劉涵瀚,胡俊波,陳瓊榮,唐 娜,閔曉紅,董玲丹,張艷麗
神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性酪氨酸激酶受體基因(NTRK1/2/3)分別編碼原肌球蛋白受體激酶TRKA/B/C,3個(gè)TRK蛋白很少表達(dá)于神經(jīng)組織外,但這3個(gè)基因與其他伴侶基因融合而導(dǎo)致3個(gè)TRK受體結(jié)構(gòu)激活被認(rèn)為是泛癌種的致癌因素[1]。近年,文獻(xiàn)報(bào)道多種罕見的成人和兒童各器官系統(tǒng)腫瘤中NTRK的基因重排,包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、乳腺、骨組織、皮膚和軟組織[2-3]。NTRK基因重排的子宮肉瘤是一組新近發(fā)現(xiàn)的腫瘤,發(fā)生于子宮體和子宮頸,形態(tài)上與纖維肉瘤較為相似,并可能表現(xiàn)為高度的侵襲性[4-5]。NTRK基因重排的子宮頸肉瘤是子宮頸間葉細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤,非常罕見,目前全球僅報(bào)道15例。本文現(xiàn)報(bào)道1例NTRK基因重排的子宮頸肉瘤的臨床特點(diǎn)、組織學(xué)表現(xiàn)、免疫表型、分子檢測(cè)結(jié)果、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后等,旨在提高對(duì)其的認(rèn)知水平。
1.1 臨床資料患者女性,33歲。因陰道出血18天入院。MRI平掃+增強(qiáng)示陰道前上壁富血供,可見T1、T2稍長(zhǎng)腫塊影,大小4.5 cm×1.6 cm×4.5 cm,增強(qiáng)掃描腫塊呈明顯強(qiáng)化,陰道前壁與周圍組織分界清,手術(shù)方式為陰道鏡腫塊切除術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血清CA125 43.80 U/mL,血清癌胚抗原及甲胎蛋白均正常。
1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,4 μm厚切片,HE染色。免疫組化染色采用SP法,所用抗體均購(gòu)自Dako公司,pan-TRK(1 ∶200)購(gòu)自Abcam公司,具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。采用FISH法檢測(cè)NTRK基因易位,NTRK3、ETV6雙色融合信號(hào)探針購(gòu)自廣州安必平醫(yī)藥公司,橘紅色熒光探針與ETV6基因5′端結(jié)合,綠色熒光探針與NTRK3基因3′端結(jié)合,當(dāng)觀察到橘紅色、綠色信號(hào)聚集(黃色)判讀為陽(yáng)性細(xì)胞。計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞,陽(yáng)性細(xì)胞比例超過15%判讀為陽(yáng)性。
2.1 眼觀子宮頸腫塊:灰白色不整形碎組織,大小9.0 cm×8.0 cm×5.0 cm,切面灰白、灰黃色,實(shí)性,質(zhì)軟,部分區(qū)切面可見灰黃色黏凍樣物。
2.2 鏡檢腫瘤組織由彌漫一致的梭形細(xì)胞組成,交叉呈束狀,部分區(qū)呈人字形、席紋狀排列(圖1);腫瘤中可見較多血管,厚壁大血管管壁部分區(qū)玻璃樣變性(圖2);腫瘤細(xì)胞呈紡錘形,部分為卵圓形,兩頭圓鈍,胞質(zhì)少,局灶區(qū)胞質(zhì)空泡化;細(xì)胞核具有輕~中度的異型性,核仁不明顯;核分裂象易見(>30/10 HPF)(圖3);無壞死;脈管內(nèi)未見瘤栓;形態(tài)單一,無異源性成分;灶區(qū)可見淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4);無法判斷邊界,部分區(qū)似有包膜。
