陳海軍，孫梓程，劉巖，范德標，黃忠賢，張逖

快速康復外科（ERAS）方案目的是促進術后早期和安全恢復，是采用多學科方法處理術前、術中和術后問題最終縮短術后住院時間和減少手術并發(fā)癥，內容包括最佳患者咨詢、腹腔鏡/微創(chuàng)方法、充分鎮(zhèn)痛、早期腸內營養(yǎng)、早期活動，減少鼻胃管、膀胱導管和引流管的置留等。腹部外科中，結直腸手術中引入ERAS已廣泛實施并證實其良好的臨床效果［1-3］。雖然膽道系統(tǒng)的ERAS實施相對滯后于胃腸手術，但近年來發(fā)展迅速，如針對非重度急性膽源性胰腺炎的早期腹腔鏡膽囊切除術（LC）［4］、腹腔鏡膽總管探查取石術后一期縫合［5］及優(yōu)化適合肝臟手術的快速康復計劃［6］等，尤其是腹腔鏡膽總管探查取石術后膽管一期縫合的手術方式逐步被廣泛應用。本研究通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石膽道Ⅰ期縫合的實施快速康復外科（ERAS）策略，旨在為膽道外科的應用提供更多的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年7月至2020年12月收治的膽總管結石患者36例為研究對象，所有患者肝功能Child A/B級，術前均通過B超、CT、MRCP等檢查診斷為單純膽總管結石或膽囊結石并發(fā)膽總管結石，膽總管直徑≥0.8 cm。排除急性膽源性胰腺炎、膽道腫瘤、重癥膽管炎、任何原因所致的出血傾向和肝硬化失代償期患者，并通過我院倫理委員會批準取得患者知情同意。依據(jù)患者圍手術期準備情況及術中膽道鏡所見分為兩組：ERAS組（圍手術期ERAS管理）20例；常規(guī)組（圍手術期常規(guī)管理）16例，兩組患者均采用腹腔鏡膽總管切開取石膽道Ⅰ期縫合手術治療。ERAS組中男12例，女8例，年齡42~79歲；常規(guī)組中男10例，女6例，年齡48~78歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線值比較

1.2 圍手術期管理措施

ERAS組采用加速康復外科處理策略（表2）：術前宣教，術前無需腸道準備，術前留置導尿，術后早期拔除；術中依據(jù)具體情況決定是否留置引流管；術后早期進食，早期下床活動；術后常規(guī)給予靜脈鎮(zhèn)痛泵加非甾體類抗炎藥物，控制性液體輸注，進食后逐漸減少液體輸注，術后早期下床活動，如留置腹腔引流管則于術后早期拔管。對照組采用傳統(tǒng)圍手術期處理策略：常規(guī)術前談話簽字，若老年患者有便秘情況，給予灌腸，術前一天晚22：00后禁飲禁食，術前留置尿管，術后24 h后拔除；術中常規(guī)留置腹腔引流管；術后禁食水，肛門排氣后行流質飲食，術后單純應用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，禁食期間按照機體需要量補充，鼓勵患者早期下床活動，按照患者意愿活動，根據(jù)引流情況，術后引流量少后，先退管，退管后第2天若無引流物，給予拔除。

表2 圍手術期管理措施

1.3 手術方法

兩組患者均采用全身麻醉，常規(guī)切除膽囊后，暴露膽總管，于膽總管十二指腸上段切口，長度約1.0~1.5 cm，使用膽道鏡取凈結石并證實膽管下段通暢后，4?0可吸收線進行一期縫合，兩組患者均于文氏孔放置腹腔引流管。如圖1所示。

圖1 腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合a：膽總管切開；b：膽道鏡膽道內取石；c：取石網(wǎng)籃經(jīng)膽道鏡取出結石；d：膽總管取石術后近端膽管，e：膽總管取石術后遠端膽管；f：膽總管取石術后Ⅰ期縫合

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術后腸功能恢復時間、腹腔引流管留置時間、術后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及住院費用；同時空腹采晨8時血樣比較兩組患者術前及術后第1，3天肝功（轉氨酶、膽紅素）、白細胞、C反應蛋白指標變化，通過酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者術前及術后第1，3天血清皮質醇、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質激素指標變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較應用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較應用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者診療時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院費用比較

