葉英惠 胡暉暉(通訊作者) 陳賽蓮 溫愛華

( 福建省福州市第四醫(yī)院 ， 福建 福州 350008 )

20世紀(jì)70年代，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式開始建立，相對于此前的生物醫(yī)學(xué)模式，這是一種全新的醫(yī)學(xué)模式，從生物、心理、社會全面綜合的水平上認(rèn)識人的健康和疾病。基于這種模式，護(hù)士在診療護(hù)理過程中，不僅要關(guān)心患者的軀體疾病狀況，還要關(guān)心患者家屬的社會屬性，更要關(guān)心其心理狀況。積極心理學(xué)作為一個研究領(lǐng)域形成的的標(biāo)志性事件是Seligman和Csikzentmihalyi于 2000年1月發(fā)表的論文《積極心理學(xué)導(dǎo)論》。積極心理學(xué)采用科學(xué)的原則和方法來研究幸福，倡導(dǎo)心理學(xué)的積極取向，以研究人類的積極心理品質(zhì)、關(guān)注人類的健康幸福與和諧發(fā)展[1]。Seligman通過研究“習(xí)得性無助”，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)了“習(xí)得性樂觀”，認(rèn)為樂觀是可以通過學(xué)習(xí)獲得的，學(xué)會維持樂觀的態(tài)度不僅有助于避免焦慮與抑郁，而且有助于提高健康水平[2]。近些年來，積極心理學(xué)得到較多應(yīng)用，在日常生活、疾病康復(fù)方面發(fā)揮正向促進(jìn)作用。福州市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者主要病種為腦梗死、后循環(huán)缺血、帕金森病、頸椎間盤突出、腰椎間盤突出等，是人群中的常見病、慢性病，對家庭和社會影響大。自2019年1月-2020年5月，將積極心理學(xué)應(yīng)用于住院患者護(hù)理工作中的研究，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料：神經(jīng)內(nèi)科住院患者共80例，其中男23例，女57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合各疾病相關(guān)診斷，年齡40-80歲，中學(xué)及以上文化程度，愿意參加本研究，能夠進(jìn)行日常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨精神障礙患者，存在心、肝、腎等器官功能衰竭者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組40例。對照組男12例，女28例，年齡40.0-79.5歲，平均(64.2±12.3)歲；觀察組男11例，女29例，年齡40.3-79.4歲，平均(64.4±12.1)歲，2組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者的疾病構(gòu)成為腦梗死、后循環(huán)缺血、帕金森病、癲癇、周圍神經(jīng)病、頸椎間盤突出、腰椎間盤突出，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組疾病構(gòu)成情況(n,%)

2 研究方法：觀察總時間為15天。對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，觀察組采用積極心理學(xué)干預(yù)。干預(yù)前后均行漢密頓焦慮量表(HAMA)評定，干預(yù)后加用整體幸福感評分量表(GWB)。(1)傳統(tǒng)護(hù)理：對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，即科室常規(guī)的健康教育。根據(jù)不同疾病進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、相關(guān)知識的宣教、心理指導(dǎo)、放松訓(xùn)練等。患者情緒低落時，給予個 體指導(dǎo)和情感支持，鼓勵患者多與病友及家屬溝通等。同時，常規(guī)給予患者飲食、用藥、休息運(yùn)動等方面的指導(dǎo)。(2)積極心理學(xué)干預(yù)：觀察組采用積極心理學(xué)干預(yù)，參照罕若林等的方法[3]，主要包括以下3個方面：建立良好護(hù)患關(guān)系。記錄幸福與愉快。凝聚積極力量。①建立良好護(hù)患關(guān)系：與患者多交流，在臨床工作中，加強(qiáng)與患者及家屬的接觸。準(zhǔn)確把握患者實(shí)際心理情況，細(xì)致了解患者的病情，與患者及家屬建立良好的溝通交流渠道，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系。正面主動肯定患者在交流中表現(xiàn)出來的積極情緒。在整個診療過程，要全面堅(jiān)持這一點(diǎn)。讓患者了解更多關(guān)于自己病情的診斷、治療方案以及預(yù)后。溝通良好，護(hù)患能實(shí)現(xiàn)心理相容，形成治愈疾病的共同認(rèn)知。護(hù)患之間的心理相容在疾病的診治中具有重要意義。溝通工作從入組即開展，一直到研究結(jié)束。每個患者每天單獨(dú)交流10分鐘，以利于充分全面掌握患者的精神心理狀況，讓患者更多感受到醫(yī)護(hù)人員積極診治的一面，并讓他們建立康復(fù)的信心。②記錄幸福與愉快：細(xì)化各種手段，幫助患者創(chuàng)造快樂，并留住美好記憶。引導(dǎo)其找出自己的優(yōu)點(diǎn)和長處，并盡可能創(chuàng)造條件，讓其展示和應(yīng)用自己的特長，如繪畫、唱歌、朗誦，修理小家電、制作模型，關(guān)愛寵物等，并且在事后記下當(dāng)時的狀況和內(nèi)心感受，回頭看時得以重復(fù)體會幸福感。鼓勵患者向病友或者親人朋友陪護(hù)描述自己感到快樂的事情，如配偶的陪伴、子女的探望，孫子的笑聲等，入睡前進(jìn)行總結(jié)，讓患者記錄每天的生活片段，可以是既往的美好回憶，也可以記下當(dāng)時的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，引導(dǎo)患者逐步篩選，保留高興、幸福、安慰的內(nèi)容，每天1次，每次15-30分鐘。通過積極心理學(xué)的方向性指引，保持患者良好的心態(tài)，提高患者的治療效果，減少焦慮，提高藥物治療的依從性，促進(jìn)疾病康復(fù)。③凝聚積極力量：充分利用患者住院期間，接觸病友較為穩(wěn)定，易產(chǎn)生同理心、共情心的條件，通過各種方法，有意識地培養(yǎng)帶頭人或者榜樣，由點(diǎn)到面實(shí)現(xiàn)效果的穩(wěn)定、鞏固與擴(kuò)大。把康復(fù)效果好，表現(xiàn)較為積極、具有一定影響、表達(dá)能力強(qiáng)的患者樹為典型，可以讓其作一定范圍的發(fā)言，展示寫得好的記錄，通過他的言行帶動一群患者，共同分享積極情緒?；顒?周1次，每次30分鐘。

