周珍慧，花少棟，李秋平

自身炎性反應(yīng)性疾病是一組日益增多的疾病，由先天免疫系統(tǒng)的失調(diào)引起[1]，導致全身性炎性反應(yīng)發(fā)作。自1997年以來，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了30多個與自身炎性反應(yīng)性疾病相關(guān)的基因，影響了先天免疫系統(tǒng)的不同部分。家族性地中海熱(familial mediterranean fever，F(xiàn)MF)是常見的單基因自身炎性反應(yīng)性疾病[2]，與MEFV基因突變有關(guān)。MEFV基因編碼一種名為吡林的蛋白質(zhì)pyrin，可參與細胞凋亡和炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)的蛋白質(zhì)[3]，導致炎性反應(yīng)的產(chǎn)生，主要癥狀是周期性發(fā)熱，并伴有急性時相關(guān)反應(yīng)物的升高，部分可伴隨漿膜的急性炎性反應(yīng)發(fā)作。FMF發(fā)病存在一定的地域特點，我國FMF臨床較為少見。本文回顧性分析1例兒童家族性地中海熱的臨床資料及治療過程，旨在提高臨床兒科醫(yī)師對兒童FMF的診治水平。

1 病例報告

1.1 一般資料 患兒，男，8歲，主因“反復發(fā)熱6個月”于2020-10-03收入我院。病史：于6個月前開始無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，曾高熱1次，體溫39.2 ℃；多次持續(xù)發(fā)熱1～2 d，體溫達38.7 ℃，初期曾有流涕等表現(xiàn)，無明顯咳嗽，予口服布洛芬、物理降溫后體溫可恢復正常，間隔7～8 d再次出現(xiàn)發(fā)熱，高熱時偶有不劇烈頭痛、腹痛，可自行緩解，無胸痛，無胸悶，無關(guān)節(jié)疼痛，無乏力，無皮疹，無肢體麻木，無視物不清，無寒戰(zhàn)，無抽搐；入院前1個月曾有嘔吐、便稀，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院給予補液、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)；支原體抗體滴度檢驗值為1∶40～1∶80，后復查支原體抗體為陰性；監(jiān)測血象提示白細胞計數(shù)、CRP增高，近6個月間斷口服“頭孢克肟”“阿莫西林”等抗感染治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；當?shù)蒯t(yī)院行EBV、CMV、自身抗體譜、類風濕因子、補體、ASO、傷寒、副傷寒、變形菌、真菌G試驗、紅細胞沉降率、結(jié)核抗體等檢查結(jié)果均為正常；頭顱核磁、腹部超聲等未見明顯異常。入院查體：生長發(fā)育正常。神志清醒，查體合作。全身皮膚黏膜正常，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布均勻，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。頸部可觸及綠豆至黃豆大小淋巴結(jié)，無觸痛，表面皮膚無紅腫，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭部無畸形，眼瞼無浮腫、下垂及閉合不全，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹飽滿，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。四肢肌力未見異常。個人史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，體重3510 g。出生時一般情況穩(wěn)定，生長于原籍，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學性物質(zhì)、放射物、毒物接觸史，生長發(fā)育基本等同于同年齡同性別兒童。家族史：父母體健，家族中無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，否認糖尿病、血友病等遺傳病史。WBC：7.75～16.03×109/L，N：62.1%～79.9%，L：24.4%～33.2%，CRP：1.0～17.1 mg/L，血清淀粉樣蛋白A ：5.00～206.99 mg/L。

1.2 方法 分別抽取患兒及父母外周血2 ml， 置于乙二胺四乙酸抗凝管中混勻，送至北京邁基諾醫(yī)學檢驗所檢測，使用高通量測序技術(shù)進行免疫相關(guān)基因篩查。具體操作：使用基因組 DNA 提取試劑盒(邁基諾公司研發(fā))對樣本 DNA 進行核酸提取，使用 Nanodrop 2000 對 DNA 進行質(zhì)檢，選擇合格樣本，使用Covaris 打斷法(超聲波打斷儀Covris-S220)， 將樣品 DNA 打碎至 100～700 bp 范圍的片段，磷酸化并加 A 尾后，片段兩端分別連接接頭，經(jīng)過環(huán)化，制備成 DNA 文庫；使用NextSeq 500 高通量測序(Illumina公司)，高通量測序平臺得到的原始圖像數(shù)據(jù)經(jīng)過堿基識別分析轉(zhuǎn)化為原始測序序列，并以 Fastq文件格式儲存，對測序得到的原始數(shù)據(jù)進行質(zhì)控，得到高質(zhì)量的質(zhì)控后的序列；然后將質(zhì)控后的序列與人參考基因組序列進行比對分析，使用 Sentieon 軟件的 Haplotyper 工具對 SNP 和 InDel 進行變異檢測。