ERAS組術后腸功能恢復時間、腹腔引流留置時間、術后住院天數(shù)與常規(guī)組比較，時間明顯縮短，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），住院費用明顯下降（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別。見表3。

表3 兩組患者術后一般情況比較

2.2 術前及術后ALT、DBIL、白細胞、C反應蛋白指標變化

兩組患者術前谷丙轉氨酶（ALT）、直接膽紅素（DBIL）、白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第1天（D1）的ALT、WBC、CRP水平較術前升高，DBIL較術前降低，組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后D3兩組的ALT、DBIL、WBC、CRP較術前、術后D1降低，ALT、DBIL指標組間無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），WBC、CRP組間對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.3 術前及術后血清皮質醇、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質激素指標變化

兩組患者術前血清皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質激素（ACTH）比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后D1的Cor、NE、ACTH水平較術前升高，DBIL較術前降低，組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后D3兩組的Cor、NE、ACTH較術前、術后D1降低Cor、NE、ACTH組間對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討 論

目前大多數(shù)文獻報告認為膽總管探查術后的Ⅰ期縫合具有安全性和快速康復方案能達到早期恢復，但適應證存在爭議膽道下端通暢、沒有殘余結石、非急性炎癥和術中膽總管切開位置和方法等［6-9］。本研究表明膽總管取石術后早期進食后腸道功能恢復促進了腸肝循環(huán)恢復，改善了肝功能。通過對36例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石膽道Ⅰ期縫合患者的臨床相關資料進行分析研究，兩組患者術后肝功能指標較術前都均有不同程度的改善，但ERAS組患者術后ALT及DBil水平較對照組恢復較快。雖然組間沒有統(tǒng)計學意義可能與總樣本量較低有關，但接受ERAS患者的住院時間明顯低于對照組以及手術并發(fā)癥沒有增加的結果，反映出腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石膽道Ⅰ期縫合手術是安全、有效、可行的。

微創(chuàng)無痛技術是ERAS的核心內容，而對于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石膽道Ⅰ期縫合的患者，如何在圍手術期減少患者手術應激，促進其快速康復，將ERAS理念應用于腔鏡膽道手術外科中，在保證其安全性的前提下形成一套標準化流程是本研究探索的目標。通過術前宣教，告知ERAS理念及整個策略實施中患者和醫(yī)師相互配合的重要性，降低患者心理應激反應，積極配合ERAS順利開展；術中注意保溫，減少術中應激，為患者傷口愈合和胃腸道功能早期恢復創(chuàng)造良好條件，通過膽道鏡確保取凈結石，膽道下端通暢，保證膽總管Ⅰ期縫合安全，若腹腔引流管術后引流物較少早期給予拔除，縮短引流管留置時間；術后多模式鎮(zhèn)痛，早期下床活動，早期開放飲食，減少液體入量，可促進早期腸道功能恢復。有研究表明快速康復外科措施應用能夠改善患者就醫(yī)感受，術后惡心（PONV）發(fā)生明顯降低［10］。通過監(jiān)測患者手術前后的WBC，CRP及血清Cor、NE、ACTH水平，可以反映患者手術創(chuàng)傷應激的水平及程度［11，12］。本研究中ERAS組采取快速康復外科策略干預后，能夠明顯降低WBC、CRP、Cor、NE和ACTH等應激性指標水平，促進患者快速康復，縮短住院時間，減少住院總費用。

在醫(yī)療新時代的大背景下，微創(chuàng)技術和快速康復理念被不斷運用到各種外科疾病診療的過程中，更微創(chuàng)更精細的操作，更快速的康復，更少的醫(yī)療費用，是現(xiàn)代外科不斷追求的目標。作者認為在嚴格掌握手術適應證的前提下，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石膽道Ⅰ期縫合術在治療膽總管結石中是可行、安全、有效的，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術的應用對于患者早期康復的優(yōu)越性。ERAS策略在該術式圍手術期應用可加速患者康復，減輕機體應激反應，尤其對于部分膽囊結石合并膽總管結石的患者實用性更高，顯著提高治愈率的同時促進患者快速康復，縮短住院時間，降低治療費用。