圖1 腫瘤組織由彌漫一致的梭形細(xì)胞組成,交叉呈束狀,部分區(qū)呈席紋狀排列 圖2 腫瘤中的厚壁大血管管壁部分區(qū)玻璃樣變性 圖3 細(xì)胞核輕度異型,核分裂象易見 圖4 灶區(qū)間質(zhì)可見淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn) 圖5 腫瘤細(xì)胞pan-TRK(+),SP法 圖6 腫瘤細(xì)胞vimentin(+),SP法 圖7 腫瘤細(xì)胞CD34(+),SP法 圖8 腫瘤細(xì)胞S-100(+),SP法 圖9 FISH示ETV6-NTRK3基因重排,采用雙色融合分析顯示NTRK3(綠色,端粒)和ETV6(紅色,著絲粒)信號(hào)融合為黃色信號(hào)
2.3 免疫表型梭形腫瘤細(xì)胞pan-TRK(圖5)、vimentin(圖6)、CD34(圖7)和S-100(圖8)均(+),EMA、p53、p16、ER、PR、CD10、BCOR、SMA、desmin、h-Caldesmon、Cyclin D1、ALK、CD117、STAT6、SOX10、HMB-45、Melan-A均(-),Ki-67增殖指數(shù)為40%。
2.4 病理診斷子宮頸低級(jí)別梭形細(xì)胞惡性腫瘤,建議行分子病理檢查排除NTRK基因重排的肉瘤。
2.5 分子檢測(cè)FISH檢測(cè)顯示NTRK3基因紅、綠信號(hào)分離(圖9),NTRK3基因重排呈陽(yáng)性;NGS檢測(cè)證實(shí)有ETV6-NTRK3基因融合。
3.1 診斷本例鏡下見腫瘤富于細(xì)胞,胖梭形細(xì)胞呈短束狀及席紋狀排列,背景為輕度纖維化的間質(zhì)并有大量厚壁血管,混有少量淋巴細(xì)胞。梭形腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核呈卵圓形,有輕度多形性,染色質(zhì)空泡狀,核仁不明顯;胞質(zhì)中等量,嗜雙色性;核分裂象易見,未見壞死。免疫組化標(biāo)記梭形腫瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)表達(dá)CD34、S-100,pan-TRK在胞質(zhì)彌漫表達(dá);NGS和FISH檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ETV6-NTRK3基因重排。因此,本例結(jié)合組織形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子檢測(cè)結(jié)果,均符合NTRK基因重排的梭形細(xì)胞腫瘤(NTRK-rearranged spindle cell neoplasms)。NTRK基因重排的梭形細(xì)胞腫瘤是一組新近發(fā)現(xiàn)的、罕見的梭形細(xì)胞腫瘤[5-6],具有獨(dú)特的分子病理學(xué)、形態(tài)學(xué)譜系和組織學(xué)分級(jí)特點(diǎn),并且免疫組化染色示S-100和CD34雙表達(dá)。該腫瘤形態(tài)學(xué)譜較廣,從交界性梭形細(xì)胞腫瘤到高級(jí)別肉瘤,最常見的特征是形態(tài)單一的梭形細(xì)胞,間質(zhì)不同程度透明變性且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。WHO(2020)軟組織和骨腫瘤分類明確說明該類腫瘤不包括ETV6-NTRK3基因融合的嬰兒纖維肉瘤[6]。本例雖然發(fā)現(xiàn)ETV6-NTRK3基因融合,結(jié)合HE形態(tài)以及患者是成年女性的臨床特點(diǎn),作者認(rèn)為本例不能診斷為嬰兒纖維肉瘤,而應(yīng)屬于NTRK重排的梭形細(xì)胞腫瘤的一種高級(jí)別梭形細(xì)胞肉瘤。雖然這種形似纖維肉瘤的NTRK重排的肉瘤全身多處均可發(fā)生,但發(fā)生于子宮頸的病例更罕見,目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道僅15例[3-4,7-9]。NTRK基因重排的子宮頸肉瘤發(fā)病年齡23~60歲,中位年齡34歲。患者多因陰道不規(guī)則出血就診。腫瘤最大徑1.5~12.0 cm,切面灰白、灰黃色,實(shí)性,質(zhì)軟,少數(shù)病例出現(xiàn)出血、壞死區(qū),部分腫瘤可見黏液變性。NTRK基因重排的子宮頸肉瘤與周圍組織分界不清,可見纖維性包膜或假包膜。