汪 俊， 張德龍， 張 盛， 魯厚清

銅陵市人民醫(yī)院1.重癥醫(yī)學科；2.檢驗科，安徽 銅陵 244000

膿毒癥是因機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙[1]。機體的促炎/抑炎反應失衡在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，也是導致患者病情加重的重要原因[2]。因此，早期、準確、快速識別患者免疫狀態(tài)對改善膿毒癥患者預后有重要意義。目前，淋巴細胞計數(shù)是獲得性免疫功能障礙的主要監(jiān)測指標，其中，T淋巴細胞亞群在評估免疫狀態(tài)中有著極為重要的作用，并可在一定程度上預測患者結局[3-4]。CD4+輔助性T淋巴細胞根據(jù)分泌細胞因子的不同分為Th1和Th2亞群。Th1細胞特異性產(chǎn)生腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、γ-干擾素(interferon γ，IFN-γ)，主要介導細胞免疫應答；Th2細胞特異性產(chǎn)生白細胞介素4(interleukin 4，IL-4)、白細胞介素10(interleukin 10，IL-10)，主要介導體液免疫應答。當發(fā)生膿毒癥時，Th亞群中Th1與 Th2處于失衡狀態(tài)[5]。目前，臨床多通過IFN-γ/IL-4評估Th1/Th2的水平[6]。本研究通過檢測膿毒癥患者入院第1、3、5天的IFN-γ、IL-4水平，計算IFN-γ/IL-4，觀察膿毒癥患者血清IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4的變化趨勢，分析IFN-γ/IL-4對患者預后影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年5月至2021年1月銅陵市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)收治的75例膿毒癥患者為研究對象，根據(jù)患者ICU治療的預后分為存活組(成功治療并轉出ICU，n=52)與病死組(ICU住院期間死亡，n=23)。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)[7]；(3)序貫器官衰竭評分較基線上升≥2分；(4)ICU治療時間≥3 d，且不是因放棄治療而轉出ICU。排除標準：(1)長期服用激素、免疫抑制劑等嚴重影響免疫功能藥物者；(2)既往有免疫缺陷病史；(3)既往患有嚴重慢性疾病、嚴重器質性病變(心肌梗死、腦梗死、心力衰竭)、器官功能衰竭者；(4)患有血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等。存活組患者男性30例，女性22例；年齡(65.90±16.75)歲；ICU住院時間(9.80±8.83)d。病死組患者男性18例，女性5例；年齡(71.35±15.74)歲；ICU住院時間(10.26±6.15)d。兩組患者性別比例、年齡、ICU住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者均在入院第1、3、5天上午8∶00采血。采集后立刻離心，取血清樣本存于-80℃冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IFN-γ、IL-4水平，試劑盒購自蘇州市康達醫(yī)療用品貿易有限公司，操作步驟遵循試劑盒技術手冊，并計算IFN-γ/IL-4。

2 結果

2.1 存活組與病死組IFN-γ水平比較 兩組患者第1天IFN-γ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者第3、5天IFN-γ水平均低于第1天，且第5天IFN-γ水平低于第3天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。病死組第3、5天IFN-γ水平均低于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 存活組與病死組IFN-γ水平濃度/pg·ml-1)

2.2 存活組與病死組IL-4水平比較 存活組患者第5天IL-4水平高于第1、3天；病死組患者第3、5天IL-4水平高于第1天，且第5天IFN-γ水平高于第3天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者第1天IL-4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病死組第3、5天IL-4水平均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 存活組與病死組IL-4水平濃度/pg·ml-1)

2.3 存活組與病死組IFN-γ/IL-4水平比較 存活組患者第3、5天IFN-γ/IL-4水平低于第1天，且第5天IFN-γ/IL-4水平低于第3天；病死組患者第3、5天IL-4水平低于第1天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者第1、5天IFN-γ/IL-4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病死組第3天IFN-γ/IL-4水平低于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 存活組與病死組IFN-γ/IL-4水平

2.4 生存分析 生存分析結果顯示，低IFN-γ/IL-4組存活率明顯低于高IFN-γ/IL-4組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 生存分析曲線

3 討論

機體對感染的反應失調導致免疫功能紊亂是膿毒癥主要發(fā)生機制之一[1，8]。CD4+T淋巴細胞在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，其根據(jù)功能不同分為輔助性T淋巴細胞、調節(jié)性T淋巴細胞、濾泡輔助性T淋巴細胞[9]。IFN-γ是驅動細胞免疫的重要炎癥因子，在免疫調節(jié)中有促進促炎因子釋放、增強單核細胞人類白細胞抗原-DR表達和細胞吞噬功能以及抑制抑炎因子生成、T淋巴細胞凋亡等，其表達水平越低，機體免疫功能越差[10]。有研究報道，抑炎因子IL-4可降低IFN-γ、IL-6、TNF-α等促炎因子表達水平[11]。在膿毒癥患者中，Th1細胞來源的IFN-γ隨著病程逐漸延長，其表達水平逐漸降低[12]。IL-4作為介導體液免疫的重要抗炎因子，可提高巨噬細胞吞噬功能和T淋巴細胞活性，其抗炎作用可能與抑制骨髓分化初反應蛋白88(myeloid differentiation primary response 88，MyD88)/核轉錄因子κB(nuclear transcription factor-κB，NF-κB)信號通路活化有關[10]。有研究報道，膿毒癥合并多臟器功能不全患者血清IL-4表達水平較健康者明顯升高，并在第1、4、7天呈升高趨勢[13]。本研究結果顯示，膿毒癥患者的IFN-γ表達水平總體呈下降趨勢，IL-4與之相反，病死組與存活組患者第3、5天IFN-γ、IL-4表達水平差異顯著，說明通過檢測IFN-γ和IL-4表達水平在一定程度可反應膿毒癥患者免疫狀態(tài)，并評估患者預后。

正常狀態(tài)下機體內Th0向Th1、Th2轉化或Th1、Th2相互轉化，以維持Th1/Th2的功能平衡，當發(fā)生膿毒癥時，Th細胞分化會向Th2型明顯極化，導致Th1/Th2比例失調，稱為Th1/Th2漂移[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者早期IFN-γ呈下降趨勢，而IL-4呈上升趨勢，這與Th1/Th2失調的變化趨勢一致。本研究中，IFN-γ/IL-4在膿毒癥患者中有下降趨勢，且第3天病死組患者IFN-γ/IL-4顯著低于存活組，但兩組患者第5天的IFN-γ/IL-4無顯著異，這可能是由于部分患者5 d內死亡，樣本量較少所致。此外，本研究進一步行生存分析發(fā)現(xiàn)，低IFN-γ/IL-4組存活率明顯低于高IFN-γ/IL-4組，說明IFN-γ/IL-4變化水平對評估預后存在一定價值。但由于本研究樣本量較小，且存在一定局限性，該結論能否普遍適用還需進一步行更大規(guī)模的研究驗證。

綜上所述，炎癥因子IFN-γ和IL-4參與膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展，檢測IFN-γ/IL-4水平的變化對評估預后有一定價值。但單一指標評估價值有限，未來可通過聯(lián)合多種炎癥因子，更及時、準確地評估患者病情，并采取精準治療，以期為膿毒癥治療提供新策略。