1.3 結(jié)果 基因檢測結(jié)果，患兒存在MEFV純合突變，患兒父母均存在雜合突變(圖1)。給予患兒口服秋水仙堿0.25 mg，2次/d，發(fā)熱情況明顯好轉(zhuǎn)，2～3個月發(fā)作1次，多以低熱為主，最高體溫38.3 ℃，未出現(xiàn)頭痛、腹痛等不適，不予特殊處理，體溫持續(xù)1～2 d均可自行恢復正常體溫。隨訪至今已有10個月，服藥期間未出現(xiàn)惡心、 嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，每2～3周定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能及腎功能、紅細胞沉降率均未見異常。服藥第6個月后未再出現(xiàn)發(fā)熱，體溫正常。

圖1 家族性地中海熱患兒及其父母MEFV 基因測序圖(紅箭頭標出的位置為突變位點)

2 討 論

自身炎性反應(yīng)性疾病是先天免疫系統(tǒng)失調(diào)而出現(xiàn)以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎等為突出表現(xiàn)的反復發(fā)作的臨床反應(yīng)，是一種針對自身組織器官的遺傳性炎性疾病[4]，通常情況下，均有很強的遺傳背景，存在單基因突變[5]。較常見的一類自身炎性反應(yīng)性疾病是FMF，主要影響起源于地中海盆地的民族，以急性發(fā)熱和漿膜炎性反應(yīng)為特征，未經(jīng)治療或治療不當?shù)幕颊哂械矸蹣幼冃缘娘L險，淀粉樣變性是患者死亡的重要原因[6]。

FMF是一種常染色體隱性遺傳病，1992年被首次確認MEFV為FMF的致病基因，MEFV基因位于16號染色體短臂上在炎性反應(yīng)中起調(diào)節(jié)作用，它與半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1和其他炎性反應(yīng)體成分相互作用，調(diào)節(jié)IL-1β的產(chǎn)生[7]。MEFV基因由10個外顯子組成。根據(jù)自身炎性反應(yīng)性疾病基因數(shù)據(jù)庫INFEVERS數(shù)據(jù)庫，已經(jīng)報道了310多個MEFV突變位點[8]，大多數(shù)突變發(fā)生在第10外顯子(如M680I、M694V、M694I和V726A)，此外，還發(fā)現(xiàn)了第2外顯子(E148Q)和其他外顯子的突變。然而并非所有診斷FMF的患者都可以檢測到MEFV基因突變， 閻詩等[9]提出，F(xiàn)MF是一種臨床診斷， 可以通過基因檢測來支持但不一定排除。有研究發(fā)現(xiàn)，中國兒童FMF患者最常見的變異是E148Q和L110P，與外顯子10突變的患者相比，E148Q純合子患者的病情顯得較輕，發(fā)病較晚，對秋水仙素的完全應(yīng)答率高[10]。筆者認為，本例患者在FMF非高發(fā)地區(qū)，臨床上無特異性的特征，故臨床診斷存在一定的難度，確診就需要完善基因檢測以輔助診斷，針對致病基因MEFV進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本病例c.442G>C(p.E148Q)變異，屬于5種最常見的變異之一。蛋白質(zhì)pyrin的研究揭示了其在細胞防御感染、炎性反應(yīng)和凋亡的過程中的分子機制[11]，此外可作為炎性反應(yīng)體復合物的結(jié)構(gòu)部分，參與caspase-1的激活和IL-1的釋放。MEFV基因突變導致蛋白質(zhì)pyrin數(shù)量減少或功能改變，致使NALP3-炎性反應(yīng)復合體過度活化，對外界信號發(fā)生過度或錯誤反應(yīng)，產(chǎn)生炎性反應(yīng)[12]。

