qū)和細(xì)胞豐富區(qū)交替分布，兩者之間有粗大的玻璃樣變膠原分隔，細(xì)胞核異型性大，有腫瘤性壞死和大量的核分裂。免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞特征性的表達(dá)CD34和STAT6，有助于診斷。(7)惡性胃腸道間質(zhì)瘤：也是梭形細(xì)胞腫瘤，組織形態(tài)學(xué)多樣，但免疫組化標(biāo)記CD117、DOG1以及CD34陽(yáng)性，可資鑒別。(8)黑色素瘤：多數(shù)為富于色素的病變，形態(tài)學(xué)多樣，梭形細(xì)胞相對(duì)一致，細(xì)胞核無明顯多形性，腫瘤間質(zhì)常有明顯結(jié)締組織增生反應(yīng)，免疫組化標(biāo)記S-100、HMB-45、Melan-A陽(yáng)性，可資鑒別。

3.3 發(fā)病機(jī)制研究表明，NTRK基因重排將導(dǎo)致NTRK基因家族成員(NTRK1、NTRK2、NTRK3)與另一個(gè)不相關(guān)的基因融合在一起。NTRK基因的3′部分發(fā)生了包含催化酪氨酸激酶域與相關(guān)基因5′部分的內(nèi)框融合[9]。TRK蛋白可與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子結(jié)合，進(jìn)而誘導(dǎo)TRK受體二聚體化、磷酸化，并且級(jí)聯(lián)放大激活PI3K、RAS/RAF/MEK和PLC-gamma等下游信號(hào)[10-11]。TRK融合蛋白處于持續(xù)活躍狀態(tài)，引發(fā)永久性的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，驅(qū)動(dòng)TRK融合腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散，這與ALK和ROS1基因融合的致癌原理類似。

3.4 檢測(cè)方法及評(píng)估NTRK基因重排的肉瘤免疫特征非特異性。在SOX10陰性的情況下，多個(gè)病例中CD34和S-100共表達(dá)，但兩者表達(dá)的強(qiáng)度可不一致。文獻(xiàn)報(bào)道，CD34和S-100均彌漫強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)往往提示為NTRK1基因融合[11-12]。初篩NTRK重排腫瘤的檢測(cè)方法是免疫組化顯示pan-TRK蛋白陽(yáng)性，以鑒定NTRK重排的肉瘤[13-14]。但是考慮到該抗體對(duì)NTRK3的敏感性僅為50%～70%，故仍需使用分子檢測(cè)予以證實(shí)。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology, ESMO)推薦NTRK基因的檢測(cè)策略：在已知具有高頻率NTRK基因重排的特定類型腫瘤中利用FISH或RT-PCR法直接確診，非特異性類型腫瘤若條件允許可使用NGS檢測(cè)直接確診。因此，NGS法是現(xiàn)階段檢測(cè)NTRK基因重排的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。

3.5 治療與預(yù)后該腫瘤為高侵襲性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道患者均在全麻下行子宮全切+雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后隨訪最長(zhǎng)達(dá)108個(gè)月，患者有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[4]。本例術(shù)后密切隨訪13個(gè)月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。腫瘤的預(yù)后資料較少。使用TRK抑制劑治療子宮頸患者的有效率高達(dá)70%，而其他部位的患者治療有效率則為30%。因此，TRK抑制劑的靶向治療可能會(huì)使患者大為受益[15]。本例患者為子宮頸部位的腫瘤，為防止腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，建議患者術(shù)后需服用TRK抑制劑并長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，NTRK基因重排的肉瘤是子宮罕見的間葉源性腫瘤，準(zhǔn)確的診斷必須將形態(tài)學(xué)、免疫組化及分子檢測(cè)結(jié)果相結(jié)合。發(fā)生于子宮的腫瘤大多位于子宮頸，術(shù)后NTRK基因重排的廣譜抗癌藥(拉羅替尼)的使用，尤其是對(duì)晚期和轉(zhuǎn)移的患者較為有效[16-17]。這類腫瘤的預(yù)后尚不清楚，可能有復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；這需要我們積累更多病例、隨訪更長(zhǎng)時(shí)間才能進(jìn)一步明確。