唐爍，王先斌，陳源，唐丹,2，成家雯,2，吳霜*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550004)

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是由于脊髓組織受到直接或間接暴力作用后，導(dǎo)致SCI平面以下出現(xiàn)運(yùn)動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，并可引起呼吸、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)及消化等多系統(tǒng)的并發(fā)癥[1-5]。因SCI后有高死亡率、高致殘率及醫(yī)療費(fèi)用高等“三高”的特點(diǎn)，目前已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅公共健康的疾病[6-7]。頸胸段SCI后可導(dǎo)致呼吸肌完全或不完全癱瘓，使得呼吸功能減退，咳嗽能力以及氣道廓清能力下降，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、低氧血癥及繼發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者生活和生存質(zhì)量降低[8]。有研究報道，SCI患者傷后第1年，導(dǎo)致死亡的原因主要是由呼吸、循環(huán)及泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥引起[1,9-11]。大多數(shù)由特定原因所致的SCI后死亡率隨著病程時長的推移而有所降低，但仍高于一般人群的死亡率，特別是呼吸功能障礙[10,12]。頸胸髓損傷患者的肺功能康復(fù)治療是改善患者呼吸功能的有效措施，有利于改善SCI患者的日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)、緩解呼吸困難、調(diào)節(jié)情緒、提高生存質(zhì)量，對患者的全面康復(fù)有著重大的意義[11]，但目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。因此，本研究針對頸胸髓損傷后呼吸功能障礙的患者，采用肺康復(fù)聯(lián)合訓(xùn)練方案進(jìn)行治療，旨在探討肺康復(fù)聯(lián)合訓(xùn)練對頸胸段SCI患者呼吸功能的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年1月急診科、骨科及康復(fù)科收治的SCI后2周內(nèi)或脫機(jī)后2周內(nèi)頸胸段SCI患者，要求符合：(1)符合美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)診斷標(biāo)準(zhǔn)，SCI平面均為C5-T6水平，ASIA分級為A級，男女不限；(2)均由臨床科室完成前期治療或手術(shù)，生命體征穩(wěn)定，無意識障礙，可配合康復(fù)治療；(3)年齡18～70歲；(4)無顱腦損傷和嚴(yán)重臟器疾?。?5)患者對本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器疾病或胸腹腔臟器傷者；(2)靜息狀態(tài)下心率>120次/分，收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg；(3)合并嚴(yán)重肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、塵肺及特發(fā)性肺纖維化等慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?5)有嚴(yán)重意識、認(rèn)知障礙或精神病患者。終止標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者因經(jīng)濟(jì)或其他原因停止治療，無法繼續(xù)追蹤觀察的患者；(2)患者出現(xiàn)病情加重、死亡或其他不適合繼續(xù)康復(fù)治療的病情變化。共納入患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組(n=30，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練)和觀察組(n=30，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加肺康復(fù)訓(xùn)練)。觀察組男性21例、女性9例，年齡25～47歲、平均(43.52±1.67)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(22.90±0.68)kg/m2，損傷節(jié)段C5-T1、T2-T6分別有18和12例，病程98～140 d、平均(120.75±17.9)d；對照組男性17例、女性13例，年齡26～53歲、平均(46.30±2.37)歲，平均BMI(24.94±0.86)kg/m2，損傷節(jié)段C5～T1、T2～T6分別有20和10例，病程97～145 d、平均(116.5±11.75)d；2組患者性別、年齡、BMI、SCI節(jié)段及病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2018-114-01)。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 對照組患者予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括良姿位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、體位適應(yīng)性訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及ADL訓(xùn)練，心理治療，訓(xùn)練時間5 h/d、2次/d、5 d/周，共4周。

