曾 強(qiáng)，蔡秀虹，張 聲，李國(guó)平，羅 勝，陳林鶯

乳腺纖維上皮性腫瘤是一組以上皮和間質(zhì)成分同時(shí)增生為特征的雙相性腫瘤，包括纖維腺瘤(fibroadenoma, FA)和葉狀腫瘤(phyllodes tumour, PT)，兩者在臨床表現(xiàn)和外科處理上存在不同，前者一般少見(jiàn)復(fù)發(fā)并且隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸消退，后者存在一定程度的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，需外科手術(shù)切除并要求切緣陰性[1-2]。FA是女性常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤，PT相對(duì)罕見(jiàn)，根據(jù)WHO(2019)乳腺腫瘤分類(lèi)的建議，使用一系列組織學(xué)參數(shù)將兩者區(qū)分并對(duì)PT進(jìn)行分級(jí)[3]，但由于組織學(xué)特征的重疊、評(píng)估組織學(xué)參數(shù)的主觀性和腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性等因素給精確診斷帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)。本實(shí)驗(yàn)回顧性分析5例首發(fā)病灶診斷為FA，復(fù)發(fā)后診斷為PT的原發(fā)病灶和復(fù)發(fā)病灶，探討其臨床特征、鏡下多項(xiàng)組織學(xué)表現(xiàn)的多種組合與最終診斷之間的聯(lián)系，以期提高乳腺纖維上皮性腫瘤的臨床病理診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2007～2020年福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的5例首發(fā)病灶診斷為FA，復(fù)發(fā)后確診為PT，5例患者均為女性，初始發(fā)病年齡平均(40±6.0)歲，復(fù)發(fā)平均年齡(45±5.4)歲。

1.2 方法復(fù)閱5例患者原發(fā)病灶、復(fù)發(fā)病灶的手術(shù)切除標(biāo)本HE切片，鏡下觀察同一患者的原發(fā)病灶和復(fù)發(fā)病灶的病理特征，并觀察CD34、CD117、Ki-67、p53的表達(dá)。所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。采用免疫組化EliVision法檢測(cè)CD34(克隆號(hào)QBEnd/10，福州邁新生物公司)、CD117(多克隆，丹麥Dako公司)、Ki-67(克隆號(hào)MIB-1，北京中杉金橋生物公司)、p53(克隆號(hào)DO-7，丹麥Dako公司)的表達(dá)。所有病理特征均由兩名病理醫(yī)師獨(dú)立閱片評(píng)價(jià)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1組織學(xué)指標(biāo)及判讀標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)習(xí)所有HE切片，對(duì)組織學(xué)改變記錄如下：(1)組織學(xué)結(jié)構(gòu)：管周為主型、管內(nèi)為主型；(2)浸潤(rùn)性邊界：至少局灶性腫瘤相關(guān)性膠原纖維滲透性浸潤(rùn)或浸潤(rùn)脂肪組織；(3)發(fā)達(dá)葉狀結(jié)構(gòu)：指間質(zhì)細(xì)胞增生呈舌狀擠壓導(dǎo)管上皮或深的管周裂隙樣結(jié)構(gòu)；(4)異質(zhì)性結(jié)構(gòu)：上皮和間質(zhì)細(xì)胞密度與分布不均勻；(5)間質(zhì)密度增高分為輕、中、重：密度增高指腫瘤間質(zhì)細(xì)胞數(shù)為正常間質(zhì)細(xì)胞的2倍以上，輕度為間質(zhì)細(xì)胞核無(wú)重疊，中度為部分重疊，重度為多數(shù)重疊；(6)間質(zhì)過(guò)度生長(zhǎng)：4倍物鏡下，僅見(jiàn)間質(zhì)細(xì)胞且未見(jiàn)上皮成分；(7)間質(zhì)細(xì)胞異型性分為輕、中、重：細(xì)胞大小輕微不一致且具有平滑的細(xì)胞輪廓為輕異型性，可識(shí)別細(xì)胞大小差異、核膜不規(guī)則，超過(guò)輕度異型程度為中度異型性，顯著的細(xì)胞多形性、染色質(zhì)粗塊狀、核膜不規(guī)則和可見(jiàn)核仁為重度異型性；(8)核分裂：計(jì)數(shù)每10個(gè)HPF間質(zhì)細(xì)胞有絲分裂數(shù)；(9)袖套征：鄰近或?qū)Ч苌掀は麻g質(zhì)細(xì)胞密度增強(qiáng)。

