徐 怡，潘云翠，王 倩，胡愛艷，王守梅，何妙俠，張樹輝

肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, iCCA)是肝內(nèi)膽管分化的惡性上皮性腫瘤，僅次于肝細(xì)胞性肝癌，位居肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的第2位，其病變的發(fā)生可能與肝內(nèi)膽管、肝祖細(xì)胞或干細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)[1]。2012年Nakanuma等[2]首先描述一種具有膽管板畸形(ductal plate malformation, DPM)結(jié)構(gòu)的iCCA，隨后相繼報道了散在病例[3-5]，迄今為止國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。該亞型腫瘤十分罕見，多無臨床癥狀和典型的影像學(xué)表現(xiàn)，預(yù)后亦好于經(jīng)典型iCCA[2]。本文回顧性分析5例具有DPM結(jié)構(gòu)iCCA的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷與鑒別診斷等，旨在提高對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2010～2019年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院病理科復(fù)檢的283例原發(fā)性iCCA，嚴(yán)格執(zhí)行iCCA的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有DPM結(jié)構(gòu)的iCCA指DPM結(jié)構(gòu)成分占iCCA 50%以上[2]。其中4例診斷為具有DPM結(jié)構(gòu)的iCCA，占1.41%，另有1例會診病例。所有病例均經(jīng)兩名有經(jīng)驗的病理醫(yī)師重新閱片。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm厚切片，行常規(guī)HE及免疫組化EnVision兩步法染色，光鏡下觀察其病理組織學(xué)形態(tài)。一抗包括Hep-par 1、AFP、Arginase-1、Glypican-3、CK7、CK18、CK19、CK20、CKpan、LCK、HCK、CK5/6、vimentin、mCEA、pCEA、CA19-9、EMA、MUC-2、MUC5AC、MUC-6、EpCAM、CD56、E-cadherin、CD117、CD10、CD31、CD34、D2-40、CgA、Syn、CDX-2、TTF-1、PAX8、WT-1、Ki-67、p53和β-catenin等，均購自福州邁新公司。用PBS代替一抗作為陰性對照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征5例具有DPM結(jié)構(gòu)的iCCA中，男性2例，女性3例，平均年齡51.6(35～64)歲。4例為體檢發(fā)現(xiàn)，無臨床不適；1例為原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)。病變均為單發(fā)，3例位于肝右葉，2例位于肝左葉。所有患者術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)除肝臟外臟器或組織異常病變(表1)。

表1 5例具有膽管板畸形結(jié)構(gòu)的肝內(nèi)膽管癌的臨床資料及隨訪

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤與周圍肝組織界限尚清，但均無纖維包膜。腫瘤直徑0.9～4.6 cm。腫瘤切面灰白、灰黃色，質(zhì)地中等、稍硬，無出血、壞死及囊性變(圖1)。

圖1 腫瘤位于肝被膜下，呈灰黃色，質(zhì)韌 圖2 具有膽管板畸形結(jié)構(gòu)的肝內(nèi)膽管癌腫瘤腺體由不規(guī)則形和擴(kuò)張的管腔組成，腺腔內(nèi)可見不規(guī)則突起和橋接結(jié)構(gòu)，類似良性膽管板畸形 圖3 具有膽管板畸形結(jié)構(gòu)的肝內(nèi)膽管癌腫瘤腺體被覆單層扁形、立方或低柱狀細(xì)胞，細(xì)胞核輕度異型 圖4 腫瘤內(nèi)可見灶性經(jīng)典型的肝內(nèi)膽管癌成分 圖5 具有膽管板畸形結(jié)構(gòu)的肝內(nèi)膽管癌腺體管腔側(cè)表達(dá)EMA，EnVision兩步法 圖6 具有膽管板畸形結(jié)構(gòu)的肝內(nèi)膽管癌腺體基底側(cè)表達(dá)EpCAM，EnVision兩步法

2.2.2鏡檢 腫瘤結(jié)節(jié)無包膜，腫瘤組織由不同分化程度的iCCA組成，向周圍肝組織浸潤生長。腫瘤由許多模糊的小結(jié)節(jié)狀區(qū)域組成，這些結(jié)節(jié)狀區(qū)域被纖維組織包繞或被纖維帶分隔。腫瘤腺體由不規(guī)則形和擴(kuò)張的管腔組成，擴(kuò)張的腺腔內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞突入管腔，形成不規(guī)則突起和橋接結(jié)構(gòu)(圖2)，類似于良性DPM。腫瘤腺體被覆單層扁形、立方或低柱狀細(xì)胞，胞質(zhì)清晰而稀疏、均質(zhì)粉染或略嗜伊紅；細(xì)胞核小且輕度異型，核染色質(zhì)增粗，可見小核仁，核分裂象少見或無(圖3)。腫瘤中央?yún)^(qū)細(xì)胞數(shù)量減少，纖維化程度更高。在邊界處，一些肝小葉或再生結(jié)節(jié)被腫瘤組織取代，結(jié)節(jié)狀癌區(qū)偶可見少量殘留的肝實質(zhì)。此外，在所有病例中，可見小灶經(jīng)典型iCCA和低分化癌組織(圖4)。間質(zhì)伴促纖維增生反應(yīng)，并可見灶性淋巴細(xì)胞浸潤。