1.2.2觀察組 觀察組患者在給予常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加入肺康復(fù)訓(xùn)練，包括輔助咳嗽訓(xùn)練 (腹部加壓輔助訓(xùn)練、肋膈輔助咳嗽訓(xùn)練及被動咳嗽訓(xùn)練，5～10 min/次)、胸廓松動訓(xùn)練(松動側(cè)胸廓、松動上胸部及牽張胸肌及松動上胸部及肩關(guān)節(jié)，15～20 min/次)、呼吸肌訓(xùn)練(腹式呼吸訓(xùn)練法，10～15 min/次)及Powerbreath肺功能訓(xùn)練(利用Powerbreath進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻吸氣肌訓(xùn)練，讓患者將咬嘴置于口內(nèi)，并將嘴唇裹住密閉，咬住中間橫隔處于上下牙齒中間，根據(jù)提示指導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣訓(xùn)練，在吸氣前盡可能地將肺內(nèi)氣體呼出，然后迅速有力地吸氣，吸氣動作要快速有力，使胸廓擴(kuò)張，然后緩慢被動地將肺部氣體通過咬嘴排出，放松胸與肩部肌肉，30下/次)。

1.3 評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1肺功能指標(biāo)[12]分別于治療前和肺康復(fù)聯(lián)合訓(xùn)練4周后由同一康復(fù)醫(yī)師采用Powerbreathe肺功能測試儀(Powerbreathe K5，英國Powerbreathe International)檢測對照組和觀察組患者的肺呼氣功能[包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)及用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、FEV1/FVC (%)]和肺吸氣功能(吸氣肌力指數(shù)和吸氣峰流速，連續(xù)測定3次，選取最佳值)。

1.3.2表面肌電 分別于治療前和康復(fù)治療4周后由同一康復(fù)醫(yī)師采用表面肌電測試儀(Megwin6000，芬蘭Mega公司)進(jìn)行檢測。2組患者皮膚充分去皮脂，電極置于胸鎖乳突肌、斜角肌處，每對電極間距2 cm，肌電信號通過8通道生理記錄儀記錄，肌電采樣頻率為1 000 Hz，肌電信號帶寬為10～1 000 Hz，通過肌電分析系統(tǒng)計(jì)算肌電振幅均方根值(root mean square,RMS)；為避免心電對呼吸肌表面肌電的干擾，選擇右側(cè)呼吸肌進(jìn)行測量，取平均值；記錄每次吸氣時相的RMS最大值，選取3～5次吸氣時相的RMS值取平均值[13]。

1.3.3呼吸困難程度 分別于治療前和康復(fù)治療4周時由同一康復(fù)醫(yī)師采用Borg量表對2組患者呼吸困難程度進(jìn)行評估，評分越高、表示患者呼吸困難程度越重[14]。

1.3.4ADL[15]分別于治療前和康復(fù)治療4周后由同一康復(fù)醫(yī)師采用改良Barthel指數(shù)(modified barthel index,MBI)評分評估2組患者ADL，規(guī)定評分為100分、71～99分、46～70分、21～45分及0～20分分別定義為獨(dú)立、輕度依賴、中度依賴、重度依賴及完全依賴。

1.3.5肺部感染 由同一康復(fù)醫(yī)師根據(jù)各診斷指標(biāo)進(jìn)行2組患者肺部感染評估，若患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸加深加快或肺部啰音或發(fā)熱(體溫超過37.5 ℃)或白細(xì)胞總數(shù)大于1萬、伴或不伴有細(xì)胞的核左移，同時結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果(肺部影像學(xué)檢查有片狀、斑片狀、浸潤狀或者間質(zhì)性改變)即可診斷為肺部感染[14]。

1.3.6生存質(zhì)量 分別于治療前和康復(fù)治療4周時由同一康復(fù)醫(yī)師采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(the world health organization quality of life-brief，WHOQOL-BREF)對2組患者從生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域等4個方面進(jìn)行評價，滿分為130分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 肺功能

結(jié)果顯示，治療前觀察組和對照組患者FVC、FEV1、吸氣肌力指數(shù)及吸氣峰流速比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周時，觀察組和對照組患者FVC、FEV1、吸氣肌力指數(shù)及吸氣峰流速均明顯升高，觀察組較對照組升高更為明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 治療前后2組患者肺功能指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of lung function indicators between 2 groups before and after