3 觀察指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)15天后行漢密頓焦慮量表(HAMA)評定，HAMA共14個項(xiàng)目，采用0-4分的5級評分法，0分為無癥狀；1分為較輕；2分中等；3分為重；4分為極重?？偟梅衷礁?，表明焦慮越重。評判標(biāo)準(zhǔn)：總得分<7分，無焦慮；總得分≥7分，可能有焦慮；總得分≥14分，肯定有焦慮；總得分≥21分，明顯焦慮；總得分≥29分，嚴(yán)重焦慮。另外，評價患者的幸福感，選擇總體幸福感量表(GWB)，量表內(nèi)容包括：患者對生活的滿足與興趣、對自己身體情況的關(guān)心、精力、憂郁或愉快的情緒等，共18個條目，逐一評分匯總分析?？傮w幸福感量表通過評價被試者對幸福的陳述，來評價總體幸福感，得分越高，幸福感越高。研究表明，總體幸福感量表效能好，除了評定總體幸福感，還可通過將其內(nèi)容組成6個分量表，從而對幸福感的6個因子進(jìn)行評分。這6個因子是：對健康的擔(dān)心、精力、對生活的滿足和興趣、憂郁或愉快的心境、對情感和行為的控制以及松弛與緊張[4]。

5 結(jié)果

5.1 2組干預(yù)前后HAMA得分比較:見表2。

表2 2組漢密頓焦慮量表得分比較

5.2 2組干預(yù)后總體幸福感得分比較：見表3。

表3 總體幸福感量表得分比較

討 論

慢性病患者住院期間離開了熟悉的家庭環(huán)境，加上對于疾病的不確定性認(rèn)知，常有焦慮情緒存在。良好的綜合護(hù)理有助于患者疾病的康復(fù)。郭清麗等研究發(fā)現(xiàn)，對神經(jīng)內(nèi)科住院患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險分析及評估，同時采用相應(yīng)的干預(yù)管理，可以強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險意識，使其正確處理護(hù)理風(fēng)險隱患，提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者的滿意度及相關(guān)知識的掌握[5]。管秀梅等研究表明，患者及家屬保持良好的精神與心理狀態(tài)，積極應(yīng)對住院期間的特殊狀況，可提高患者的治療配合情緒，充分發(fā)揮其主觀能動性，有助于疾病的康復(fù)[6]。