1.3.2免疫組化判斷標(biāo)準(zhǔn) Ki-67、p53細(xì)胞核均呈棕褐色為陽(yáng)性，CD34、CD117細(xì)胞質(zhì)均呈棕褐色為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征5例患者均為女性，首發(fā)診斷均為FA，發(fā)病年齡31～48歲，平均(40±6.0)歲，腫瘤直徑(3.94±2.67) cm，復(fù)發(fā)后4例診斷為交界性PT，1例是良性PT，復(fù)發(fā)年齡為42～54歲，平均(45±5.4)歲，腫瘤直徑(4.8±3.68) cm，復(fù)發(fā)時(shí)間20～133個(gè)月，平均(59.2±46.2)個(gè)月。除外2例無(wú)首診病史，余患者原發(fā)和復(fù)發(fā)病程10天～9年不等。原發(fā)病灶3例為單發(fā)，2例為多發(fā)，均為同側(cè)；復(fù)發(fā)病灶5例均為同側(cè)單發(fā)。除外2例患者復(fù)發(fā)后影像學(xué)提示為PT或不除外惡性腫瘤，余原發(fā)、復(fù)發(fā)病灶影像學(xué)均考慮良性病變(表1)。

表1 5例乳腺纖維上皮性腫瘤的臨床病理特征

2.2 病理特征及隨訪結(jié)果5例乳腺纖維上皮性腫瘤原發(fā)病灶和復(fù)發(fā)病灶病理特征分布詳見(jiàn)表2。5例原發(fā)病灶中，2例以管內(nèi)型生長(zhǎng)模式為主，3例為管周型。2例局部存在葉狀結(jié)構(gòu)(圖1)，4例可見(jiàn)浸潤(rùn)性邊界(圖2)。間質(zhì)細(xì)胞密度從輕度到灶區(qū)的重度(圖3)，同樣，間質(zhì)細(xì)胞的異型性也呈輕度到局部重度。2例可見(jiàn)少量的核分裂象。所有原發(fā)病灶均出現(xiàn)異質(zhì)性改變。

圖1 原發(fā)病灶中局部發(fā)達(dá)的葉狀結(jié)構(gòu)，并出現(xiàn)袖套征(箭頭)，袖套區(qū)局部放大(右上)表現(xiàn)為上皮下間質(zhì)細(xì)胞聚集 圖2 原發(fā)病灶局部間質(zhì)細(xì)胞密度明顯增高(箭頭)，高密度區(qū)放大(左上)可見(jiàn)細(xì)胞重度異型 圖3 原發(fā)病灶局部浸潤(rùn)(箭頭)，并可見(jiàn)脂肪組織浸潤(rùn) 圖4 復(fù)發(fā)病灶呈現(xiàn)明顯的葉狀結(jié)構(gòu)，且間質(zhì)細(xì)胞密度中度增高及中度異型 圖5 復(fù)發(fā)病灶間質(zhì)細(xì)胞密度中度增高和細(xì)胞重度異型 圖6 復(fù)發(fā)病灶間質(zhì)細(xì)胞密度增高，可見(jiàn)核分裂(箭頭)