2.2 呼吸困難程度

治療前，觀察組和對照組患者Borg呼吸困難指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周時，觀察組患者Borg呼吸困難指數(shù)較對照組明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 治療前后2組患者Borg呼吸困難指數(shù)比較Tab.2 Comparison of Borg dyspnea index between 2 groups before and after

2.3 呼吸肌表面肌電信號

結(jié)果顯示，治療前觀察組和對照組患者呼吸肌群自主收縮狀態(tài)下RMS值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周時，觀察組和對照組患者呼吸肌群自主收縮狀態(tài)下RMS值均較治療前明顯升高、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組患者呼吸肌群自主收縮狀態(tài)下RMS值較對照組更為明顯、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 治療前后2組患者呼吸相關(guān)肌肉RMS值比較Tab.3 Comparison of RMS values of respiratory-related muscle between 2 groups before and after treatment

2.4 ADL

結(jié)果顯示，治療前觀察組和對照組患者ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周時，對照組和觀察組患者ADL評分較治療前均有所增加，觀察組患者ADL評分較對照組增加更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 治療前后2組患者ADL比較Tab.4 ADL comparison of patients between 2 groups before and after

2.5 生存質(zhì)量

治療前觀察組和對照組患者生存質(zhì)量評估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周時，對照組患者生存質(zhì)量評分無變化(P>0.05)，但觀察組患者生存質(zhì)量評估結(jié)果明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 治療前后2組患者生存質(zhì)量比較 Tab.5 Quality of survival comparison of patients between 2 groups before and after

2.6 肺部感染

治療前觀察組和對照組患者肺部感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后時，對照組和觀察組患者肺部感染率均明顯升高，觀察組較對照組患者肺部感染率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 治療前后2組患者肺部感染率比較[n(%)]Tab.6 Lung infection rate comparison of patients between 2 groups before and after treatment[n(%)]

3 討論

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是SCI患者死亡的主要原因，不同的損傷平面所導(dǎo)致的呼吸功能障礙程度不盡相同，其中頸胸段SCI對呼吸功能的影響最大[4]。C5節(jié)段平面以上的SCI患者，由于呼吸肌群功能障礙，大部分患者只能通過機(jī)械通氣維持生命，其主要機(jī)制是脊髓呼吸運(yùn)動神經(jīng)元下行傳導(dǎo)束破壞，造成呼吸肌失神經(jīng)支配，呼吸肌動力不足，導(dǎo)致肺通氣障礙[17]。C5節(jié)段水平以上完全性SCI患者往往主要吸氣肌-膈肌功能受損嚴(yán)重，常需機(jī)械通氣以維持呼吸功能，而C5節(jié)段水平以下SCI患者主要吸氣肌神經(jīng)支配基本保留，通過呼吸訓(xùn)練能夠有效改善患者的呼吸功能[18-19]。因此本研究選擇C5節(jié)段以下的頸胸段SCI患者作為研究對象。