我們的研究結(jié)果顯示，2組患者入院時HAMA得分均較高，顯示處于明顯焦慮狀態(tài)。住院患者存在對于病情及醫(yī)療費(fèi)用高、社會交往受影響的擔(dān)心。傳統(tǒng)的心理干預(yù)實(shí)踐及方法體系中，更多的是關(guān)注患者負(fù)性、消極的情緒，主要措施是減少損害，是“防御性”醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，具有一定效果，但對挖掘患者自身優(yōu)勢及內(nèi)部力量這些方面較少涉及，因此尚有潛力可發(fā)揮。研究表明，人格特質(zhì)對個體的社會適應(yīng)和身心健康具有重要意義，是解釋應(yīng)激身心反應(yīng)個體差異的重要基礎(chǔ)。呂薇等提出積極人格特質(zhì)概念，將積極人格特質(zhì)理解為更具適應(yīng)性和健康保護(hù)功能的人格特征，并將高外傾性、低神經(jīng)質(zhì)、高開放性、高盡責(zé)性、高宜人性界定為積極人格特質(zhì)。他們的研究結(jié)果顯示，積極人格特質(zhì)個體(高外傾性、低神經(jīng)質(zhì)、高開放性)，在社會應(yīng)激中具有靈活的生理變化模式和良好的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)力，這是應(yīng)激健康保護(hù)作用的重要內(nèi)部神經(jīng)生理機(jī)制[7]。積極心理學(xué)應(yīng)用于臨床護(hù)理，期望能在健康教育、就醫(yī)行為誘導(dǎo)、護(hù)患溝通等方面發(fā)揮效果，從而實(shí)現(xiàn)其對慢性疾病患者住院期間焦慮情緒起改善作用。研究表明，積極心理學(xué)以積極的價值觀來解讀人的心理，激發(fā)人類內(nèi)在的積極力量和優(yōu)秀品質(zhì)，促進(jìn)個體發(fā)展，激發(fā)每個人自身所固有的實(shí)際或潛在積極品質(zhì)和力量，使患者和家屬以積極的態(tài)度面對問題，讓他們積極、主動關(guān)心疾病康復(fù)，使患者在治療及護(hù)理過程中更多地參與活動，增強(qiáng)患者的積極情緒體驗(yàn)，能在患者的治療、康復(fù)及避免復(fù)發(fā)中發(fā)揮重要作用[8]。我們的研究中，2組患者經(jīng)過15天治療后，HAMA得分明顯降低，顯示2組患者的焦慮情緒均得以減輕，其中觀察組降低更為明顯，2組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明觀察組采用積極心理學(xué)干預(yù)具有較好的效果，與前面的研究與應(yīng)用基礎(chǔ)相符合。

