邱萍，靜艷，王桂良，李興，文萍，文劍波

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337055

急性上消化道出血是消化內(nèi)科一種常見危急重癥［1］。上消化道出血的癥狀和體征可能包括腹痛，頭暈，暈厥，嘔血和黑便等。在導(dǎo)致上消化道出血的病因中，消化性潰瘍是最常見的因素之一，該疾病的進展過程中可能會損傷到潰瘍周邊的血管而導(dǎo)致出血［2］。在臨床上，治療上消化道出血的方法主要包括有內(nèi)鏡止血、藥物治療等。藥物治療包括有質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、胃黏膜保護劑等，其中質(zhì)子泵抑制劑是一類常用藥物，其效果已在醫(yī)療界得到認可［3］。但目前國內(nèi)外對于其在治療消化性潰瘍并出血方面的劑量和注射方式的用法仍存一定爭議。近年來艾司奧美拉唑“808 方案”成為了一種新興的治療方案并為相關(guān)指南所推薦［4］。為探討艾司奧美拉唑靜脈滴注與艾司奧美拉唑“808方案”治療消化性潰瘍并出血的臨床效果，特開展以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選出2019 年2 月至2021 年4 月因嘔血和/或黑便而在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院就診，確診為消化性潰瘍并出血患者83 例，采用隨機數(shù)字表法分成兩組，其中對照組40 例，觀察組43 例?；颊呔ㄟ^胃鏡檢查確診為“消化性潰瘍并出血”，并認同研究方案、自愿參與研究，簽署知情同意書。排除嚴重肝腎功能障礙、排除過敏體質(zhì)、確診腫瘤或嚴重感染患者、精神疾病、妊娠或哺乳期女性、嚴重凝血功能障礙以及血液系統(tǒng)疾病患者。觀察組男女患者分別為23例、20 例，年齡（52.6±4.2）歲，年齡范圍30～70 歲；疾病類型：胃潰瘍20 例、十二指腸潰瘍18 例、復(fù)合性潰瘍5 例。對照組男女患者分別為24 例、16 例，年齡（52.8±4.4）歲，年齡范圍32～68 歲；疾病類型：胃潰瘍18 例、十二指腸潰瘍16 例、復(fù)合性潰瘍6 例；潰瘍直徑：對照組（5.4±1.6）mm；觀察組（4.9±1.7）mm；出血量：對照組（310.5±81.2）mL，觀察組（324.8±91.7）mL。比較兩組消化性潰瘍并出血患者基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組消化性潰瘍并出血患者基本資料對比

1.2 治療方法

對照組：艾司奧美拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL 配置并靜脈滴注、或艾司奧美拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL 配置靜脈推注，均為每8～12 小時一次，使用72 h。

觀察組：采用“808 方案”首次艾司奧美拉唑80 mg 靜脈推注，之后以8 mg/h（艾司奧美拉唑80 mg ＋0.9%氯化鈉注射液40 mL）微量泵泵入（泵速4 mL/h），維持72 h。

兩組治療期間均嚴格做好禁食、補液、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療措施。兩組患者治療72 h 后均繼續(xù)予艾司奧美拉唑40 mg ＋0.9%氯化鈉注射液100 mL 配置并靜脈滴注或艾司奧美拉唑40 mg ＋0.9%氯化鈉注射液10 mL 配置靜脈推注，1～2 次/d，使用至患者出院。

1.3 觀察指標

評價兩組治療效果，根據(jù)患者糞便情況、臨床癥狀、實驗室檢查等指標進行評價。顯效：治療48 h 內(nèi)消化道出血停止，血生化指標穩(wěn)定，各項生命體征平穩(wěn)且恢復(fù)正常，經(jīng)過治療患者大便顏色恢復(fù)正常,無嘔血癥狀,大便隱血連續(xù)3 次陰性；有效：治療72 h 內(nèi)消化道出血停止，血生化指標穩(wěn)定，各項生命體征平穩(wěn)且正常；無效：治療72 h 后仍有出血癥狀。顯效、有效合計為總有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

整理數(shù)據(jù)后采用SPSS 20.0 軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)檢驗，P<0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，P<0.05，見表2。

表2 兩組臨床效果

2.2 兩組各項指標比較

觀察組平均住院時間、止血時間明顯短于對照組；觀察組患者輸注去白細胞紅細胞懸液量明顯少于對照組，血紅蛋白水平明顯高于對照組，住院費用明顯少于對照組，P<0.05。見表3。

表3 兩組各項指標比較（）

表3 兩組各項指標比較（）

2.3 不良反應(yīng)