鏡下特點(diǎn):(1)典型的肉瘤特征:成束的梭形細(xì)胞呈席紋狀和人字形排列;(2)血管豐富:腫瘤中有各類血管,厚壁血管的管壁常出現(xiàn)玻璃樣變性及纖維化;(3)細(xì)胞核異型性:多為輕~中度;(4)炎癥細(xì)胞:多出現(xiàn)淋巴細(xì)胞灶性浸潤(rùn);免疫組化標(biāo)記雖有些差異,但CD34和S-100均陽(yáng)性,SMA、desmin、h-Caldesmon均陰性??偨Y(jié)文獻(xiàn)報(bào)道15例NTRK基因重排的子宮頸肉瘤的臨床病理特點(diǎn)(表1),發(fā)現(xiàn)15例均無ETV6-NTRK3基因融合。因此,本例ETV6-NTRK3基因融合的子宮頸肉瘤拓展了NTRK基因重排的梭形細(xì)胞腫瘤的臨床病理譜系,對(duì)軟組織腫瘤和婦科腫瘤病理醫(yī)師加深對(duì)這類新腫瘤的認(rèn)識(shí)具有重要價(jià)值。
表1 15例NTRK基因重排的子宮頸肉瘤的臨床病理資料
3.2 鑒別診斷(1)PDGFB基因重排的子宮頸纖維肉瘤:形態(tài)學(xué)與皮膚隆突性纖維肉瘤非常相似,免疫表型亦可出現(xiàn)S-100與CD34的共表達(dá),但間質(zhì)通常不出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),血管淋巴管浸潤(rùn)常見,通常好發(fā)于絕經(jīng)后的老年女性,分子檢測(cè)為COLA1A/PDGFB基因重排。(2)高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ZC3H7B-BCOR基因重排相關(guān)):該腫瘤鏡下具有廣泛的黏液樣基質(zhì)、細(xì)胞呈束狀排列、核具有多形性,具有類似經(jīng)典的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的舌樣浸潤(rùn)肌壁及血管;分子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ZC3H7B-BCOR基因融合。(3)平滑肌肉瘤:腫瘤肉眼可見質(zhì)地較糟脆,常伴有出血、壞死和囊性變。形態(tài)學(xué)與NTRK基因重排的肉瘤較為類似,但平滑肌肉瘤常見地圖樣壞死,細(xì)胞異型性大,免疫組化標(biāo)記平滑肌標(biāo)志物陽(yáng)性,可資鑒別。(4)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤:多發(fā)生于子宮體,鏡下見腫瘤由兩端尖銳的梭形細(xì)胞組成,細(xì)胞核具有中~重度異型性,易見瘤巨細(xì)胞,間質(zhì)常伴有大量的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),腫瘤中常見薄壁細(xì)長(zhǎng)的“雞爪”樣血管,F(xiàn)ISH檢測(cè)常有ALK和(或)ROS1基因重排;而NTRK基因重排的肉瘤細(xì)胞核為輕~中度異型性,腫瘤中大多為厚壁血管,間質(zhì)可見灶性的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[3]。(5)成人型纖維肉瘤:鏡下特征性的梭形細(xì)胞呈魚骨樣排列,細(xì)胞之間有纖細(xì)的膠原纖維分隔,形態(tài)與NTRK基因重排的肉瘤較難鑒別,需行分子檢測(cè)才能鑒別兩者。(6)惡性孤立性纖維性腫瘤:典型的腫瘤無固定結(jié)構(gòu),由細(xì)胞稀少區(qū)和細(xì)胞豐富區(qū)交替分布,兩者之間有粗大的玻璃樣變膠原分隔,細(xì)胞核異型性大,有腫瘤性壞死和大量的核分裂。免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞特征性的表達(dá)CD34和STAT6,有助于診斷。(7)惡性胃腸道間質(zhì)瘤:也是梭形細(xì)胞腫瘤,組織形態(tài)學(xué)多樣,但免疫組化標(biāo)記CD117、DOG1以及CD34陽(yáng)性,可資鑒別。(8)黑色素瘤:多數(shù)為富于色素的病變,形態(tài)學(xué)多樣,梭形細(xì)胞相對(duì)一致,細(xì)胞核無明顯多形性,腫瘤間質(zhì)常有明顯結(jié)締組織增生反應(yīng),免疫組化標(biāo)記S-100、HMB-45、Melan-A陽(yáng)性,可資鑒別。