本研究針對頸胸段SCI患者進(jìn)行肺康復(fù)聯(lián)合訓(xùn)練，包括輔助咳嗽訓(xùn)練、胸廓松動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練及肺功能訓(xùn)練等聯(lián)合訓(xùn)練，通過對患者呼吸運(yùn)動的調(diào)整和引導(dǎo)，改善呼吸的協(xié)調(diào)性、肺組織的彈性、增大胸廓的活動度，并強(qiáng)化呼吸肌運(yùn)動、增強(qiáng)自主咳嗽，目的在于建立有效的呼吸模式、保護(hù)并提高受損害的呼吸肌肌力，從而提升患者的整體呼吸功能。本研究采用Powerbreath訓(xùn)練儀抗阻訓(xùn)練技術(shù)，鍛煉以膈肌、肋間外肌為主的具有吸氣功能的肌群，以增強(qiáng)其肌力和耐力，改善心肺功能，促進(jìn)運(yùn)動能力的恢復(fù)；同時通過徒手抗阻呼吸訓(xùn)練，鍛煉患者肋間內(nèi)肌及腹壁肌為主的呼氣肌群，有效地改善咳嗽能力及胸廓協(xié)調(diào)性，從而降低肺炎的發(fā)生率。Powerbreathe作為一種反饋式抗阻吸氣肌訓(xùn)練，采用快吸慢呼訓(xùn)練模式對SCI患者進(jìn)行吸氣訓(xùn)練，快速吸氣時其阻力大小可隨著患者吸氣肌功能而變化，保證在訓(xùn)練過程中為吸氣肌群提供最大阻力；慢呼時肺泡中殘余氣體逐漸降至最低，從而確保吸氣訓(xùn)練效果[20]。膈肌作為主要吸氣肌，腹壁肌群作為主要的呼氣肌群，經(jīng)過訓(xùn)練后其運(yùn)動范圍及呼氣、吸氣功能改善，患者胸腔容積增加，胸腔負(fù)壓隨之改變，細(xì)支氣管及肺泡擴(kuò)張，呼吸道阻力下降，無效腔比例減少，氣體分布相對均勻，肺通氣/血流比例改善，氣體交換能力隨之提高[20]。本研究還聯(lián)合徒手膈肌、肋間肌及胸鎖乳突肌手法牽伸以緩解肌肉短縮，改善肌肉功能，增加胸廓順應(yīng)性，進(jìn)而提升呼吸功能；胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練有利于肺復(fù)張，改善胸廓活動度，同時有助于支氣管分泌物移動、排出。

本研究選擇對患者的肺功能、呼吸困難程度、呼吸肌表面肌電信號、ADL、生存質(zhì)量及肺部感染等結(jié)果進(jìn)行評定分析，其原因是肺功能指標(biāo)和呼吸肌表面肌電信號是評價肺功能的客觀指標(biāo)，Borg呼吸困難指數(shù)可作為肺功能的主觀性評價方法，同時和肺功能、生存質(zhì)量、ADL等臨床指標(biāo)存在相關(guān)性[21]。研究表明，肺康復(fù)聯(lián)合訓(xùn)練中的進(jìn)行性呼吸肌訓(xùn)練可有效降低Borg呼吸困難指數(shù)，增加四肢癱瘓患者的吸氣肌肌力，改善肺功能[14]；也有研究表明，通過肺康復(fù)聯(lián)合訓(xùn)練可明顯改善SCI患者的日常生活受限和呼吸并發(fā)癥等問題，從而有效地改善患者的生存質(zhì)量和ADL[22-24]。通過4周肺康復(fù)聯(lián)合訓(xùn)練后，本研究結(jié)果表明觀察組患者在基礎(chǔ)情況允許的條件下，可完成有支撐下床上長腿坐位、床旁端坐位及輪椅上端坐位耐受等訓(xùn)練，相比對照組更早脫離持續(xù)給氧，并逐步過度至可充分滿足體位轉(zhuǎn)移和上肢日常生活部分參與所需的有氧代謝狀態(tài)。SCI后肺部并發(fā)癥中的肺部感染是SCI患者最常見的死亡原因[25]，因此通過分析2組患者肺部感染率差異可評價肺康復(fù)聯(lián)合訓(xùn)練對患者肺功能的療效。

綜述所述，SCI后的肺康復(fù)聯(lián)合訓(xùn)練在整個康復(fù)過程中具有至關(guān)重要的作用，SCI患者在生命體征平穩(wěn)后的應(yīng)盡早介入肺康復(fù)聯(lián)合訓(xùn)練，目的是通過呼吸肌訓(xùn)練及肺功能訓(xùn)練，改善患者肺功能，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者的全面康復(fù)，使其殘留能力得到最大限度的提高和利用、提高患者的生活和生存質(zhì)量及縮短康復(fù)周期。