觀察組：惡心、嘔吐2 例；對照組：惡心、嘔吐2 例；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組無差別。

3 討論

消化性潰瘍并出血屬臨床急癥，發(fā)病機制復(fù)雜，多與十二指腸潰瘍、胃潰瘍有關(guān)，高齡及伴有嚴重器質(zhì)性疾病患者病死率較高。由于消化性潰瘍使得胃內(nèi)處于酸性狀態(tài)，胃蛋白酶活性增加，黏膜凝血機制受到破壞，不利于凝血塊的形成?？刂莆杆岱置谑侵委熛詽儾⒊鲅挠行Х椒?。基本治療措施為使用抑制胃酸分泌藥物降低胃蛋白酶活性并保持血小板凝聚功能，使得新形成的血凝塊不易被胃蛋白酶所分解破壞，從而達到止血的目的，維持胃內(nèi)pH>6 可有效降低消化性潰瘍再出血率。近年來，盡管有最佳劑量，但多項研究表明靜脈用質(zhì)子泵抑制劑在減少消化性潰瘍出血不良后果方面的功效、最佳給藥途徑及方式等方面仍存在較大爭議［5］。對于消化性潰瘍并出血患者，有研究報道推薦使用大劑量質(zhì)子泵抑制劑間歇性用藥［6］，但也有報道認為間歇性給予標準劑量質(zhì)子泵抑制藥能獲取同等效果［7］。在質(zhì)子泵抑制劑中，艾司奧美拉唑是奧美拉唑的S－異構(gòu)體，屬于弱堿性藥物，入血后可在壁細胞泌酸微管的高酸環(huán)境中濃集并轉(zhuǎn)化為活性形式，從而抑制該部位的H+/K+-ATP 酶（質(zhì)子泵），對基礎(chǔ)胃酸分泌和受刺激后的胃酸分泌均產(chǎn)生抑制作用，進而減少胃內(nèi)胃酸總量。艾司奧美拉唑完全經(jīng)細胞色素P450 酶系統(tǒng)（CYP）代謝，總血漿清除率在單次用藥后約為17 L/h，多次用藥后約為9 L/h，因此其代謝速度較緩慢，生物利用度更佳，與其他質(zhì)子泵抑制劑相比，其抑酸效果更佳，不良反應(yīng)更少。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在治療效果上，采用艾司奧美拉唑“808 方案”泵入較艾司奧美拉唑靜脈滴注或靜脈推注可以獲取更佳效益，雖然藥物使用的總劑量有所增加，但并未明顯增加患者不良事件的發(fā)生率。在治療消化性潰瘍并出血中，其關(guān)鍵之處為藥物對患者胃酸分泌進行抑制，對胃內(nèi)的pH 值進行高水平的維持，而當患者潰瘍部分出血后，血小板在破裂處內(nèi)皮基膜膠原蛋白上進行聚集，進而形成栓子使出血停止［8］。如未形成纖維蛋白凝塊而形成血小板栓子將會被胃酸所分解?；颊呶竷?nèi)的pH 值波動會影響胃蛋白酶及凝血酶等物質(zhì)的生物活性，當pH 值>6 時，胃蛋白酶會失活，其為不可逆性；當pH 值<6 時，胃內(nèi)酸性環(huán)境將會對活化部分凝血酶時間造成影響，延長患者凝血酶原時間和并影響血小板的聚集。本研究中靜脈滴注或者推注艾司奧美拉唑的效益更差，認為其原因可能是靜脈滴注或靜脈推注并不能完全維持患者胃內(nèi)pH>4，這主要是因為藥物對患者胃壁細胞上未被激活的質(zhì)子泵無作用，僅對已激活的質(zhì)子泵有抑制作用［9］。而采用艾司奧美拉唑“808 方案”泵入治療可獲得更強的抑酸效果，從而達到更好的治療效果。其不足之處在于治療過程中需增加藥物使用量，進而可能在不同個體中增加部分不良反應(yīng)及副作用，且在一定程度上增加藥占比。但在本次研究中，所發(fā)生的不良反應(yīng)均較輕微而且患者可耐受，無需停藥或更換藥物治療。

綜上所述，臨床采用艾司奧美拉唑“808 方案”泵入治療消化性潰瘍并出血患者的效果更明顯且同樣安全，值得推廣，但在臨床使用決策過程中，仍需根據(jù)患者實際病情嚴重程度、胃鏡下危險度分級及當?shù)蒯t(yī)保政策等情況，對不同患者實施個體化治療。