發(fā)熱是FMF最重要的癥狀，體溫多在38 ℃以上，發(fā)熱通常會自發(fā)出現(xiàn)，迅速上升進入平臺期，然后迅速下降，此過程一般持續(xù)1～3 d；在高熱時常伴有乏力、肌肉關(guān)節(jié)痛、頭痛、腰背痛等非特異性癥狀。本病例的臨床表現(xiàn)與上述相符合。FMF在臨床癥狀的出現(xiàn)頻率和病程上均有個體和種族差異。淀粉樣變性是FMF的嚴重并發(fā)癥[13]，首先影響腎臟，并可能導致終末期腎病，亦可累及胃腸道、肝臟、腎上腺、肺、脾和心臟等處。目前，成人最常用的診斷標準為 Tel Hashomer標準，主要根據(jù)家族史、典型的發(fā)作特點、對秋水仙堿的反應(yīng)，滿足以下2項主要標準或者1項主要標準加2項次要標準即可診斷，主要標準包括反復發(fā)熱伴漿膜炎、繼發(fā)性淀粉樣變和秋水仙堿治療有效；次要標準為單純反復發(fā)熱、丹毒樣紅斑FMF的家族史，但該標準在兒童患者中的特異性不高，有外國學者總結(jié)了一套新的兒童使用標準[14]，指出兒童FMF最常見的臨床癥狀，分別為發(fā)熱、腹痛、胸痛、關(guān)節(jié)炎、FMF的家族史，該診斷標準中的5項臨床癥狀，滿足以上5項中的2項時即可診斷，該診斷標準對兒童FMF診斷的敏感度為86.5%，特異度為93.6%。

治療FMF患者的目標是[15]：(1)急性發(fā)作的治療；(2)預(yù)防發(fā)作；(3)抑制發(fā)作間期的亞臨床炎性反應(yīng)；防止淀粉樣變的發(fā)展和阻止淀粉樣變病例的進展；(4)治療伴隨FMF的其他臨床表現(xiàn)。秋水仙堿是一種脂溶性生物堿，能與β-微管蛋白結(jié)合，阻礙其極化，從而抑制中性粒細胞趨化，減少黏附分子的表達[16]；然而，少數(shù)FMF患者對秋水仙堿治療無效或耐受，這些患者可考慮使用抗白細胞介素-1藥物[8]。秋水仙堿在治療家族性地中海熱的有效性已經(jīng)既往研究中得到肯定，通過控制FMF的炎性反應(yīng)，預(yù)防慢性炎性反應(yīng)繼發(fā)的急性發(fā)作和并發(fā)癥。根據(jù)歐洲風濕病防治聯(lián)合會, 建議兒童初始劑量為5歲以下<0.5 mg/d；5～10歲0.5～1.0 mg/d；>10歲兒童和成人1.0～1.5 mg/d。亦有學者認為，對FMF患兒，秋水仙堿治療劑量應(yīng)根據(jù)患兒年齡、體重或體表面積選擇，本例患兒口服秋水仙堿0.25 mg，2次/d，發(fā)熱情況明顯好轉(zhuǎn)，提示兒童需要更高劑量的秋水仙堿控制炎性反應(yīng)。

FMF臨床表現(xiàn)無明顯特異性， 最突出的表現(xiàn)是周期性發(fā)熱，此外它還可能與其他周期性發(fā)熱綜合征相混淆。當患者的臨床體征與其他疾病無法進行明確鑒別時，應(yīng)完善基因檢測以協(xié)助診療。一旦確診FMF，需制定個性化的治療方案，秋水仙堿是治療FMF的主要藥物，但是秋水仙堿常見有不良胃腸道反應(yīng)及肝腎功能損傷等，臨床治療時注意評估該藥物的不良反應(yīng)。盡管我國不是FMF的好發(fā)國家，但是最近幾年我國已經(jīng)有FMF病例陸續(xù)被報道，所以當患者出現(xiàn)周期性發(fā)熱，經(jīng)常規(guī)治療效果欠佳，反復發(fā)熱且伴非特異性炎性指標升高者，需警惕FMF的發(fā)生。