表2 5例乳腺纖維上皮性腫瘤原發(fā)病灶和復(fù)發(fā)病灶病理特征分布

復(fù)發(fā)病灶：5例復(fù)發(fā)病灶中，3例以管內(nèi)型生長(zhǎng)模式為主，2例為管周型。2例存在明顯的葉狀結(jié)構(gòu)(圖4)，1例出現(xiàn)間質(zhì)過(guò)度生長(zhǎng)，5例均可見(jiàn)袖套征和浸潤(rùn)性邊界。復(fù)發(fā)病灶間質(zhì)細(xì)胞密度相較原發(fā)病灶有所升高，呈中至重度(圖5)，間質(zhì)細(xì)胞異型性呈輕到重，且無(wú)論是范圍還是數(shù)量，均超過(guò)原發(fā)病灶。復(fù)發(fā)病灶中核分裂常見(jiàn)(圖6)。所有復(fù)發(fā)病灶也均出現(xiàn)異質(zhì)性改變。

2.3 免疫表型CD34在10個(gè)病灶均顯示出異質(zhì)性表達(dá)，CD117均呈陰性，p53均呈強(qiáng)弱不等野生型著色模式，Ki-67增殖指數(shù)為2%～5%。

3 討論

本組5例原發(fā)腫瘤均診斷為FA，復(fù)發(fā)后4例診斷為交界性PT，1例為良性PT。無(wú)論是原發(fā)腫瘤還是復(fù)發(fā)腫瘤，鏡下大多存在一定的腫瘤異質(zhì)性、核分裂、浸潤(rùn)性邊界等特征性形態(tài)表現(xiàn)。

FA與PT同屬于乳腺纖維上皮性腫瘤，多數(shù)情況下兩者的鑒別比較直觀，當(dāng)FA中出現(xiàn)富細(xì)胞性間質(zhì)時(shí)，與PT難以鑒別。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的病理專(zhuān)家，在對(duì)一組乳腺纖維上皮腫瘤診斷細(xì)胞性FA或良性PT時(shí)，觀察者間的差異性較大，21例中，僅2例診斷一致[4]。因此，當(dāng)兩者鑒別困難時(shí)，WHO建議使用“乳腺良性纖維上皮性腫瘤”診斷術(shù)語(yǔ)[3]。

通常情況下FA好發(fā)于30歲以下的女性，由特化性間質(zhì)細(xì)胞增生包繞鄰近終末導(dǎo)管小葉單位、導(dǎo)管及非特化性間質(zhì)形成的境界清楚的腫塊[3]。FA切除后一般不復(fù)發(fā)，青春期患者有可能在其他部位或鄰近先前腫瘤切除的部位出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新發(fā)病灶。本組5例患者僅1例初次發(fā)病年齡﹤35歲，余4例均>40歲，復(fù)發(fā)年齡為42～54歲?；仡櫺苑治?例患者的原發(fā)病灶或多或少均可見(jiàn)與FA不相適應(yīng)的組織學(xué)特點(diǎn)，如出現(xiàn)一定程度的間質(zhì)細(xì)胞密度增高和異型性、組織結(jié)構(gòu)異質(zhì)性，甚至局部浸潤(rùn)性邊界，腫瘤復(fù)發(fā)后鏡下均為PT的形態(tài)特征，提示這5例患者的原發(fā)病灶是一組乳腺PT病變。