2.2.3免疫表型 與經(jīng)典型iCCA相似，具有DPM結(jié)構(gòu)的iCCA腫瘤細(xì)胞均彌漫表達(dá)CK7、CK19、mCEA和CA19-9。EMA在腫瘤腺體的管腔側(cè)清晰表達(dá)(圖5)，EpCAM(圖6)和CD56在腺體的基底側(cè)可有表達(dá)，MUC-6在部分病例腫瘤腺體的管腔側(cè)表達(dá)。Ki-67增殖指數(shù)一般<10%，經(jīng)典型iCCA可達(dá)20%～30%。肝細(xì)胞標(biāo)志物如Hep-par 1、AFP、Arginase-1、Glypican-3、pCEA和CD10，以及其它標(biāo)志物如CK18、CK20、vimentin等均不表達(dá)。

2.3 病理診斷iCCA，DPM結(jié)構(gòu)為主型。

2.4 隨訪5例患者均行腫瘤完整切除術(shù)，術(shù)后隨訪4～36個月，1例于術(shù)后4個月后因肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移死亡；1例于術(shù)后20個月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，失訪。另外3例術(shù)后24～36個月無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(表1)。

3 討論

iCCA的發(fā)生通常與慢性肝炎、硬化性膽管炎和肝吸蟲病等顯著相關(guān)，膽道畸形如Caroli病、先天性膽管囊腫、肝內(nèi)結(jié)石等是膽管癌的危險因素[1,6]。DPM是指由于膽管板重塑發(fā)生障礙，導(dǎo)致在出生后的肝臟中仍持續(xù)存在過多胚胎狀態(tài)的膽管板，其組織學(xué)特點是明顯不規(guī)則的彎曲小管，有橋接結(jié)構(gòu)，膽管細(xì)胞突入到管腔中[7-8]。WHO(2019)肝和肝內(nèi)膽管腫瘤分類已將其視為小膽管型iCCA的亞型，可能為殘存DPM的惡性轉(zhuǎn)化或來源于膽管板的前體細(xì)胞[1-2]。

3.1 臨床特征本組患者多為中老年人，性別差異不明顯，多無臨床癥狀，肝左、右葉均可發(fā)生，多為單個病灶。實驗室檢查通常無特異性表現(xiàn)，絕大多數(shù)病例為體檢發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查也易誤診。

3.2 病理特征該腫瘤體積較小，無包膜、邊界尚清，切面灰白、灰黃色，質(zhì)地中等、稍硬，無出血、壞死。除經(jīng)典型iCCA成分外，本組病例最主要的特點：(1)腫瘤結(jié)構(gòu)由不規(guī)則形和擴(kuò)張的管腔組成，擴(kuò)張的腺腔內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞突入管腔，形成不規(guī)則突起和橋接結(jié)構(gòu)，類似DPM，可伴有膽汁濃縮；(2)腫瘤細(xì)胞類似良性膽管細(xì)胞，細(xì)胞異型性?。?3)豐富的纖維化間質(zhì)；(4)免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)較低，表達(dá)EMA和EpCAM。

3.3 鑒別診斷(1)其它組織學(xué)類型的iCCA：主要由不規(guī)則的異型腺體構(gòu)成，可見腺管狀或微乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性相對較大，Ki-67增殖指數(shù)較高，無明確的DPM結(jié)構(gòu)[9-10]。(2)膽管相關(guān)良性病變：膽管錯構(gòu)瘤通常為直徑小于0.5 cm的多發(fā)性結(jié)節(jié)，鏡下為不規(guī)則或圓形的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)；膽管腺瘤

通常為小膽管密集分布于纖維性間質(zhì)內(nèi)，腔內(nèi)無膽汁，對周邊肝組織無侵犯；膽管腺纖維瘤邊界清晰，具有復(fù)雜分支微囊結(jié)構(gòu)；間葉性錯構(gòu)瘤多發(fā)生于兒童，病變多位于肝右葉，鏡下由疏松結(jié)締組織、擴(kuò)張的血管與淋巴管、多個不規(guī)則膽管，以及散布于其間的肝實質(zhì)構(gòu)成[1,6]。病變細(xì)胞無明顯異型性，病理檢查是確診的關(guān)鍵。(3)轉(zhuǎn)移性腺癌：通常有相關(guān)腫瘤病史，結(jié)合組織學(xué)及免疫表型基本可以排除。

3.4 治療及預(yù)后本組患者術(shù)后生存6～36個月或更長。臨床研究顯示，具有DPM結(jié)構(gòu)的iCCA預(yù)后好于經(jīng)典型iCCA，但尚未定論。腫瘤診斷時體積均較小，早期發(fā)現(xiàn)并完整手術(shù)切除仍是首選治療方式。行根治性手術(shù)治療后患者預(yù)后良好，應(yīng)慎重行術(shù)后輔助治療。正確認(rèn)識其發(fā)病機(jī)制、臨床病理診斷、預(yù)后和個體化治療需積累更多病例及系統(tǒng)深入的分析。