陳瑨等對腦卒中偏癱患者人格特征及其積極心理干預(yù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：腦卒中偏癱患者中A型人格(性格特點(diǎn)為急躁、好強(qiáng)、沖動)和D型人格(性格特點(diǎn)為消極、孤僻、沉默)者均占有較高的比例，同時其樂觀和正性情緒水平較低；雖然腦卒中患者具有較高水平的焦慮、抑郁情緒，但負(fù)性情緒水平與正常對照無差異。腦卒中偏癱患者人格特征的積極改善，對其積極情緒和心身功能的康復(fù)具有重要意義。樂觀是影響積極心身功能的最重要因素。實(shí)施積極心理干預(yù)能夠改善腦卒中偏癱患者的人格特征，提高其積極情緒，促進(jìn)其心身功能的康復(fù)[9]。劉智慧等進(jìn)行首發(fā)缺血性腦卒中患者心理彈性及影響因素的縱向研究。他們認(rèn)為積極心理學(xué)打破“壓力環(huán)境一適應(yīng)不良”的單一模式，對患者正確面對疾病具有重要意義。心理彈性是首發(fā)缺血性腦卒中患者的重要積極心理學(xué)因素，對抑郁具有緩沖作用，并可通過直接、間接作用正向影響患者的生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員可通過積極心理干預(yù)提高患者的心理彈性水平，減少抑郁的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[10]。本研究所在單位的神經(jīng)內(nèi)科住院患者主要疾病為腦梗死、后循環(huán)缺血、帕金森病、頸椎間盤突出、腰椎間盤突出、周圍神經(jīng)病、癲癇等，這些人群中常見疾病，對于神志清楚，生活自理，智能正常的患者，其疾病康復(fù)和生活質(zhì)量受情緒及心理影響大。積極心理學(xué)干預(yù)主要是通過以下3個方面發(fā)揮減輕焦慮的作用。(1)增強(qiáng)患者的積極體驗(yàn)：對于患者及家屬來說，醫(yī)院是一個陌生和狹小的環(huán)境，加上對病情的擔(dān)憂，所顧慮的事情較多。護(hù)士與他們加強(qiáng)聯(lián)系與溝通，尤其是有意識地以積極的心態(tài)對他們進(jìn)行引導(dǎo)，更能激發(fā)他們內(nèi)心的舒適體驗(yàn)，喚發(fā)其面對疾病積極向上的動力。積極情緒是積極心理學(xué)研究的一個主要方面，它主張研究個體對待過去、現(xiàn)在和將來的積極體驗(yàn)。在對待過去方面，主要研究滿足、滿意等；在對待現(xiàn)在方面，主要研究幸福、快樂等；在對待將來方面，主要研究樂觀和希望等[11]。正是基于前人的結(jié)果，本研究通過強(qiáng)化接觸與交流，充分了解患者病情與心理狀況，在和諧護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，順暢地開展積極心理學(xué)各方面工作，并取得良好效果。積極心理護(hù)理是針對所有人的積極情緒和情感(包括患者家屬)，促進(jìn)家屬主動加入治療和護(hù)理的過程中來，互相支持和理解，奠定良好的護(hù)患關(guān)系[12]。(2)升華患者的積極境界：本研究中，每天讓患者記錄生活片段，留住幸福美好時刻，其核心意義是進(jìn)一步提升患者積極的境界，即從簡單的高興快樂，逐步轉(zhuǎn)換到內(nèi)心的一種特質(zhì)，成為更長久的動力，這就是積極人格特質(zhì)的形成，也是積極心理學(xué)得以建立的基礎(chǔ)。積極人格特質(zhì)主要是激發(fā)和強(qiáng)化個體的各種現(xiàn)實(shí)能力和潛在能力，當(dāng)激發(fā)和強(qiáng)化使某種現(xiàn)實(shí)能力或潛在能力變成一種習(xí)慣性的工作方式時，積極人格特質(zhì)也就形成了。積極人格特質(zhì)包括自我決定性、樂觀、成熟的防御機(jī)制和智慧等，其中引起關(guān)注較多的是自我決定論和樂觀。積極人格有助于個體采取更有效的應(yīng)對策略。積極心理學(xué)家認(rèn)為培養(yǎng)這些特質(zhì)的最佳方法之一就是增強(qiáng)個體的積極情緒體驗(yàn)，并使其穩(wěn)定和逐步加強(qiáng)[13-14]。(3)拓展患者的積極互動：本研究通過培養(yǎng)典型，以其帶動處于相似境遇的一群患者，如同旗艦領(lǐng)航艦隊(duì)，在互動共享的氛圍中，進(jìn)一步讓積極情緒滾雪球般得以放大，充分實(shí)現(xiàn)積極心理干預(yù)的目標(biāo)。不同文化傳統(tǒng)與生活習(xí)慣對生活滿意度判斷的感覺有很大差別，在共同目標(biāo)面前，人與人之間的互動共享可以從不同的維度正向激勵[15-16]。王傳鳳等研究愉悅因子輸入對急性腦梗死患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的干預(yù)效果。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用愉悅因子輸入療法，該療法分為2步: (1)愉悅因子收集，指派交流能力較強(qiáng)的護(hù)理人員與患者及患者家屬交談，收集患者人生經(jīng)歷中值得自豪愉快滿足的人物事件等；(2)干預(yù)治療，責(zé)任護(hù)士以愉悅因子為主題與患者交談，輸入愉悅因子，每天1次，每次30分鐘鐘以上，14天為1個療程。結(jié)果顯示，采用愉悅因子輸入干預(yù)的觀察組患者各項(xiàng)情緒得分顯著優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對照組患者，且經(jīng)愉悅因子輸入干預(yù)后觀察組患者總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會職能、情感職能、精神健康等方面得分均顯著優(yōu)于對照組，表明生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組[17]。幸福感、幸福觀與積極心理學(xué)具有普遍意義的相關(guān)。幸福感或生活滿意指數(shù)已經(jīng)成為全社會關(guān)注的大事，幸福感無疑與經(jīng)濟(jì)和生活條件及自然環(huán)境有關(guān)，但是，幸福感并不只是人們對客觀事件和刺激的被動感受，而是與人的幸福觀和情感調(diào)控有關(guān)。這些又會影響人們的決策和行為，這是積極心理學(xué)(positive psychology)關(guān)注的主要問題[18]。從疾病發(fā)生發(fā)展過程看，早期心理干預(yù)效果明顯，能較好地促進(jìn)疾病的康復(fù)，培育患者及家屬積極的心態(tài)猶為重要[19]。

本研究通過以上3個方面的觀察與分析探討，在前人的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步證實(shí)，在慢性神經(jīng)內(nèi)科疾病住院患者的護(hù)理中，運(yùn)用積極心理學(xué)干預(yù)，對患者的焦慮情緒具有良好的舒緩作用。積極心理學(xué)繼承了人文主義和科學(xué)主義心理學(xué)的合理內(nèi)核，修正和彌補(bǔ)了心理學(xué)的某些不足，它不同于以往的悲觀人性觀，轉(zhuǎn)向重視人性的積極方面。本研究項(xiàng)目因患者住院時間較短，僅觀察了15天，患者焦慮情緒未完全消除，在今后的醫(yī)療護(hù)理工作中，可進(jìn)行更深入和廣泛的應(yīng)用與研究。