與FA不同，PT是一組具有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤，即使是良性PT復(fù)發(fā)后也存在惡變可能[5]。在形態(tài)學(xué)上，PT特征性表現(xiàn)為特化性間質(zhì)形成明顯的管內(nèi)生長(zhǎng)模式伴葉片狀突起從而形成大小不等的擴(kuò)張拉長(zhǎng)的管腔樣結(jié)構(gòu)，拉長(zhǎng)的裂隙樣結(jié)構(gòu)被覆良性雙層上皮常常是診斷PT的重要線索，然而，彌漫性和發(fā)達(dá)的葉狀結(jié)構(gòu)并非診斷PT的必備條件，PT也可形成管周型生長(zhǎng)模式[3]。本組5例原發(fā)腫瘤中3例主要呈管周型生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)后，僅2例出現(xiàn)典型的葉狀結(jié)構(gòu)，余3例仍以管周型生長(zhǎng)模式為主。因此，有學(xué)者提出滿足多個(gè)組織學(xué)特征的參數(shù)，如間質(zhì)細(xì)胞密度增加、活躍的核分裂活性、細(xì)胞非典型性、袖套征、異質(zhì)性結(jié)構(gòu)及浸潤(rùn)性邊界等提示PT的診斷[6]，但作者認(rèn)為這種診斷方式的標(biāo)準(zhǔn)仍較為模糊，一方面未界定最低限度的PT診斷標(biāo)準(zhǔn)，另一方面核分裂活性、中等強(qiáng)度的間質(zhì)細(xì)胞密度和輕～中度的核異型也可出現(xiàn)在細(xì)胞性FA中?；蚪M學(xué)研究提示大部分PT的發(fā)生與FA存在相同的MED12通路改變，但卻比FA存在更復(fù)雜的遺傳學(xué)異常，并且基于更復(fù)雜的基因改變修正了4例原診斷為FA的病例[7]。因此，基于組織學(xué)和遺傳學(xué)相結(jié)合的方法有望提高乳腺纖維上皮性腫瘤的精準(zhǔn)診斷。

本組10個(gè)瘤結(jié)鏡下形態(tài)均出現(xiàn)明顯的異質(zhì)性結(jié)構(gòu)，其中9個(gè)瘤結(jié)有浸潤(rùn)性邊界，2個(gè)原發(fā)瘤結(jié)中出現(xiàn)類(lèi)似FA低間質(zhì)細(xì)胞密度，僅局灶出現(xiàn)異常的間質(zhì)細(xì)胞密度和異型性。PT的成纖維細(xì)胞與FA相比，前者具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的能力和刺激陷入上皮增生的能力，導(dǎo)致PT在結(jié)構(gòu)和細(xì)胞上出現(xiàn)紊亂無(wú)序的異質(zhì)性特征。另外，已有學(xué)者報(bào)道PT的異質(zhì)性實(shí)際上是基因差異性表達(dá)的結(jié)果[8]，即不同的異質(zhì)區(qū)呈現(xiàn)出不同的基因改變。因此，當(dāng)乳腺纖維上皮性腫瘤存在異質(zhì)性結(jié)構(gòu)，或出現(xiàn)侵襲性形態(tài)特征，即使是局灶區(qū)域，也不應(yīng)忽視其對(duì)診斷和鑒別診斷的重要性。

免疫組化標(biāo)記Ki-67、p53、CD34、CD117在不同級(jí)別PT中的表達(dá)存在一定程度的差異[9]，但與PT預(yù)后的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，有研究顯示p53表達(dá)和Ki-67增殖指數(shù)與無(wú)瘤生存期和總生存期明顯相關(guān)[10]，但有的研究卻發(fā)現(xiàn)兩者與復(fù)發(fā)或臨床行為無(wú)關(guān)[11]。作者比較復(fù)發(fā)前后瘤結(jié)中Ki-67、p53、CD34和CD117的表達(dá)時(shí)發(fā)現(xiàn)，該4個(gè)指標(biāo)在復(fù)發(fā)前后瘤結(jié)中的表達(dá)未見(jiàn)明顯差異。不過(guò)值得注意的是，CD34在間質(zhì)細(xì)胞的表達(dá)呈異質(zhì)性分布，這可能也提示PT結(jié)構(gòu)的異質(zhì)性特征。

總之，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)分析誤診為FA的乳腺PT的臨床病理學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)乳腺纖維上皮性腫瘤的診斷和鑒別診斷主要依賴(lài)于組織學(xué)形態(tài)，間質(zhì)細(xì)胞密度、異質(zhì)性結(jié)構(gòu)和腫瘤邊界等多個(gè)組織學(xué)參數(shù)的綜合分析，而臨床特征也同樣具有一定的參考價(jià)值，隨著分子研究的進(jìn)展，結(jié)合分子遺傳學(xué)或許是PT診斷的新方向。