初廣新， 郝廣志， 景方坤， 李驍男， 李心寧， 徐熙萌， 賴杰宇

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽110016；2.遼寧省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110067

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)系統(tǒng)較常見的急危重癥，極易促進腦積水、血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，若未有效處理，會有神經(jīng)后遺癥殘留[1]。在蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療中，腰大池引流術與腰椎穿刺腦脊液置換術是臨床常用的有效方法，二者均能有效清除血液分解釋放的各種產(chǎn)物，緩解腦膜刺激征、頭痛等[2-3]。本研究旨在探討早期腰大池引流術與腰椎穿刺腦脊液置換術治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效，觀察患者腦血管痙攣發(fā)生情況。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年8月至2018年8月就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為腰大池引流組(n=30)與腰椎穿刺組(n=30)。納入標準：(1)患者均符合蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標準[4]，經(jīng)頭顱CT、數(shù)字減影血管造影檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)患者均為首次出血。排除標準：(1)非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)有腰大池引流術、腰椎穿刺腦脊液置換術禁忌證[5]；(3)嚴重感染。腰大池引流組患者男性20例，女性10例；年齡范圍29～63歲，年齡(43.8±7.3)歲；出血至手術時間范圍6～20 h，出血至手術時間(16.2±3.0)h。腰椎穿刺組患者男性19例，女性11例；年齡范圍30～63歲，年齡(44.4±7.6)歲；出血至手術時間范圍7～20 h，出血至手術時間(16.8±3.5)h。兩組患者的性別、年齡、出血至手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 腰大池引流組患者接受腰大池引流術治療[6]。在患者出血后1 d內，穿刺L3～L4椎間隙并置管，測定顱內壓。如果顱內壓>200 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，則以較慢速度將腦脊液放出，直至顱內壓≤200 mmH2O，將中心靜脈導管置入頭側蛛網(wǎng)膜下腔4～7 cm，將閥門打開，控制引流速度為3～5滴/min、引流量為150～350 ml/d[7]。腰椎穿刺組患者接受腰椎穿刺腦脊液置換術治療[8]。在患者出血后1 d內，穿刺L3～L4椎間隙，測定顱內壓。用5 ml注射器以較慢的速度放出3～5 ml腦脊液，進行2～3 min留置后將5 ml生理鹽水注入椎管中，反復操作直至置換量達到30～50 ml，每天1次[9]。術后，定期將新鮮腦脊液取出，對腦脊液常規(guī)、生化指標進行檢測，每天1次，直至腦脊液紅細胞計數(shù)<100×106個/L、蛋白含量<0.4 g/L[10]。

1.3 觀察指標 術后1d、1周、2周、1個月，采用荷蘭Philips HD 6彩色多普勒超聲診斷儀進行顱多普勒超聲檢查，檢測兩組患者大腦中動脈平均流速、頸內動脈平均流速，并計算Lingdegaard指數(shù)[11]。觀察并記錄兩組患者頭痛緩解時間、腦膜刺激征消失時間、腦脊液廓清時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

Lingdegaard指數(shù)=大腦中動脈平均流速/頸內動脈平均流速

2 結果

2.1 兩組患者術后大腦中動脈平均流速、Lingdegaard指數(shù)比較 術后1 d、1個月，兩組患者大腦中動脈平均流速、Lingdegaard指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周，兩組患者大腦中動脈平均流速、Lingdegaard指數(shù)高于術后1 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1周、2周、1個月，兩組患者大腦中動脈平均流速、Lingdegaard指數(shù)均逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1周、2周，腰大池引流組兩組患者大腦中動脈平均流速、Lingdegaard指數(shù)均低于腰椎穿刺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后大腦中動脈平均流速、Lingdegaard指數(shù)比較

2.2 兩組患者頭痛緩解時間、腦膜刺激征消失時間、腦脊液廓清時間比較 兩組患者頭痛緩解時間、腦膜刺激征消失時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腰大池引流組患者腦脊液廓清時間顯著短于腰椎穿刺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者頭痛緩解時間、腦膜刺激征消失時間、腦脊液廓清時間比較時間/d)

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見并發(fā)癥及主要致死、致殘因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣發(fā)生率高達50%～70%，而發(fā)生腦血管痙攣后病死率高達23%，改善腦血管痙攣對改善蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后意義重大[12]。有研究報道，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血液存留時間、出血量對腦血管痙攣發(fā)生及嚴重程度有直接影響[12]。動物研究表明，與3 d內廓清腦脊液相比，短期內廓清腦脊液可降低血管痙攣發(fā)生率[13]。有研究報道，在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的治療中，腰大池引流術與腰椎穿刺腦脊液置換術均能緩解患者腦膜刺激征、頭痛等癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但前者腦脊液廓清時間更短，更能有效防治早期血管痙攣[14]。

本研究中，腰大池持續(xù)引流每日可引流腦脊液200～300 ml，而腰椎穿刺腦脊液置換術一般每次放出腦脊液約20～30 ml，每日可行1～2次穿刺。因此，腰大池引流短期內腦脊液引流量較多，腦脊液廓清時間更短，可縮短血液存留蛛網(wǎng)膜下腔時間，減少對腦血管的刺激。遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2周[14]。因此，出血后1～2周往往是控制腦血管痙攣的關鍵期。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術后1 d、1個月的大腦中動脈平均流速、Lingdegaard指數(shù)無差異，但術后1周、2周腰大池引流組的大腦中動脈平均流速、Lingdegaard指數(shù)均較低，提示腰大池持續(xù)引流術后，患者發(fā)生嚴重腦血管痙攣的危險性較低。

綜上所述，與腰椎穿刺腦脊液置換術相比，早期腰大池引流術能更快降低大腦中動脈平均流速、Lingdegaard指數(shù)水平，有助于縮短腦脊液廓清時間，有效防治蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣發(fā)生，對早期腦血管痙攣的防治作用優(yōu)于腰椎穿刺腦脊液置換術。