3.3 發(fā)病機(jī)制研究表明,NTRK基因重排將導(dǎo)致NTRK基因家族成員(NTRK1、NTRK2、NTRK3)與另一個(gè)不相關(guān)的基因融合在一起。NTRK基因的3′部分發(fā)生了包含催化酪氨酸激酶域與相關(guān)基因5′部分的內(nèi)框融合[9]。TRK蛋白可與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子結(jié)合,進(jìn)而誘導(dǎo)TRK受體二聚體化、磷酸化,并且級(jí)聯(lián)放大激活PI3K、RAS/RAF/MEK和PLC-gamma等下游信號(hào)[10-11]。TRK融合蛋白處于持續(xù)活躍狀態(tài),引發(fā)永久性的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng),驅(qū)動(dòng)TRK融合腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散,這與ALK和ROS1基因融合的致癌原理類似。
3.4 檢測(cè)方法及評(píng)估NTRK基因重排的肉瘤免疫特征非特異性。在SOX10陰性的情況下,多個(gè)病例中CD34和S-100共表達(dá),但兩者表達(dá)的強(qiáng)度可不一致。文獻(xiàn)報(bào)道,CD34和S-100均彌漫強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)往往提示為NTRK1基因融合[11-12]。初篩NTRK重排腫瘤的檢測(cè)方法是免疫組化顯示pan-TRK蛋白陽(yáng)性,以鑒定NTRK重排的肉瘤[13-14]。但是考慮到該抗體對(duì)NTRK3的敏感性僅為50%~70%,故仍需使用分子檢測(cè)予以證實(shí)。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology, ESMO)推薦NTRK基因的檢測(cè)策略:在已知具有高頻率NTRK基因重排的特定類型腫瘤中利用FISH或RT-PCR法直接確診,非特異性類型腫瘤若條件允許可使用NGS檢測(cè)直接確診。因此,NGS法是現(xiàn)階段檢測(cè)NTRK基因重排的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。
3.5 治療與預(yù)后該腫瘤為高侵襲性腫瘤,文獻(xiàn)報(bào)道患者均在全麻下行子宮全切+雙側(cè)附件切除術(shù),術(shù)后隨訪最長(zhǎng)達(dá)108個(gè)月,患者有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[4]。本例術(shù)后密切隨訪13個(gè)月,未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。腫瘤的預(yù)后資料較少。使用TRK抑制劑治療子宮頸患者的有效率高達(dá)70%,而其他部位的患者治療有效率則為30%。因此,TRK抑制劑的靶向治療可能會(huì)使患者大為受益[15]。本例患者為子宮頸部位的腫瘤,為防止腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,建議患者術(shù)后需服用TRK抑制劑并長(zhǎng)期隨訪。
綜上所述,NTRK基因重排的肉瘤是子宮罕見的間葉源性腫瘤,準(zhǔn)確的診斷必須將形態(tài)學(xué)、免疫組化及分子檢測(cè)結(jié)果相結(jié)合。發(fā)生于子宮的腫瘤大多位于子宮頸,術(shù)后NTRK基因重排的廣譜抗癌藥(拉羅替尼)的使用,尤其是對(duì)晚期和轉(zhuǎn)移的患者較為有效[16-17]。這類腫瘤的預(yù)后尚不清楚,可能有復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;這需要我們積累更多病例、隨訪更長(zhǎng)時(shí)間才能進(jìn)一步明確。